X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Ekstensor Tendon Yaralanmalarında Uyguladığının Erken ve Geç Tedavi

1982 - 1986 yılları arasında Cerrahpaşa tıp fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana bilim dalında tedavi edilen 101 ekstensor tendon yaralanması olgusu incelendi. Hastalar baş vurunun erken ya da gecikmiş olmasına göre iki ayrı grupta değerlendirildi. Bu gruplarda seçilen tedavi yöntemleri ve elde edilen sonuçlar karşılaştırıldı. Ekstensor tendon yaralanmalarında erken müdahale ve uygun atellemenin tedavide önemli faktör olduğu görüldü.

GÄ°RÄ°Åž :

Genelde, fleksor tendon yaralanmalarına daha büyük bir ilgi ve dikkat vardır. Bu yaralanmalar hakkında daha detaylı bilgi ve yayınlara rastlanmaktadır. Ekstensor tendon yaralanmaları relatif olarak bunların yanında daha önemsizmiş gibi görünmekte ve aynı dikkat alaka gösterilmemektedir. Halbuki ekstensor tendonların tamiri de fleksorlarda olduğu gibi aynı dikkat ve alaka ile tedavi edilmelidir. (2-3)

Ekstensor tendon yaralanmaları, bunların yüzeyel anatomik yerleşiminden ve elin daha çok travmaya maruz kalan bölgesinde olduğundan, oldukça sıktır. El sırtı ve bilekteki ekstensor tendonlar çok ince cilt altı dokusu ve ince, elastik bir cilt ile örtülüdür. Daha distalde kalan bölgelerde, parmaklarda ve özellikle DIP eklem bölgesinde oldukça ince ve yassı olan tendonlar sadece ince bir cilt ile örtülüdür.

Penetran ve derin yaralanmalarda cilt ve tendon yaralanmasına eklemlerde katılabilir. Bu tür yaralanmalarda tedavi planlaması eklemin kontaminasyon derecesine göre yapılır.

Basitçe tarif etmek gerekirse kesik tendon uçlarının dikilmesi ile post operatif dönemde atelleme ile primer tendon tedavisi yapılır.

Retraksiyonun az görüldüğü ekstensor tendon kesiklerinde bazen sadece atelleme ile tedavi tamamlanır ve başarılı neticeler elde edilebilir (4-5).Tedavi edilen her ekstensor tendon yaralanmasında önkol ve el atele alınır ve vakasına göre atele özel pozisyon verilir. Atel çıkarıldıktan sonra her el ameliyatından sonra olduğu gibi fizyoterapi eski fonksiyonların kazanılması için şarttır.

YÖNTEM ve GEREÇLER :

1982 - 1986 yılları arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif cerrahi Ana bilim Dalında ekstensor tendon yaralanması olan 101 olgu bu çalışmaya dahil edildi. 86'sı erkek, 9'u kadın ve 6'sı çocuk olan bu vakaların 68'i yaralanmayı takiben acil olarak başvurdular ve hemen ilk 24 saat içinde tedavi edildiler. 7 olgu ikinci haftaya kadar gecikerek baş vurdu. 6 olgu ise ilk 2 ay içinde başvurdu. 20 olgu ise geç olarak başvurdu. 101 hastada toplam 216 tendon kesisi görüldü. Ameliyat endikasyonu konan hastalarımızdan 77 sine aksiller blok anestezi altında müdahale edildi. Diğerlerine genel anestezi altında cerrahi girişim yapıldı. Garo altında kansız sahada çalışarak cilt kesisi uygun insizyonlarla genişletildi ve flaplar kaldırıldıktan sonra kesik tendon uçları bulunarak tespit edildi. Tendon sütürleri 4/0 naylon ile yapıldı. Genellikle modifiye Kessler-Masson Allen veya horizontal matriks sütürleri şeklinde konuldu. Ekstensor retinakulum altından geçen tendonlara ayrıca epitendinöz 6/l0 naylon dikiş kondu. Ameliyattan sonra dirsekten itibaren alçı atel uygulandı. Bilek, metakarpofalangial ve interdigital eklemler her vakada ayrı ayrı değerlendirilerek gerekli pozisyonlar verildi. Ameliyat sonunda genellikle konulan volar atelde elin pozisyonu, bilek 40-45 kadar dorsofleksiyonda, parmaklar ekstansiyonda, DIP eklem serbest ve metakarpofalangial eklemler 20-25 derece fleksiyonda olacak şekilde idi.

Olgularımızda uyguladığımız tedavi yöntemlerini erken ve geç olarak ve ayrıca da anatomik bölgelerine göre tasnif ettik.

1- Mallet Finger : Erken tedavi : DIP eklem dorsalinde kesi ile başvuran açık yarası olan olgulara tendon ve ciltten geçen sütür kondu. Sadece ilgili parmak silindirik atele alındı. Atelde tespit süresi 5 hafta idi. Kapalı rüptür ile gelen hastaya 8 haftalık silindirik alçı atel uygulandı.

Geç tedavi : Etyolojisi genellikle kapalı rüptür olan bu olgularda 2 aylık atel tedavisi ile yeterli sonuç alınamamışsa cerrahi girişim yapılır. Serimizdeki bir olguya tenodez ve diğerine artrodez ameliyatı uygulandı.

2- Boutonniere deformitesi : Erken başvuran ve açık yarası olan olgularda direkt tendon sütürü ve atelleme yapıldı. Geç başvuran bir vakamızda tendon grefi Littler ameliyatı yapıldı. 2 aylık tespit yapıldı.

3 - Ekstensor hood yaralanmaları : Sık görülen bu bölge yaralanmalarında genellikle MP eklem kapsülünde de kesi görülür. Eklem kapsülü, tendon ve cilt sırasıyla tamir edildi. Geç başvuran olgularda gecikmiş primer sütür veya tendon grefleri yapıldı. Baş parmağın bu seviyedeki yaralanmaları özellikle taşır, Erken vakalarda yine primer sütür uygulaması yapıldı. Gecikmiş veya defektli olgularda genellikle seçtiğimiz tedavi yöntemi eks. indicis prop, transferiydi. 4 - El sırtı ekstensor tendon yaralanmalı : Erken başvurularda yine primer sütür yapıldı. Motor adalenin elastisite ve gücünü kaybetmediği olgularda kallus kısaltılması veya primer sütür geçikmiş olgularda tendon grefleri ve transferleri yapıldı. Bu vakalarda 6 haftalık atelleme yapıldı. 5 - Bilek bölgesi yaralanmaları : Bu bölgedeki tendon sütürleri fleksor tendonlarına benzerlik gösterir. Tendon tamirinden sonra eğer gerekli görülürse Bow sting oluşumunu engellemek için ekstensor retinakulum tamir edilir.

6 - Önkoldaki yaralanmalar : Genellikle muskulotendinöz ünite ya da adaleler seviyesinde kesiler şeklindedir. Her bir ünite ayrı ayrı bulunarak dikilir. Tüm vakalarımızda uyguladığımız tedavi şekilleri tablo I de görülmektedir.

BULGULAR :

l0l hastalık serimizde en genç hasta 6, en yaşlı hasta 62 yaşında idi, Erkeklerin büyük çoğunluğunu oluşturduğu olgularımızın en sık bulunduğu yaş grubu 20-25 grubu idi. Olguların % 68 i yaralanmayı takiben erken ola: ak acil polikliniğimize başvurdu. Etyolojik faktörler arasında kavga, darp, elini cama çarpma ile cam kesisi, trafik kazaları, iş ve ev kazaları ve düşme çoğunlukta idi. Tüm bu faktörlere eşlik eden bir bulgu vardı ve buda hastaların büyük bölümünün alkollü olmaları idi. Vakalarda ameliyat sonrası görülen infeksiyon oranı % 11 dolayında idi. Atelleme döneminin sonunda fizyoterapi gören hastalar atel çıkarıldıktan 2 ay sonra günlük aktivitelerine geri dönebildiler.

Ameliyat sonrası yapılan kontrollerde el sırtı ve ekstensor hood bölgesinde tendon nedbesinin cilt ile birlikte kitle oluşturduğu görüldü, Boutonniere deformitesi ile gecikmiş olarak baş vuran bir olgumuzda yapılan Littler ameliyatından. sonra ancak % 60 lık bir düzelme elde edilebildi. Tendon transferi ve tendon grefleri ile tedavi edilen olgularda başarılı sonuçlar % 90 dolayanda iken, gecikmiş olgularda bu oran % 68'e kadar inmektedir.

TARTIÅžMA :

Her tür acil yaralanmada prensip olduğu üzere, esktensor tendon yaralanmalarında da uygun vakalarda primer onarım her zaman seçilen yoldur. Tamirde amaç ekstensor mekanizmanın dengesini yeniden kurmaktır. Bu amaçla kesik tendon uçları yaklaştırılarak sütüre edilir veya defektli vakalarda tendon grefleri veya transferleri ya da daha basit olarak kallusun kısaltılması ile mekanizmaya fonksiyon kazandırılmaya çalışılır. Ekstansor mekanizmaya fonksiyon kazandırırken özellikle gecikmiş vakalarda fleksor fonksiyonların kısıtlanması veya engellenmesinin önüne geçilmelidir. Örneğin aşırı boutenniere deformitesi swanneck deformitesi ile sonuçlanır (1,3,5).

Gecikmiş olgularda tendon grefi ya da transferine karar verilen olgularda ilgili tüm eklemlerin pasif mobilizasyonunun tam olması gerekir. Eklem mobilizasyonu olmayan bir parmağa yapılan her türlü müdahale fonksiyonel olmaktan uzaktır (1,3).

Acil yaralanmayı takiben yapılan primer tenorafiden sonra genellikle 4 haftalık atelleme ile tedavi edilen durumlarda bu süre daha da uzatılmaktadır. Bu atelleme şekli hastanın kültürel seviyesi ve güvenirliliğine göre değiştirilebilir. Örneğin Boutoniere deformitesi ve Mallet Finger deformitelerinde silindirik alçı atel daha güvenilir atelleme yöntemlerindendir.

Erken baş vuruyu takiben yapılan tedavinin başarı oranı diğerlerine oranla oldukça yüksektir ve fonksiyonların büyük çoğunluğu geri kazanılır. Gecikmiş olgularda ise bu oran giderek azalmaktadır. Gerekli atelleme süresine ve şartlarına riayet etmeyen hastalarda da başarı oranı doğru cerrahi müdahaleye rağmen oldukça düşüktür. Bu da bize atellemenin, tedavinin önemli bir parçası ve devamı olduğunu göstermektedir.

SONUÇ :

Ekstensor mekanizma kompleks bir yapıdır ve tek bir tendon sistemi üç eklemin kontrolünü sağlamaktadır. Tespit noktaları, uzunlukları ve ortaya çıkan deformiteleri anlamak, etyopatogenezin açıklığa kavuşması ve tedavisi için esas teşkil etmektedir. Teşhis ve tedavinin mükemmel olması için ekstensor mekanizmanın fonksiyonel dinamiğinin tam olarak bilinmesi gerekir.

Referanslar

1. Burton, I. R.: Extensor tendons - Late reconstruction, Operative Hand Surgrey. Vol, 2, Churchill Livingstone, London. 1982.

2. Doyle, J. R.: Extensor tendons-Acute ınjuries. Operative Hand Surgery. Vol. 2, Churchill Livingstone, London, 1982

3. Grabb, W. C., Smith, J. W.: Plastic Surgeıy, third editon. Little, Brown and Company, Boston, 1979.

4. Kilgore, E. S.. Graham, W. P.: The Hand Surgisal and non-surgical Ma.nagement Lea-Febiger. Philadelphia, 1977.

5. Verdan, C.: Tendon surgery of the hand. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York, 1979.