X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Çocukların Distal Humerus Kondiler Bölge Kırıklarında Cerrahi Tedavi Sonuçları

SSK. Tepecik Hastanesi Pediatrik Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde 1983-1986 yılları arasında, cerrahi tedavi gören 53 deplase disrol çağrısına gelip klinik ve radyolojik incelemeleri yapılabilen 33 vaka değerlendirmeye alındı.

26 erkek, 7 kız çocuğundaki yaş ortalaması 7.8 dir. Kırıktan sonraki en kısa izleme süresi 6 ay, en uzun 44 ay olmak üzere ortalama 26.7 aydır. 25 vaka dış kondil, 7 vaka da medial epkiondil ve bir vaka da medial kondil kırığıdır. Laterel kondiler bölge kırıklarından sonra Baumann açısı, medial kondiler bölge kırıklarından sonra da Taşıma açıları ölçülerek radyolojik değerlendirmeler yapılmıştır.

Lateral kondiler bölge kırık sonuçları medialde görülenlerden daha iyidir. Yaralanmayı iyi tanıyıp erken devrede yapılarak anatomik redüksiyon sonraki komplikasyonları büyük ölçüde önler. 3 haftadan daha eski vakalarda luksasyon ve aşırı deplasmanlar dışında bir girişim yapmayıp sonuçtaki deformiteleri osteotomiler ile düzeltmek en uygun yoldur.

GÄ°RÄ°Åž :

Çocukların humerus distal kondiler bölge kırıkları, dirsek bölgesi kırıklarının ortalama % 25 ini teşkil eder. Bunun da % 15 i lateral kondil kırıkları olup, medial kondil ve lateral epikondil kırıkları ender olarak görülür. Kondiler bölge kırıkları genellikle Salter-Harris 4. tip fizeal yaralanmaları ya da diğer bir deyimle intraartiküler transepi fizeal kırıklardır.

Bu kırıkların tanınmasa kondillerin henüz ossifiye olmadığı küçük çocuklarda güçlük gösterir. (Özellikle bütün distal humeral fizisin kırıkları ile kondiler bölge kırıklarının birbirinden ayırt edilmesi güçtür. Ayırt edilebilmesi güç olan ikinci bir yaralanma da distal humerus epifizinin kırıklı ayrılmasıdır. Bu durumda sıklıkla lateral kondil kırığı ya da dirsek çıkığı tanısı konabilir. Radyolojik tanıda kapitulum humori ve radius başının ilişkileri önem kazanmaktadır. Kapitulum humeri kemikleşme merkezi 2 yaşında, radius başınınki ise 6 yaşında ortaya çıkar. Troklea epifizi de 10 yaşında belirginleşir. Lateral kondil kırıklarındaki deplasman ön-arka grafilerde belirlenemezse tam lateral grafilerinde postero-lateral yer değiştirmeleri de dikkat edilmesi gereken diğer bir özelliktir (9,10,13).

Genellikle fragmanın 2 mm.den fazla deplase olduğu vakalarda cerrahi tedavi önerilmektedir (11, 15). Anatomik repozisyonun sağlanması ve internal tespitin 2 düz Kirschner teli ile yapılmasının tercihi konusunda fikir birliği vardır (3,5,6,11,14). Daha çok üzerinde durulan geç avasküler nekroz, ulnar sinir paralizisi gibi önemli komplikasyonların nasıl önlenebileceği konusudur. Bu çalışmanın amacı kendi vakalarımızın bu özellikler temelinde dökümünü yapıp literatür verileri ile karşılaştırmaktır.

MATERYEL VE METOD :

1983-1986 yılları arasında cerrahi tedavi uygulanan, yaşları en küçük 2, en büyük 13, yaş ortalaması 7.8 olan 33 hasta incelenmiştir. Bunlar on kısa 6 en uzun 44 ay olmak üzere ortalama 26.7 ay izlenmiştir. 25 lateral kondil, 7 medial epikondil, 1 medial kondil kırığı mevcut olup lateral epikondil kırığına rastlanmamıştır.

Kontrollerde her vakanın A-P ve Lateral grafileri çekilmiş ve dirsek hareket genişlikleri kaydedilmiştir. Bu grafiler üzerinde lateral bölge kırıkları için Baumann açısı, medial bölge kırıkları için de Taşıma açısı ölçüler ek değerlendirme yapılmıştır. Ancak bur ada grafi çekilirken tüpün sefalik ya da caudal eğimlerine göre Baumann açısında değişme olabileceğinden bir hata sınırım kabul etmemiz gerekecektir.

BULGULAR :

Tek olan medial kondil kırığı 2 yaşında olup dirseğin mediale luksasyonu ile birliktedir. Kırıktan 3 gün sonra ameliyat edilen hastaya 1 Kirschner teli ile tespit yapılmıştır. 1 yıl sonraki kontrolünde 17°lik cubitus varus deformitesinin geliştiği görülmüştür. 7 medial epikondil kırığının ikisi dirsek çıkığı ile birliktedir. Bunlardan birine 2 gün sonra, kırıkçı müdahalesi gören diğerine de 15 ay sonra açık redüksiyon uygulanmıştır. Her ikisinde de epikondil kaynamakla birlikte 20-30° kadar fleksiyon ve ekstensiyon kısıtlanmaları kalmıştır. Diğer epikondil kırıklarından biri 35° lik cubitus valgus ile kaynamış, bu grupta taşıma açısı ortalaması 19.2° olarak bulunmuştur.

25 lateral bölge kırığının hepsi de kondiler kırıklardır. En küçük 2, en büyük 12 olmak üzere yaş ortalaması 6.9 dur. İkisi dışında hepsi sol dirsektedir. 18 Salter-Harris 4. tip (Milch tip 1) ve 7 tane de Salter-Harris 2. tip (Milch 2) kırığı mevcuttur. Baumann açısı ilk grup vakalarda ortalama 14.4° bulundu. -10° lik bir malunion ortalamaya alınmadı. İkinci grup vakalarda da 15° lik bir ortalama bulundu. Burada da 2° lik bir malunion ortalama dışı bırakıldı. Ancak ortalamaya alınmayan her iki tip kırıkta. da dirsekte tam hareket genişliği varıdı.

Medial kondiler bölge yaralanmalarından sonra 1 cubitus varus ve 1 cubitus valgus deformitesi gelişmiştir. Buna karşılık lateral kondiler bölge kırıklarında angüler deformite gelişen vaka yoktur. Sadece 5 hasta da lateral kondilde hipertrofi ve klinik olarrak da belirginleşme görülmüştür. Serimizde ulnar sinir lezyonuna rastlanmamıştır.

Erken cerrahi tedavi uygulanan vakalarda hiçbir komplikasyon gelişmezken 3. günden sonra girişim yapılanların bazılarında minimal hareket kısıtlanması, bazılarında da da kondilin belirginleşmesi görülmüştür. 4. haftadan sonra cerrahi uygulanan 2 hastamız da evvelce kırıkçı müdahalesi görmüştü. Bunlardan lateral kondilin çok deplase olduğu hastada, kondil kaynadı, ancak 6. ayın sonundaki kontrolünde önceden mevcut elan fibröz ankilozu devam ediyordu. Diğerinde deplase medial epikondil vida ile fikse edilmişti ve 3 yıl sonraki kontrolünde epikondilin kaynadığı dirsekte 15° ekstensiyon kısıtlanması kaldığı görüldü.

Serimizdeki bir vakada lateral humeral kondil kırığı sonucu prematür füzyon saptandı. 3.4 yıl sonra kontrolü yapılan bu vakada tam hareket genişliği mevcut olup klinik olarak hiçbir şikayeti yoktu.

TARTIÅžMA :

Distal humerus kondiler bölge kırıkları, suprakondiler ve bütün distal fizisi içeren transkondiler kırıklarla birlikte bu bölgenin başlıca yaralanma tiplerindendir. Literatürde ayrı ayrı bulunmakla beraber biz lateral ve medial kondiler bölgeleri içeren kırıkları aynı araştırma serisi içinde değerlendirdik.

Dirsek bölgesi kırıklarında % 3 ten daha az yer tutan medial kondil kırığına bir vakada rastladık (3, 5, l0). Medialdeki ossifikasyon merkezinin görüldüğü 7 yaşından önce bu kırığı tanımak çok zordur (3,10.11). Medial epikondilin avulsuyonu olarak değerlendirilebilir. Bu kırık 2 mekanizma ile oluşabilir; fleksiyondaki dirsek üzerine düşmede posteriordan olekranonun itmesi ya da hiperekstensiyondaki bir dirsek üzerine düşmede valgusa zorlayan kuvvetin etkisi ile flesksor kas orijininden bir avulsuyon kırığı (2,5,11,13) olur. Çok dikkatli disseksiyon ve anatomik redüksiyon gerektiren bu kırık tipinde trohlear bölgeyi rahatça görebilmek için posterior ekspojür tavsiye edilmektedir. (10,11,13). Fragmandaki rotasyonu önlemek için çift Kirschner teli tespiti yararlıdır.

Chacha bu karığın mutad yaşını 8-12 olarak verir (1). Fowles de kendi serisinde 18. ve 60. günlerde cerrahi girişim yapılan vaka sonuçlarının iyi olmadığını ve repozisyonda fleksor orijinden yapılan serbestleştirmenin kondilin beslenmesini bozarak aseptik nekroz ve nonuniona yol açtığını belirtmektedir (3). Bizim serimizdeki vaka ise 2 yaşında olup, kırıktan 3 gün sonra ameliyat edilmiş ve bir yıl sonraki kontrolünde muhtemelen anatomik redüksiyonun yeterli olmaması nedeni ile cubitus varus deformitesi gelişmiştir.

Lateral kondil kırıkları da ekstensiyondaki dirsek üzerine düşme sonucu varusa zorlayıcı kuvvetin etkisi ile ekstensor orijinli kasların meydana getirdiği bir avulsuyon kırığıdır (4, 6, 7, 11). Esas olarak Salter-Harris 4. tip kırığı olmakla birlikte trohleaya doğru uzanan 2. tip kırık şeklinde de olabilir (Resim - 1). İlk şekilde dirsek stabilitesi korunurken, ikincisinde kırık trohlea apeksine uzandığından dirsekte anstabilite meydana gelir (6,10,11).

Evvelce değinildiği gibi bu kırıklarda asıl zorluk kondilin ossifiye olmadığı küçük çocuklarda bütün distal fizisin kırığı veya dirsek çıkığından lateral kondil kırığını ayırt edebilmektir. Bu durumda artrografi yardımcı alabilir (2, 6, 8, 9, 11, 14). Biz vakalarımızda artrografi yapamadık, daha çok diğer yazarların da yaptığı gibi dikkatli bir ekspojurla kırığın tipini saptamaya çalıştık. Radyografilerde de distal humerus epifizinin kırıklı-ayrılması ya da dirsek luksasyonundan kondil kırığını ayırt etmek güç olabilir. Normalde radyus ekseninden çizilen longitudinal çizgi kapitellum kemikleşme merkezinden geçer. Luksasyonda bu durumun olmayışı eklemin kesintiye uğradığının bir işaretidir

Lateral kondil kırıklarında A-P radyografilerde görülemeyen deplasmanlar lateral grafilerde fragmanın posterolateral yer değiştirmesi ile tanınır. Bu durumda 2 mm.den fazla fiksastyon önerilmektedir

(10,11,14). Klasik Kocher insizyonu ile girip, kapitulumradius başı ilişkisini ortaya koyacak bir ekspojur gereklidir. Fizisi kateden paralel veya çapraz 2 Kirschner teli tespitte yeterli olmaktadır. Ek olarak 4-6 haftalık alçı tespiti yapılmaktadır.

Lateral kondil kırıklarının değerlendirilmesinde Baumann açısını esas aldık (4,11,15). Kontrol sonuçlarımız ortalama kabul edilen 15° ye çok yakındır. Evvelce belirttiğimiz gibi röntgen tüpünün açı değişimi ile bu açıda farklılıklar olabilmektedir (11). Geç vakalarda özellikle lateral kondilin posterior bölgesinden gelen kanlanmayı bozacak aşırı disseksiyondan kaçınmalı ve ileride oluşacak deformitenin osteotomi ile düzeltilmesine çalışılmalıdır (4,10,11,12,13,14).

Referanslar

1. Chacha, P. B.: Fracture of the medial condyle of the humerıxs with rotational displacement. Report of two cases. The Journal of Bone Joint Surg., 52-A: 1453-1458, Oct. 1970.

2. Fahey, J. and O'Brien, E.: Fracture-Seperation of the medial condyle in a child confused with fracture of the medial epicondyle. J. Bone Joint Surg. 53-A: 1102-1105, 1972.

3. Fowles, J. V. and Kassab, M.: Displaced fractures of the medial humeral condyle in children. J. Bone Joint Surg. 62-A: 1159-1163, Oct. 1980.

4. Fiynn, J. C., Richards, J. F. Jr and Saltzman, R. T.: Prevention and treatment of nonunion of slightly displaced fracturss of the lateral humeral condyle in children. J, Bone Joint Surg. 57-A: 1087-1092, 1975.

5. Ghawabi, M. H.: Fracture of the medial condyle cf the humerus. J. Bone Joint Surg. 57-A: 677-680, July 1975.

6. Hardacre, J. A. et al.: Fractures of the lateral condyle of the hume:rus in children. J. Bone Joint Surg. 53-A: 1083-1095, 1971.

7. Jakop, R., Fowles, J. V., Fang, M. and Kassab, M.: Observations concerning fractures of the lateral humeral condyle in children. J. Bone Joint Surg. 57-B: 430-436, Nov. 1975.

8. Kapilap. S. S. and Reckling F. W.: Fracture seperation of the lower humeral epiphysis with mediai displacement. J. Bone Joint Surg. 53-A: 1105-1108, Sep. 1971.

9. Mizuno, K, et al.: Fracture-seperatton of the distal humeral epiphysis in young children. J. Bone Joint Surg. 61-A: 570-573, Jun 1979.

10. Ogden, J. A.: Skeletal injury in the child. (Humerus): 256-277. Lea and Febiger Comp. Philadelphia, 1982.

11. Rockwood, A. C and Kreen, D. P.: Fractures (in children) Vol - 3:363-501, J. B. Lippincott Comp. Philadelphia, Newyork, Dondon, 1984.

12. Smith, F. M.: An 84 year follow-up on a patient with unuited fracture of the late: al condyle of the humerus. J. Bone Joint Surg. 55-A: 378, 1973.

13. Tachdjian, M. O.: Pediatric Orthopedics, Vol-2: 1594-1604 W. B. Saunders Comp. 1972.

14. Wadsworth, T, G.: Injuries of the capitular (lateral humeral condylar) epiphysis. Clin, Orthop. 85: 127-142, 1972.

15. Worlock, P.: Supracondylar frautızres of the humerus: assessment of cubitus varus by the Baumann arıgle. J. Bone Joiint Surg. 68-B: 758-760, Nov., 1986.