X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

PANEL 1: ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ°DE KOMPRESYON

<< | Ýçindekiler | >>

Vertebra ve Pelvis Kırıklarında Kompresyon

1977 yılında Soreff (8) sekiz yıldan fazla takip ettiği 147 toroko lomber kompresyon tipi kırığı olan hastaların konservatif tedavi sonuçlarını bildirmiştir, Bu hastalarda komplikasyon olarak kompresyonun artması % 40, disk kollapsı % 23, skolyoz, % 23, spondilozis % 46 bildirilmiştir, Dorr ve arkadaşları da fleksiyon rotasyon injürilerinin hepsinin konservatif metotlarla tatminkar olarak tedavi edilmediğini bildirmişlerdir (2). Bu tip kırıklarda konservatif tedavinin sonuçlan önceleri düşünüldüğü kadar başarılı değildir.

Cerrahi tedavinin bazı avatajları vardır. Kırığın veya çıkığın redüksiyonu daha düzgün olur, aynı zamanda bel kemiğine normal kifoz ve lordozu kazandırabilir, yan ve ön arka istikametteki kaymalar düzeltilebilir. Redüksiyondan sonra kanal içindeki fragmanlarda sıklıla normal pozisyonlarına geri dönerler, gerektiğinde postero-lateral veya arterior girişimle çıkarılabilirler. Cerrahi tedavi ile belkemiğinin anatomisinin restorasyonu, nörolojik yapıların de kompresyonunun sağlanması yanında hastaların mobilizasyonu için yeterli stabilizasyon elde edilerek, hastanın erken mobilizasyonu sağlanır.

Son 15 yılda İnstabilite terimi tedavinin yönlendirilmesinde anahtar kelime olarak kullanılmıştır, çünkü birçok vakada internal stabilizasyona ihtiyaç gösteren durumlarla bu terim eş anlamlıdır.

Toroko Lomber kırıkların sınıflandırılmasında üç kolonlu sistemden bahsetmiştir. Son biyomekanik çalışmalar (4,5) posterior ligamentöz kompleksin tanı rüptürünün tek başına instabilite yaratmağa yetmediğini göstermiştir Fleksiyonda instabilite olabilmesi için posterior ligament rüptürüne ilaveten posterior longitüdunal ligament ve posterior anulus fibrozusunda yırtılması gerekmektedir. Dislokasyon için ise diskin tam yırtılması, anterior longitudunal ligamentin vertebra korpusundan ayrılması veya kopması gereklidir.

Bu sebeple posterior longitüdünal ligamert, posterior anulus fibrosus ve vertebra cisminin posterior kısmının üçüncü bir kolon olarak kabul edilmesi gerekiyor.

Posterior kolon Holdsvvorth'un (3) tarif ettiği gibidir. Supraspinöz ligament. interspinöz ligament, kapsül, ligamentim flavum ve posterior arkus tarafından oluşturulur.

Spinal kırıklar :1 - Kompresyon kırıkları,2 - Burst (patlama) kırıkları,3 - Emniyet kemeri kırığı,4 - Kırıklı çıkılar olarak 4 bölümde incelenecektir.

1 - Kompresyon kırıkları:

Antarior kolonun kompresyonu ile meydana gelir. Orta kolon sağlamdır, menteşe gibi hareket eder. Kompresyon yapan kuvvet daha şiddetli ise anterior kamalaşmaya ilaveten posterior kolonda da kısmi hasar görülür. Orta kolon sağlam olduğundan kırık sublükse olmaz, nöral oluşumlar baskıya uğramaz.

Lateral filmde, vertebra cismin posterior kısmının yüksekliği normaldir (orta kolon sağlamdır). Sublüksasyon yoktur. İnterspinöz mesafe o bölgedeki angulasyonla orantılı olarak artmıştır. C. A. T. de vertebra cisminin posteriorunda kırık görülmez

2 - Burst (patlama) kırıkları:

Aksiyel yük altında anterior ve posterior ve posterior kolonların kırılmasıdır. Yan filimde, vertebra cisminin posterior duvarında kırık ve yükseklik kaybı ile birlikte kemik parçasının kanala doğru girmiş olduğu görülür, ön-arka filimde interpediküler mesafede artma ile birlikte laminada vertikal kırıklar görülür. C. A. T de vertebral halkada hem anterior hem de posteriorda kırık vardır. Şekil 1

Kırık tipleri:

A - Her iki end-plate kırığı; aksiyel yük altında olur.

B - Superior endplate kırığı, aksiyel ve fleksiyon yükü altında olur

C - İnferior plata kırığı çok nadirdir. Aksiyel yükleme fleksiyon mekanizmasıyla olur.

D - Burs ± rotasyon, bu kırık yanlışlıkla kırıklı çıkık olarak değerlendilirilebilir. Halbuki interpediküler mesafede artma, vertebra cisminde parçalanma lamimda. vertikal kırıklar, kanal içinde kemik retropulsiyonu ve posterior cisim yüksekliğinde azalma gibi buzst kırığına has bütün özellikleri taşır.

B - Burst lateral fleksiyon.

3 - Emniyet kemeri kırığı:

Bu injjüride posterior ve orta kolonda harabiyet vardır. Anterior kolonun ön kısmı kompresyon dolayısıyla kırılabilirse de menteşe rolünü kaybetmez, Bu tip injüri fleksiyonda tutunabildir. Yan filimde transver prosses ve pediküllerde horizontal ayrılma görülür. İnter spinöz ve disk aralığında artma vardır. Lezyon tek veya iki seviyeli olabilir. Tek seviyeli lezyonlar ya kemikten veya ligamentten başlayarak ilerleyen Chance kırığı tipindedir.

4 - Kırıklı çıkıklar:

Bu gurupta hasar her üç kolonda da görüldüğünden en unstable olanıdır. Ön-arka ve yan filmlerde sublüksasyon veya dislokasyon görülür. Ligament hasarı ile birlikte vertebra cisminde de kırık vardır.

Kırık tipleri:

A - Fleksiyon rotasyon - İnterspinöz mesafede artma, posterior kolonun rotasyonal hasarını gösteren proc artikülaris superiorda tek taraflı deplase kırık vardır. C.A.T. de kanal içine girmiş kemik, vertebra cisminde ise burs tipi kırık vardır.B - Shear (Makaslama) - Ekstansiyon tipi kırık olduğundan anterior longitüdünal ligament kopar, ve aynı kuvvetin tesiri ile önden arkaya bütün ligamentlerde kopma görülür.C - Fleksiyon distraksiyon, emniyet kemeri kırığına benzer. Posterior ve orta kolanda hasar vardır ilave olarak anterior anulus fibrozusta yırtılma ve anterior longitüdünal lifamentte sulükasasyon nedineyle ayrılma görülür.

Ä°NSTABÄ°LLÄ°TE:

Whitesides'in işaret ettiği gibi stabil bel kemiği progressif deformite veya nörolojik hasar göstermeden strese tahammül edebilir. Onstable bel kemiği ise stres karşısında deformitede ve nörolojik hasarda artma gösterir (9). İnstabiliteyi üç bölümde inceleyebiliriz.

1 - Mekanik instabilite olup kronit kifoz riski taşır. Posterior kolonun hasarıyla birlikte olan ileri derecede kompresyon kırıkları ve bazı emniyet kemeri injürileri bu guruba girer.

2 - Nörolojik instabilite: Stabil Burst kırığı bu sınıfa girer, erken post travmatik devrede kırılmış vertebranın vertikal kollapsı ile daha fazla kemik parçası kanal içine girebilir, kırığın iyileşmesinden sonra ise post-travmatik spinal stenoz riski vardır. Her iki durumda nörolojik komplikasyonlara sebep olur.

3 - Bu grupta instabilite hem nörolojik hem de mekaniktir, Unstable burst kırıkları, kırıklık çıkıklar bu grubu oluşturur. Belkemiği kırıklarında kompresyonun yeri:

Kullanılacak internal fiksasyon sisteminin siçimi injürinin tipine göre yapılmalıdır. İmplasıtın görevi, injüriye uğramış oluşumların önceden naklettikleri yükü kendi üzerine almasıdır Eğer injjüri fleksiyon distraksiyon tipinde ise, hasar genellikle posterior ligamentöz komplekstedir. Bu sebeple posteriorcompresyon tipi instrumantasyon kullanmak yeterlidir.Orta kolonun sağlam olduğu vertebra cisminin % 50 fazla çökme gösterdiği durumlarda mekanik instabiliteyi önlemek için posterier kompresyon kullanılır,Orta kolonun sağlam olduğu, vertebra cisminin ön kısmında çökme ile birlikte porterior ligament kompleksinin hasara uğradığı durumlarda da kompresyon uygulanabilir.

PELVÄ°S KIRIKLARI:

Pennal ve arkadaşları (6) pelvis kırıklarını 2 gurupta toplamışlardır.

1 - Anteroposterior kompresyon2 - Lateral kompresyon3 - Vertikal makaslama

1. - Anteropostsrior kompresyonda her iki hemipelvis yanlara açılır, simfisiz pubis ayrılır. Sakroilyak eklemlerin ventral ligamentöz gurubunda gerilme ve kopma görülür. İlumun posteriorunda veya sakrumda kırık meydana gelebilir Vakaların çoğunda sakroilyak eklemlerin posterior ligament kompleksleri sağlamdır. Böyle bir injüriyi stabilize etmek için halkanın açılmış olan anterior kısmına kompresyon yapabilecek bir eksternal fiksasyon uygulamak yeterli olur.

2 - Lateral kompresyonda a) Aynı tarafta anterior ve posterior lezyonlar b) Ters taraflarda anterior ve posterior lezyonlar c) Simfisiz pubiste ve sakroilyak eklem hasarı d) Karışık injüriler görülür.

Bu grupta ya sakroilyak eklemlerin posterior ligamentleri kopmuştur veya sakroilyak eklem yakınındaki kemikte kırık vardır. Aynı zamanda halkanın anteriorunda da kırık veya ligament kopması vardır. Bu tip injürilerde Slatis (7) tarafından öne sürülen eksternal fiksatör kullanılabilir. Bu cihazla sakroilyak eklemlere de kompresyon uygulamak mümkündür.

3 - Vertikal makaslama injürilerde ön ve arka sakroilyak ligament kompleksi yırtılma olacağından hemi pelvis frontal planda kayma gösterir, Bu tip injürilerde anteriordan uygulanacak eksternal fiksasyon cihazları posterior açık redüksiyon ve internal fiksasyonla kombine edilmelidirler.

Referanslar

Denis, F.: Spınal instability as defined by thi three-column spine in acute spinal trauma, Cmlin Orthop. 189 : 65, 1984

Door.L. D., Harvey J.p., and Nickel V. L.: Clinical revew of the early stabilty of spine injuries, Spine 7: 545, 1982.

3. Holdswcsrth, F.: Reviev artfcle: Fractures, dislocations asıd fracture-dislocations of the spine. J. Bone. joint Surg. 52A 1534, 1970

4. Nagel, D. A., KOOKLE, T. A., Piziali, R. L., and perkash, 1.: Stability of the upper lumbar spine follovving pogressive disruptions and the application of the individual internal and external fixation devices. J. Bone Joint Surg. 63A(1): 62, 1981.

5. Panjabi, M. M.; Hausfeld, J. N., and white, A. A.: A biomechanical study of the ligamentous stability of the thoracic spine in man. Acta Orthop. Scand. 52: 315, 1981,

6. Bennal G. F., Tile, M,, Waddedl, J,. p., and Garside, H.: pelvic dutuptions. Assesment and classification; Clin. Orthop. 151: 12, 1980.

7. Slatis, pi, and Karaaharju, E.: External fixation of the pelvic girdle with a trapezoid compression frame, ınjury 7: 53, 1975.

8, Soreff, J.: Assesment of ths late results of traumatic compression fractures of the thorocolumbar vertebral bodies. Stockholm, Karolinska Hospital, 1977, pp. 1-88.

9, Whitesides, T. E.: Traumatic kyphosis of the thoracolumbar spine. Clin. Orthop, 128: 78, 1977