PANEL 2: PES EKİNO VARUS'UN KONSERVATİF TEDAVİSİ

PES EKİNO VARUS'UN KONSERVATİF TEDAVİSİ

Dr. Ertan MERGEN
Ank. Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi

Konjenital ayak deformiteleri içinde önemli bir yeri olan pes ekuino vars'un konservatif tedaviside o derece önemli ve dikkat isteyen bir konudur.

Tedaviye başlamadan önce ortopedist çocuğun ailesine deformitenin natürü, tedavinin şekli ve süresi hakkında aydınlatıcı bilgiler vermelidir. Tedaviye rağmen zamanla deformitenin nüks edebileceği bu yüzden uzun seneler kontrol altında tutulması gereği vurgulanmalıdır. Ayrıca en iyi şekilde tedavi edilmesine karşılık hafif ve orta derecedeki olgular hariç ayağın belki de tam olarak düzelmeyeceği, bacakta atrofi kalabileceği aileye uygun bir dille anlatılmalıdır. Fakat bunlara rağmen çocuğun hiç bir zaman sakat olmayıp normal olarak hayatının sürdürebileceği, normal olarak yürüyebileceği söylenmelidir.

P. E. V. un tedavisindeki amaçlar şunlardır :

1. Disloke veya sublukse talokalkaneaonaviküler eklemin konsentrik redüksiyonunu elde etmek.2. Redüksiyonun devamlılığını sağlamak,3. Ayak bileği ve tarsal eklemleri normal duruma getirmek.4, Evertör-invertör ve Dorsifleksör-plantar fleksörler arasındaki kas balansını sağlamak.5. Normal fonksiyonda, ağırlık taşıyabilen bir ayak elde etmek.

Tedaviye mümkün olduğu kadar erken başlamak gereklidir. Çünkü bu erken devrede bebeğin ligamentöz dokuları anneden geçen seks hormonlarının etkisi ile son derece gevşektir. Günlük tekrarlanan manipülasyonlarla kontrakte yumuşak dokular daha kolay gerdirilebilir. Kapalı redüksiyon bu devrede başarılı olur.

MANTPÜLASYONLAR:

Amaç kontrakte yumuşak dokuların gerilerek uzatılmasıdır. Önemli kural daima nazik olmaktır. Çünkü bu c:evrede ligament ve kapsül gibi yumuşak dokular SERT fizis ve eklem kıkırdağı gibi sert dokular ise YUMUŞAKTIR Bu yüzden iatrojenik olarak kolaylıkla zedelenebilirler.

Triceps Surea, Post. Kapsül, ayak bileği Ligamentleri ve Subtalar Eklemin Gerilerek Uzatılması : Baş ve işaret parmakları ile kalkaneus aşağı doğru çekilirken diğer el ile kalkaneokuboid bölgeden ayak dorsifleksiyona zorlanır. Ayak gergin durumda iken 10 saniye kadar tutulup gevşetilir. Her seansta 20-30 kere tekrarlanır.

M. Tib. Post. ve Tibionaviküler Lig. Gerilerek Uzatılması: Kalkaneus bin elin baş ve işaret parmakların ile tutulup distale doğru çekilirken diğer el ile naviküler ve ayağın orta bölümü distale doğru çekilerek abduksiyona zorlanır.

Palantar Kalkanenaviküler (Sprinğ) Liğ ve Plantar yumuşak Dokuların uzatılması :

Yüz yılı aşkın bir süre önce HUGH OWENS THOMAS P, E. V, un korreksiyonunu engelleyici rol oynayan plantar yumuşak dokuların önemini vurgulamıştır. Gerdirme tekniği basittir. Bir el ile topuk yukarı doğru itilirken diğer el ile ayağın orta kısmı dorsifleksiyona zorlanır.

Manipülasyonlarda deformitenin bütün komponentleri aynı anda düzeltilmelidir. (Tachdjian ve Turco).

Turco'ya göre manipülasyonlarla en zor düzelen komponent topuğun ekuino varusudur. Çünkü küçük ve inverte topuğu manipule etmek ve navuküler üzerine bası uygulamak son derece güçtür.

BANDAJLAMA :

Sir Robert JONES'un 1900 de tarif ettiği biçirnde uygulanmaktadır. Bandajlama atrofiyi önleyen, peroneal ve ayak bileği dorsifleksörlerinin fonksiyonlarını teşvik eden dinamik ve nonrijit bir atel olarak kabul edilebilir. Alt ekstremitenin gerekli temizliği yapıldıktan sonra 3-5 cm. eninde yumuşak bir bant ayak çevresine sarılır, Ancak bu tam sinküler olmayıp ayağın dorsumunda iki ucu arasında 1 cm. kadar aralık kalmalıdır. Diğer bant ise diz 90° fleksiyonda iken bacağın lateralinden dizin üzerine ve oradan da medlale doğru yerleştirilip malleollerin 2 em. üzerine gelecek şekilde bacağa yapıştırılır. Sonra ayak düzeltilmiş pozisyona getirilerek flesterlerle sirküler olara.k. sarılır. Sarma dıştan içe doğru olmalıdır. Böylece ayak eversiyon ve dorsifksiyona getirilmiş olur. Çocuk fleksiyondaki dizini ekstensiyona getirmeye zorladıkça dinamik düzeltici kuvvetler ayağa intikal edecektir,

Kolay uygulanabilmesi ve sık değiştirilebilmesi gibi avantajları olmasına rağmen pek sık kullanılan bir yöntem değildir.

TALOKALKANEONAVİKÜLER EKLEMİN REDÜKSİYONU

P.E.V, un düzeltilmesinde klasik bilgiler bilindiği gibi sıra ile önce adduksiyon, sonra topuğunvarusu ve en son olarakta ayak bileğinin ekuinusunun düzeltilmesi şeklinde idi. Ancak gerek Tachdjian ve gerekse Turco bu görüşe karşı çıkmaktadır. Tachdjiana göre addüksiyon ve topuğun varusu düzelinceye kadar ayak bileğini ekuinusta bırakmak; ayak bileği ve subtalar eklemin posferior kapsül ve ligamentlerinde kontraktüre yol açar ve triceps sureadaki gerginliği daha, riıjit hal alır. Bu rijidite Rocker-bottom patogenezinde önemli bir faktördür. Bu bakımdan yumuşak doku kontraktürleri manipülasyonlarla gevşetildikten sonra talokalkaneonaviküler eklem redükte edilmelidir. Overriding gösteren ön kol cift kemik kırıklarında edüksiyonunun ana prensibi önce tarksiyon uygulamasıdır. Aynı prensip P.E.V. içinde geçerlidir. Bu şöyle uygulanır: Topuk bir el ile kavranır. İşaret parmağı sinüs tarsi bölgesinde talus cismi üzerine konur. Aynı elin baş parmağı iç malleolün önünden talusu distale doğru iter. Diğer el ile ayağın ön ve orta bölümü baş ve işaret parmakları ile tutularak longitudinal traksiyon uygulanır. Ayağın ön bölümü abduksiyona getirilip naviküler laterale ve talusun ön ucu mediale itilerek redüksiyon sağlanır. Klinik olarak redüksiyon ayağın normal dış kontürünün sağlanması ile gösterilir. Ayrıca baş parmaktaki zahiri kısalıkta düzelir. Tabii ki redüksiyonun başarısı A, P, ve lateral grefilerle doğrulanmalıdır.

ALÇI UYGULAMASI:

Alçı dikkatle uygulanmalıdır. İdeali uyumlu olarak çalışan üç kişilik bir ekip tarafından yapılmasıdır. Anne veya hemşire bebeği tutarken yardımcı asistan alçıyı sarar. Ortopedist ise ayağın tutulmasından ve alçının şekillendirilmesinden sorumludur.

Alçı parmaklardan kasığa kadar uzanmalıdır, Diz 60-80° fleksiyonda olmalıdır.2 - 3 cm. eninde preslenmiş pamuk kullanılır. Pamuk varus doformitesinin tersi yönünde sarılır. Ne sıkı nede bol olmalıdır. Ayağın ön kısmından başlanarak ilk iki dolama parmak uçlarına doğru yapılır, Sonra yukarı dönülerek uyluğun yukarısına kadar sarılır. Topuk ve malleol üzerleri beslenir.Korreksiyonu yapacak kişi ayak ve ayak bileğini düzgün pozisyonda tutarken yardımcı alçıyı sarar. Çabuk donan alçı kullanılmalıdır. Alçıda pamuk sararken olduğu gibi varus deformitesinin karşı yönünde sarılır. Alçı sarıldıktan sonra düzeltilir ve parlatılır. Alçı uniformu kalınlıkta olmalıdır. Çok küçük çocuklarda alçı önce ayak bileği ve dize kadar sarılır. Daha sonra uyluğun üst kısmına çıkılir.

Alçının modele edilmesi çok önemlidir. Bir elin tenar bölgesi kalkaneokuboid bölge üzerine korarak tadus cismi mediale doğru itilirken diğer parmaklarla topuğun arkası modele edilir. Diğer el ile ayağın orta ve ön bölümü abduksiyona getirilir.

Alçının düzeltici olmayıp önceden yapılan redüksiyonu devam ettiren bir araç olduğu unutulmamalıdır

Alçı uygulamasından sonra muhakkak röntgen kontrolü yapılmalıdır, Dolanım kontrolü de unutulmaması gereken bir konudur. Alçıdan sonra çocuğun bütün parmakları alçının dışında kalmalı ve görülmelidir.Aileye alçının idrar vs. ile ıslanmaması gerektiği anlatılmalıdır. Ayrı.ca alçının dışında olan parmaklarının alçı içinde kaybolduğu zaman hemen doktoruna başvurması öğütlenmelidir. Çünkü bu durumda alçı gevşeyip kaymıştır ve fonksiyonunu kaybetmişti:. Yeniden yapılmalıdır.Haftalık değiştirmeler için aile alçıyı doktora gelmeden çok kısa bir zaman önce çıkarmalıdır. Bir gece önceden çıkarmalar sakıncalıdır. Bu durumda korreksiyon kaybı ve nüks oranı yükselir.

Alçı ılık su içinde yumuşatılarak kolayca çıkarılır.Solit alçı uygulaması 3 ay kadar devam eder. Alçı uygulamasına son vermeden önce konsentrik redüksiyondan emin olmak gereklidir. Turco ise 3 ay sonunda tam korteksiyon sağlansa bile alçılamalara 4-5 ay daha devam edilmesi gereğine inanmaktadır.2-3 aylık bir tedaviden sonra korteksiyon. klinik ve radyolojik olarak değerlendirilir. Tam korrekte olmamış ayakta kalkaneus; dorsifleksiyona zorlayarak çekilen lateral grafide dorsifleksiyona gelmez, Bu devrede klinik olarak zahiri bir korreksiyon görülebilir. Çünkü topuğun ekuinus deformitesi ön ayağın darsifleksiyonu ile kamufule olacak ve laterale deviye olmuş topuk yastığı kalkaneusu düzelmiş gibi gösterecektir.Tam düzelmiş bir ayakta kalkaneusun posterior tüberkülü görünür ve palpe edilebilir. Bu tüberkül ayak dorsifleksiyona getirilince aşağı doğru hareket eder. Hatalı düzelmede posterior tüberkül küçük, invertedir ve zor palpe edili:. Vertikal hareketi de kısıtlıdır.

Eğer 2-3 aylık tedaviye rağmen deformite tam olarak düzelmez ise konservatif tedavide ısrar etmek iatrojenik problemler doğurur. Rocker Bottom ve flat top talus gibiKlasik olarak alçılamalara son verildikten sonra çocuğa önce polipropilenden yapılan; topuğu 15-20° eversiyon, ayağın orta ve ön bölümünü 20° abduksiyon ve ayak bileğini 0-5° dorsifleksiyonda ve dizi 60° fleksiyonda tutan gece ateli uygulanır. Gündüzleri ise ters bot giydirilir. Bu arada pasif germe egzersizlerine devam edilmelidir. Egzersizler her doğrultuda olmak üzere günde 4-5 kez tekrarlanmalıdır. T urco bu devrede Denis Brovvne ateli kullanmaktadır,Çocuk yürümeye başlayınca dış kenarı 3-5 mm yüksek tarsal pronator bot giydirilir. Periyodik olarak röntgen kontrolleri yapılır. Eğer iki yal içinde nüks görülmez ise normal ayakkabıya geçilir.Son olarak kısaca bireylerden bahsetmek istiyorum. Turco'ya göre bu cihazlar tam olarak düzelmeyen ayaklarda deformitenin artmasını önlemek için kullanılır. En iyileri gece kullanılan bivalv alçılar ve Denis-Browne atelidir.

Denis-Brovvne ateli bacakların aktif tekmeleme hareketinin düzeltici etkisine dayanır. Turco'ya göre ancak fleksibl tip P.E. V. larda faydalı olur, Bu gün için tedavi edici yönünden ziyade koruyucu olarak kullanılmaktadır.

KONSERVATİF TEDAVİ SONUÇLARI:

Konservatif yöntemlerle elde edilen başarı yüzdeleri çok değişiklik göstermektedir. Bu oran % 19 ile % 90 arasında değişmektedir.Kite manipülasyon ve alçılamalarla % 90 başarı bildirmektedir. FRIPP ve SHAW 105 ayakta Denis-Browne ateli ile % 19 başarı, manipülasyon ve alçılamalarla % 71 başarı elde etmişlerdir. DANGELMAJOR 200 olguda konservatif tedavi başarı yüzdesini % 40 olarak bildirmiştir.BLOCKEY ve SMITH bandajlama, D. B. ateli ve aneztezi altında manipüle ederek tedavi ettikleri 186 ayakta 121 rekürrens görmüşlerdir.

TÜMER ve arkadaşları ise haftalık alçılamalarla 132 ayakta % 33 başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir.

Sonuç olarak P.E.V. un konservatif tedavisi çok dikkat ve ustalık isteyen bir konudur. Çok tecrübeli ellerde bile başarı yüzdesi fazla yüksek değildir. Olguların hemen yarısında cerrahi girişim gereklidir. Amaç her tedavi şekli ve cerrahi girişimleri yerinde ve zamanında yapmak olmalıdır.

Referanslar

1. CAMPBELL'S OPERATİVE ORTHOPAEDICS. C. V. Mosby Company. 1960.

2. TACHDJIAN, M. O.: The Child's foot, W. B. Saunders Company. 1985, pp. 176.

3. TURCO, V. J.: Clubfoot. Churchill, Livingstone, 1985. pp. 85.

4. TÜMER, Y.; BİÇİMOĞLU, A.; AÇLKGÖZ, T.; DINÇER, D.: Doğuştan Pes Ekinovarusun Konservatif Tedavisi.. Acta Orthopaedica et Traumatılıgica Turcica, 1982. pp.