X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Suprakondiler Humerus Ekstansiyon Tipindeki Kırık Olgularında Tedavi Etkileri

Çocuk humerus distal kısmı elastiki ve dirsek kapsülü ve kolleteral bağları gergin olduğundan epifizer plağın proksimalinde, suprakondiler kırıkları çocuklarda çok görülür.

Çocuk dirsek bölgesi kırıklarının yarıdan fazlası suprakondiler kırıktır.Bizim 1959-1986 arasında izlediğimiz 549 dirsek kırığında 327 si suprakondiler ve bunlardan 313 ü (% 57) si ekstansiyon tipi suprakondiler kırıktır

Bu oran diğer serilerde şöyledir: Polatkan % 46.6 Henrikson % 53, Blount-Smith % 60, Boyd-Altenberg % 65.4. Bu kırıklardan bir kısmında başlangıçta ezilme, burkulma tanısı konulduğu için bize ancak komplikasyonları ile baş vurur.

Bu bölge kırıkları daha çok dirsek ekstansiyonda iken abduksiyondaki el üzerine düşerken ve adduksiyon zorlaması ile olur. Fleksiyon zorlaması ile olan kırık daha azdır.

Bizim 313 algudan 285 i (% 91) ekstansiyon tipindedir (Tablo-2). Bu oran Türkiye deki inceleme fırsatı bulduğumuz yayınlarda şöyledir: O. Eroğlu % 95, Göksan % 98, Çeliker % 92, Aykurt % 88, Polatkan % 87. Yurt dışa yayınla:rda ise: Speed % 60, Wilson % 75, Eliason % 84, Connolly ve Tachdjian % 95, Wilkins % 97,7, Blount ve Schultz %99. Bizim olgulardan 11 i (% 3.5) açık kırıktır

Bu oran O. Eroğlu'nun serisinde %11.2, Wilkins'in literatürde 31 yayından topladığı 2520 olguda % 3 tür.

Ençok 1-8 yaş arasında görülen (Tablo 4) bu oran bizde % 50, O. Eroğlu'da % 46 ve Aykurt'ta % 34 dür. Bizim olgulardan % 69 u kız çocuğudur (Tablo - 5). Kızlarda görülme oram Aykurt'ta % 75, O. Eroğlu'nda % 78.1 Wilkins'te % 63.6 dır. Çok görülen ekstansiyon tipindeki suprakondiler kırıkları Felsenreich üçe ayırmıştar (Tablo - 6).

1. Grup: Açılanma yok veya azdır, kırık ayrılmamıştır.

2. Grup: Açılanma vardır fakat fragmanlar birbirinden ayrılmamıştır.

3. Grup: Kayma vardır ve uçlar birbirinden ayrılmıştır.

Ekstansiyon tipinde distal fragman triseps etkisiyle arkaya ve yukarı çekilir Proksimal fragman ön yüzünden periost sıyrılır ve proksimal fragman biseps etkisiyle öne ve aşağıya çekilir böylece brakial arter ve sinirler de zedelenebilir. Bizim 313 olguda 5 (% 1,6) radial sinir, 3 (% 1.6) median sinir ve 2 (% 0.6) ulnar sinir lezyonu gelişmiştir, toplam % 3.1 dir. (Tablo-7). Sinir komplikasyon oranı diğer yayınlarda şöyledir: Rang % 10, Boyd % 4, Serrill ve Wilkins % 7, Hordeger % 5-8 ve Polatkan % 1.3. Çocuk düşerken el supinasyonda ise distal fragman mediale, supinasyonda ise laterale kayar.

Fleksiyon tipindeki kırıkta proksimal fragman arkaya, distal fragman öne ve yukarıya kayar. Nörovasküler komplikasyonlar çok az görülür.

Belirti olarak özellikle ekstansiyon tipinde (Tablo-8) dirsekte süratli şişme, genişleme, hareketlerin ağrılı ve sınırlı olması, krepitasyon, kolda kısalma görülebilir. Dirsek çıkığından ayırt edilmelidir. Sinir ve damar kontrolü yapılır. Ön-arka, yandan ve gerekirse oblik dirsek grafileri her iki dirsek için yapılmalıdır (Tablo-9). Gerektiğinde oblik grafi yapılır. Ekstansiyon tipindeki kırıklarda tedavi seçenekleri beş grupta özetlenebilir (Tablo-10).

1 - Hiçbir şey yapmadan tespit,2 - Manipulasyonla redüksiyondan sonra tespit,3 - Traksiyonla redüksiyon,4 - Kapalı redüksiyon ve perkutan olarak K-teli ile tespit,5 - Cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyon.Bunlar hakkında kısa bilgi verelim.

1 - Hiçbir şey yapmadan tespit:

Birinci gruptaki ayrılmamış ve açılanma yapmamış kırıklarda dirsek 70 derece (o yöntemine göre 110°) fleksiyona getirilerek koltuk altından-MP eklemlere kadar oluklu alçıya alıyoruz, alçı humerus kondil ve epikondillerine iyice oturtulur. Bu açıyı 90° yapanlarda vardır. Dirsekte şişme devam edebileceği için bunlarda asla dairevi alçı yapılmaz.

Hasta ilk günü sik aralarla nabız ve sinir yönünden, 3 ve 7. günler radyografilerle kayma yönünden kontrol edilir. 3 hafta sonra dairevi alçıya alınabilir. Tüm tespit süresi 5-6 haftadır.

Suprakondiler kırıkların Depalma üçte birinin, O. Eroğlu dörtte birinin bu grupta olduğunu belirtmişlerdir.

Bizim 313 olgudan 66 sı (% 21) bu gruptadır ve yukarıdaki yöntemi uyguladık. Hareket ve egzersize 5-6 hafta sonra başlattık. Bu grupta 66 olgudan 60 ında (% 91) sonuç başarılı olarak değerlendirildi.Dirsekte 25 dereceden fazla hareket sınırlılığı olmaması, hareketin ağrısız olması, 20 dereceden fazla varus ve valgus deformitesi ve diğer nörovasküler deformitelerin olmaması başarılı sonuç olarak değerlendirilmiştir.

2 - Manipulasyonla redüksiyondan sonra tespit :

2. ve 3. grup kırıklarında vakit geçirmeden manipulasyon denenir. Böylece fragman uçlarının veya artan şişliğin norovasküler baskı yapması önlenir.

Biz ilkin 1968 de Hareket Sistemi Travmatolojisi kitabımızda yayınladığımız manipulasyon yöntemini 25 seneyi aşkın süredir kullanıyoruz. (Şekil-). Yardımcılardan biri humerus yukarısından, diğeri hastanın eli veya bileğini kavrayarak, tutarak karşı yönlerde çekerek traksiyon yapılırken iki baş parmağımızla dirsek arkasında yukarı kayan distal fragman ucunu aşağıya itmeğe ve iki elin dörder parmağı ile önde distale kayan proksimal fragmanı yukarı doğru çekmeye çalışılarak redüksiyon sağlıyoruz. Yanlara kayma varsa buda elimizle iterek düzeltilir. Sonraki tespit t içimi ve süresi 1. yöntemdeki gibidir. O. Eroğlu 390 olgudan % 49 unda manipulasyon yapmıştır. Biz 313 olgumuzun 110 unda (% 35) manipulasyonla redüksiyon yaptık, 59 unda % 81 sonuç başarılı olarak değerlendirilmiştir.

3 - Traksiyonla Redüksiyon re Tespit :

Dirsekte şişliğin fazla olduğu, geç getirilen ve manipulasyonun başarısız, olduğu olgularda uygulanır.Bunlarda flasterle indirekt olarak veya olekranondan epifizer plağa dokunmadan geçirilen Kirschner teli ile veya ulna proksimaline yerleştirilen kortikal vidadan direkt traksiyonla redüksiyon denenir. Kol yana önkol yukarıya (magunson), dirsek 135 derece fleksiyondayken kol yere doğru, önkol yan yukarıya (Dunlop), veya dirsek 90° fleksiyonda iken humerus tavana doğru (karyolada) çekilir ve önkol gövdeye paralel olarak askıya alınır (over-head pozisyonu).

Biz daha çok Magnuson ve Dunlop yöntemi ile ve Kirschner teli ile iskelet traksiyonu uyguluyoruz. Ödem ve tahriş olan dirsekte cilt traksiyonunu sakıncalı buluyoruz. 5-10 günlük traksiyondan sonra redüksiyon sağlanırsa ya traksiyon ağırlığını azaltarak traksiyona devam ediyoruz veya kolu 70° fleksiyonda oluklu alçıya alıyoruz. Traksiyondan sonra sinir komplikasyonları (Foster % 20) ve varus deformitesi (Foster % 20 Rush % 25, Prietto % 33) görülür. Foster'in traksiyonla tedavi ettiği 70 olgusunda % 26 sinir komplikasyonu, % 20 deformite gelişmiş, % 20 sinde yeniden manipulasyon ve % 10 unda cerrahi redüksiyon gerekmiştir, Aykurt 49 olguda iskelet traksiyonu ile % 76, Rush 75 iyi sonuç almıştır. O. Eroğlu'nun 39 olgusunda (olguların % 10) traksiyon uygulanmış fakat buna ait sonuç değerlendirilmiştir.

Biz 313 olgudan 63 ünde (% 20) traksiyon tedavisi uyguladık. Ortalama traksiyon süresi 9.1 gün ve 63 olgudan 42 sinde (% 66) sonuç yeterli bulunmuştur.

Başarı oranının pek yüksek olmayışı ve komplikasyonları nedeni ile biz son 6-7. senedir daha az traksiyon uygular hale geldik.

4 - Kapalı Redüksiyon ve Perkutan Olarak Kirschner Teli ile tespit :

Manipulasyon veya traksiyonla redüksiyon sağlandıktan sonra epikondiler bölgelerden humerus eksenine 40° açı yapacak biçimde ve 10° arkaya açılanarak geçirilen Kirschner teli ile tespit edilir ve dirsek 90 fleksiyonda iken kol alçıya alınır. Uçları cilt dışında bırakılan teller 3 hafta sonra çıkarılır ve kol dairevi alçıya alınır.

Fowler bu yöntemi uyguladığı 110 olguda başarı oranını % 80 olarak bildirmiştir. İrvine 28 olguda başarı oranını yüksek bulmuştur. Biz 313 suprakondiler kırıktan 27 sinde (% 9) ilkin kapalı yöntemle redükte ettikten sonra Kirschner teli ile tespit yaptık ve 18 olguda (% 79) sonuç başarılıdır.

5 - Cerrahi Redüksiyon ve Kirschner teli ile tespit :

Kapalı yöntemle redüksiyon veya traksiyonun başarısız olduğu durumlarda, nörovasküler bozukluk olanlar da ve aşırı hematom bulunanlarda cerrahi redüksiyon yapılır. Lateral, medial veya posterior kesiyle girilerek cerrahi redüksiyon yapılır. Biz genelde lateral kesiyi tercih ediyoruz. Redüksiyondan sonra dış epikondilden ve gerekirse iç epikondil yukarısından uzunlama eksene 40° açıyla geçirilip proksimal fragmanda karşı kortekse geçecek şekilde çapraz olarak yerleştirilir. K-tellerinin ucu dışarıda bırakılır. Dirsek fleksiyonda iken oluklu alçıya alınır.

Hart 138 olgusundan 15 inde (% 11) cerrahi tedavi gerektiÄŸini bildirmiÅŸtir.

O. Eroğlu 390 olgudan 25 inde (% 6) cerrahi redüksiyon yapıldığını bunlardan % 72 sinde sonucun iyi ve orta olduğunu, % 28 inde kötü olduğunu bildirmiştir.Biz 313 olgudan 47 sinde (% 15) cerrahi redüksiyon ve Kirschner teli ile tespit yaptık, sonuçta % 81 i başarılı olarak değerlendirilmiştir.Çok değişik yöntemleri uygulayanların arasında başarı oranlarının farklı olması yanında aynı yöntemi uygulayanlar arasında bile çok değişik oranlar belirtilmiştir. Bunda uygulanan yöntem ve seçilen olgularla değerlendirme kriterleri arasındaki farklar da etkilemektedir. Bizim 313 olgudan değişik tedavi yöntemleri ile alınan başarı oranları şöyledir. (Tablo-16) Olduğu gibi tespit edilen 66 olguda % 91, Manipulasyonla redükte edilen 110 olguda % 81, iskelet traksiyonule tedavi edilen 63 olguda % 66, perkutan Kirschner teliyle tespit edilen 27 olguda % 79, cerrahi redüksiyon ve Kirschner teli ile tespit edilen 47 olguda % 81 dir. Bizim en çok uyguladığımız tedavi yöntemi (% 35) manipulasyonla redüksiyon, en yüksek başarı oranı ise sırası ile olduğu gibi tespit edilen (% 91), manipulasyon ve cerrahi tedavi uygulananlar % 81 dir.

Fleksiyon Tipi Kırık :

17 fleksiyon tipi kırıktan 7 sinde kayma olmadığı veya çok az olduğu için yalnız alçı tespiti, 3 ünde manipulasyon, 2 sinde kapalı redüksiyon ve perkutan Kirschner teli ile tespit, 2 cerrahi redüksiyen ve Kirschner teli ile tespiti yapılmıştır. Komplikasyonlar (Tablo-17) Suprakondiler humerus kırıklarının erken ve geç komplikasyonları çok önemlidir. Wilkins incelediği literatürde 4520 suprakondiler humerus kırığından sonra % 0.5 oranında Volkmann kontraktürü görüldüğünü bildirmiştir. Biz 313 olgudan 10 (% 2,5) Volkmann kontraktürü gördük. Bunlardan 7 si kırıkçı ve sınıkçı tarafından sarıldıktan sonra bize gelen olgulardı. Kapsül kontraktürü hareketleri sınırlar. Bazen iyileşen fragman ve egzersizlerin geç başlatılması da dirsekte hareket sınırlılığına neden olur, Fleksiyon ve ekstansiyonda normal dirseğe göre 15 dereceden fazla kısıtlama olanların oranı % 2 dir ve çoğunluğu geç getirilen olgulardır. En önemli geç komplikasyonlardan biri kırıkta kötü kaynama sonucu gelişen valgus ve varus deformitesidir. Normalde ortalama 5-6 derece olan taşıma açısı (yana açılanma) nın artması hareket, duruş ve gelişme bozuklukları ile ulnar sinir gerilmelerine neden olur. Bizim izlediğimiz olgularda 6 dereceyi geçen yana açılanma deformite oranı % 15 tir. Sinir komplikasyonu literatürde % 1.3 - % 10 arasında gösterilmiştir bizim seride ise 5 radial, 3 median ve 1 ulnar sinir olmak üzere toplam % 3.1 dir.

Görülüyor ki, çocuklarda çok görülen humerus suprakondiler kırıklarının komplikasyonları ve başarı oranları da yüksek olduğundan erken ve uygun redüksiyon, erken ve zorlayıcı olmayan egzersizlerle uygun tedavi edilirse sonuçlar daha başarılı ve yüz güldürücüdür.