X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Olekranon Kırıklarında Cerrahi Tedavi Sonuçları

Çocuklara göre erişkinlerde daha fazla görülen olekranon kırıklarında genellikle cerrahi tedavi uygulanmaktadır 3,4,8,9. Hatta açık kırıklarda internal tespit çok sık yapılmamasına karşın açık olekranon kırıklarında tıpkı patella kırıklarında olduğu gibi internal tespit endikasyonu vardır (3), Dirseğin ekstansör mekanizmasının buraya yapışması nedeniyle kırık sonrası ayrışma sık görülmekte, konservatif tedavi uygulandığında nonunion ve eklem sertliği oluşabilmektedir. Bundan dolayı kırığın tipine uygun ve kısa sürede harekete izin verebilecek cerrahi tedavi şeklini seçmek gerekmektedir (4,6,9). Bu çalışmada olkranon kırığı nedeni ile değişik cerrahi yöntemlerle tedavi edilen erişkin yaştaki olgularımız çeşitli yönleri ile incelenmiş ve sonuçları sunulmuştur.

GEREÇ ve YÖNTEM:

Nisan 1978 - Eylül 1986 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında cerrahi yöntemle tedavi edilen olekranon kırıklı 35 erişkin olgu çeşitli yönleri ile incelendi. 6 (% 17.1) sı kadın, 9 (% 22.9) u erkek olan olgularımızın olay anında en genci 15, en yaşlısı 66 yaşında olup yaş ortalaması 31.4 idi. Olgularımızın 20 (% 57.2) si 15-30, 15 (% 42.8) i 31-70 yaş grubunda yer alıyordu. Olekranon kırığı 14 (% 40) olguda sağ dirsekte, 21 (% 60) olguda sol dirsekte yer alıyordu. Kırık, 11 (% 31.4) olguda açık, 24 (% 68.6) olguda kapalı kırık şeklinde idi.

Olekranon kırıklarının sınıflandırmasında Colton (1) sınıflandırması kullanıldı. Tablo 1 ' de görüldüğü gibi 3 (% 8.6) olguda kopma kırığı, 20 (% 57.1) olguda oblik-transvers kırık, 7 (% 20) olguda parçalı kırık, 5 (% 14.3) olguda ise kırıklı çıkık vardı. Bu çıkıklardan 2 si anteriore, 2 si postero-laterale, bir laterale çıkık şeklinde idi.

Olgularımızda açık kırıklara acilen, kapalı kırıklarda ise uygun olan en kısa sürede cerrahi tedavi yapıldı. Aksiller blok anestezisi veya genel anestezi altında kola turnike uygulanarak dirsek posterior girişi ile kırığa ulaşıldı. Kopma kırıklarında eksizyon yapılıp triceps tendonu ulna proksimaline dikildi. Diğer olgularımızda ise çeşitli yöntemlerle internal tespit uygulandı. Ameliyat sonunda tüm olgulara eksternal tespit yapıldı. İnternal tespiti rijit olanlar ve eksizyon yapılanlarda 3 hafta, internal tespiti rijit olmadığı düşünülen olgularda ise 4-6 hafta kadar eksternal tespite devam edildi. Daha sonra dış tespite son verilip dirsek hareketlerine başlandı. Operasyon sonrası 1,5,3,6 ve 12. aylarda, daha sonra 1 yıl aralarla kontrole gelmeleri öğütlenen olguların kontrollerinde dirsek grafileri çekildi. Dirsek hareket açıları sağlam dirsekler ile kıyaslanarak değerlendirildi.

BULGULAR :

Etyolojik etken olgularımızın 17 (% 42.8) sinde düşme, 15 (% 42.8) inde trafik kazası, 3 (% 8.6) ünde dövülme idi. Olguların 15 (% 42.8) inde sadece dirsek patolojisi, kalan 20 (% 57,2) olguda ise dirsek patolojisi yanında ilave yaralanmalar vardır. İlave yaralanması olan olguların 12 (% 34.3) sinde olay aynı ekstremiteyi ilgilendiriyordu. Tablo II de görüldüğü gibi 5 olguda humerusu ilgilendiren kırık, 1 olguda ulna kırığı,1 olguda radius başı kırığı, 1 olguda ulnar sinir felci, 1olguda konjenital radius çıkığı vardır.

Tablo III de olgularımıza uygulanan cerrahi tedavi yöntemi görülmektedir. 1 (% 2.8) olguda katgütle bağlama, 3 (% 8.6) olguda eksizyon, 4 (% 11.4) olguda olekranon vidası ile intramedullar tespit, 2 (% 5.7) olguda 2 vida ile bikortikal tespit, 10 (% 28.6) olguda telle 8 figur yaparak tespit, 15 olguda ise intramedüller 2 kirşner konup telle 8 figur yaparak (Weber-Vasey tekniği) tespit yapıldı.

En az 3 ay, en fazla 4 yıl, ortalama 12 ay izlenen 22 olgunun değerlendirmesi yapıldı.Değerlendirmesi yapılan 22 olgunun hepsinin kırıkları kaynamıştı. 8 (% 36.4) olgunun dirsek hareketleri tamdı. 14 (% 63.6) olguda ise dirseklerinde 18.9° ortalama ekstansiyon kaybı, 13.2° ortalama fleksiyon kaybı saptandı. 22 olguya göre ekstansiyon kaybı ortalaması 12°, fleksiyon kaybı ortalaması 8.4° idi.Değerlendirdiğimiz. 22 olgunun l0 (% 45.4) unda olekranon kırığı açıktı. Açık kırıklarda ekstansiyon kaybı ortalaması 16°, fleksiyon kaybı ortlaması 17.5°i kapalı 12 (% 54.5) kırıkta ekstansiyon kaybı ortalaması 8.7°, fleksiyon kaybı ortalaması 0.8° idi. Ortalamalar arası farkın Khi kare önem testi yapıldığında x: 0.5 yanılma payına göre fark önemli idi.

2 olgunun 7 (% 31.8) sinde aynı eksremite de ilave patoloji vardı. Bu olgulardaki ekstansiyon kaybı ertelemesi 22.1°, fleksiyon kaybı ortalaması 9 3° idi. İlave patolojisi olmaya 15 (% 68.2) olguda ise ekstansiyon kaybı ortalaması 7.3, fleksiyon kaybı ortalaması 8° idi. Ortalamalar arası farkın Khi kare önem testi yapıldığında x: 0.5 yanılma payına göre fark önemli idi.

TARTIÅžMA :

Olekranon kırığı daha çok erişkinlerde görülmektedir. Dirsek fleksiyonda iken açık el ezerine düşme sırasında triceps kasının ani kasılması olekranon kırığına, neden olmaktadır. Bundan başka trafik kazaları ve direkt travmalar sonucunda olekranon kırıkları görülmektedir 3, 4, 9. Gartsman ve arkadaşları 6 nın 100 olguluk serilerinde yaş ortalaması 57 olup etyolojlk nedenin olguların % 86.9 unda düşme olduğu bildirilmiştir. Rettig ve arkadaşları 8 nın 44 olguluk seriler inde yaş ortalaması 35.8 olarak bildirilip, etyolojik etkenlerin olguların % 42.3 ünde düşme, % 38.5 inde trafik kazası %17.3 ünde dövülme olduğu belirtilmiştir. Domaniç ve arkadaşları 2 nın 20 olguluk serilerinde ise yaş ortalaması 35.2 olup etyolojik eksenlerin olguların % 50 sinde düşme, % 50 sinde trafik kazası olduğu bildirilmiştir. Bizim 35 olguluk serimizde yaş ortalaması 31.4 idi. Etyolojik etkenler ise olgularımızda % 48.8 inde düşme, % 42;8 inde trafik kazası, % 8.6 sında ise dövülme idi. Genelde diğerleri ile de pek belirgin olmamakla beraber bulgularımız Rettig ve arkadaşları 8 nın bulguları, daha yakındı.

Özellikle trafik kazası. sonucu olan yaralanmalarda olekranon kırığı yanında aynı ekstremitede başka yaralanmalar görülebilmektedir. Rettig ve arkadaşları 44 olguluk serilerinde aynı ekstremitede ilave yaralanma vardı. Bu ilave yaralanmanın büyük çoğunluğunu 7 (% 58.3) olguda çeşitli seviyelerde humerus kırığı oluşturuyordu.

Olekranon kırığında triceps tendonun çekme etkisinden dolayı ayrışma fazla görülmekte ve tedavisinde cerrahi yöntemin uygulanması konusunda pek görüş ayrılığı bulunmamaktadır 1, 3, 4, 8, 9. Fakat cerrahi tedavide bir çok yöntemler kullanılmaktadır. Başlıca cerrahi yöntemleri katgüt, fasia veya tel sütürle tespit çeşitli araçlarla yapılan intramedullar tespit, bikortikal vida tespiti, özel plak ve vida ile tespit, intramedullar parelel kirşnerler ve telle serkilajla (Weber-Vasey tekniği) tespit ve proksimal parçanın eksizyonu oluşturmaktadır 3, 4, 9.

Katgüt veya fasia ile tespit pek kullanılmamaktadır 4,9.Telle 8 figür yapılara tespit olekronon kırıklarında sık uygulanan bir tekniktir. Yalnız kırık dirseğin erken hareketine izin verecek şekilde stabilizasyon sağlamadığı belirtilmektedir.Özellikle oblik kırıklarda bikortikal vida ile internal tespitin daha iyi sonuçlar verdiği belirtilmektedir.

Plak-vidalarla internal tespit sık kullanılan bir teknik değildir 1,9. İntramedullar tespitlerden ise olekranon vidaları veya, spongioz vidaların daha kullanışlı olduğu, fakat bunların da yeterli stabilizasyon sağlamadığı bildirilmektedir. 5. 9.

Redüksiyon yapılıp olekranondan ülna medullasına giden paralel 2 kirşner yerleştirilip telle, 8 figür yaparak serkilaj uygulandığında (Weber-Vasey tekniği) kompresyonlu internal tespit sağlanabilmektedir 4, 9. Fyfe-Mossab (5) ın olekranon internal tespit yöntemleri üzerinde yaptıkları deneysel çalışmada en rijit tespitin Weber-Vasey tekniği ile sağlandığı belirtilmektedir.

Parçalı kırıklarda, yaşlılarda ve kaynamamış kırıklarda proksimal parçanın eksizyonu uygulanabilecek yöntemlerden biridir. Bu yöntem instabiliteye yol açmadığı gibi erken hareket verilmesine do olanak sağlamaktadır 4, 6, 7, 9.

Bizim olgularımızda cerrahi yöntem olarak daha çok telle serkilaj ve Weber-Vasey tekniği olmak üzere eksizyon, olekranon vidası ile tespit, bikortikal çift vida da tespit yöntemleri uygulandı. Kontrollere gelen 22 olgunun hepsinde kaynama vardı. Sayılarımız az, uygulanan tekniğin çok olması nedeni ile hangi tekniğin daha iyi olduğu konusunda bir değerlendirme yapılamadı. Fakat özellikle transversi kırıklarda Weber-Vasey tekniğinin rijit tespit sağlayarak daha erken harekete izin vermesi bakımından tercih edilebileceği kanısındayız.

Olekranon kırıkları tedavisi sonucu en sak rastlanan komplikasyon eklem hareketlerindeki kısıtlanmadır. Rettig ve arkadaşları 8 mn 44 olguluk serisinde ortalama ekstansiyon kaybı olarak bildirilmiştir. Bizim değerlendirdiğimiz 2 olguda ortalama ekstansiyon kaybı 12° idi. Aynı tarafta patolojisi olanlarda olmayanlara göre, açık kırıklarda kapalı kırıklara göre daha fazla kısıtlanma gelişmişti. Bu fark istatistiki olarak önemliydi. Ek patolojisi olanlarda olgunun diğer patolojilerin etkisi ile dirseğini yeterli çalıştıramaması, açık kırıklarda ise açık kırık yapan travmanın eklemde daha fazla harabiyet yapması nedenleri ile hareket kısıtlanmasının artığı kanısındayız.

Çalışmamızın sonunda, olekramon kırıklarının daha çok, erişkinlerde görülüp düşme sonucu oluştuğu ayrışmış kırıklarda kırık tipine uygun erken hareket vermeyi sağlayan cerrahi tedavi yönteminin seçilmesi gerektiği, aynı tarafta ilave patolojisi olanlar ve açılı kırıklarda eklem kısıtlanmasının fazla geliştiği sonucuna varıldı.

Referanslar

1. Colton CL.: Fractures of olecranon in adults: Classification and management. Injtıry 5: 121-129. 1973.

2. Domaniç Ü, ve arkadaşları: Olekranon kırıklarının cerrahi tedavisi. WII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı Emel Mat. Ankara 1983 s: 139-143.

3. Ege R.: Hareket Sistemi Travmatolojisi. 3. Baskı Yargıçoğlu Matb. Ankara 1978 s: 107-109, 366-389.

4. Eppright RH., Wilkins KE.: Fractures and Dislocations of the Elbow. In Fractures. Ed by Rockwood CA, Green DP Vol 1 Lippincott Co Philadelphia 1975 pp 535-544.

5. Eyfe IS, Mossad MM. Methods of fixation of olecranon factures. An experimental mechanical study. J. Bone Joint Surg. 67-B: 367 - 372 May 1985.

6. Gartsman GM., Sculco TP, Otis JC.: Operative treatment of olecranon fractures. J. Bone Joint Surg 68-A: 71.8-21 June 1981.

7. McKeever FM, Buck RM: Fractures of olecranon proceas of the ulna. JAMA 135: 1-5 1947.

8. Rettig AC, Waugh TB:, Evanski PM: Fraeture of olecranon: A problem of olecranon : A problem of managenemd. J. Trauma 19 : 23-28 1979.

9. Sisk TD: Fractures. In Campbell's Operative Orthopeadics, ed by Edmonson AS, Crenshaw AH, 6 the ed vol 1. Mosby Co St Dois 1980 pp 684-688.