X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Ven Grefleri Ä°le Ä°ki Devreli Fleksor Tendon Tamiri

GÄ°RÄ°Åž :

Yaralanan fleksör tendonlar da fonksiyonun geri döndürülmesi için verilen uğraşı, özellikle rekonstrüktif el cerrahisi ile uğrar şan cerrahlar tarafından iyi bilinir. Fleksör tendonlar, elin fonksiyonel yapısında en büyük görevi yüklenen oluşumlardır. Bu tendonların yaralanmasında onarım sonu görülen en önemli sorun çevre dokularla tendon arasında oluşan nedbe dokusu ve yapışıklıklar nedeni ile tendonun yatağı içinde kayma, hareketinin sağlanamayışıdır. (2,3,5) X. Asırda Avicenna'nın ilk tedon onarımı gerçekleştirmesinden (1) günümüze kadar, peritendinöz yapışıklıkları önlemek için klinik ve deneysel bir çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalar onarım yapılan. tendon çevresine biyolojik membranlar veya endüstriel kökenli polimerler konularak yapışıklıkların mekanik olarak önlenmesi çelik telden naylona kadar çeşitli yabancı materyal kullanılarak yapay tendon kılıfı oluşturulması ve silikoniın dakron gibi maddelerle güçlendirilmesi ile elde edilen tendon protezlerinin ortaya çıkması şeklinde özetlenebilir. 5, 6, 7, 11.) Kollajen sentezi inhibitörleri ile nedbe dokusu birikiminin önlenmesi ise sadece deneysel safhada olup klinik uygulamasına geçilememiştir. (2) Primer tendon onarımının dar sınırlar içinde yapılabilmesi, distal avuç içi çizgisi ile, proksimal interfalengeal eklem fleksör çizgisi arasında kalan bölgede (No Man's Land) ki tendon onarımının başarısızlık sonuçları, (14) HUNTER ve NICOLLE tarafından geliştirilen tendon protezleri konularak yapay kılıf teşekkülü ve grefleme tekniğinin güncelliğini korumasını sağlamıştır. Ancak, tendon protezleri kullanılarak yapılan iki devreli grefleme ile onarım tekniği şu sorunları birlikte getirmiştir.

1 - Başarılı sonuç oranı düşüktür. Yayınlanan serilerde Hunter 8 % 57, Nicolle 11 % 50, Weeks 14 % 62, Weinstein 16 % 60.9 oranında başarılı sonuç bildirmişlerdir.

2 - Synovitis en sık görülen komplikasyondur. 9,15.

3 - Tendon protezleri konularak oluşturulan kılıfa tendon grefinin konulması için bekleme süresi 2-5 aydır. (6,7,8,9,11,15) Bu da önemli bir iş kaybı süresidir.

Bu sorunlara çözüm getirmek amacıyla köpeklerde yaptığımız deneysel çalışmanın sonuçları.,otojen ven greflerinin fleksör tendon onarımlarında tendon kılıfi olarak kullanılmasının yararlı olacağına bizi inandırdı. (5). Biro ve Horvatin bu konudaki çalışmalarından da destek aldık. (3) Kardio-Vasküler cerrahlarla yaptığımız görüşmeler sonucu; ayaktan alınan 10-12 cm. lik ven segmentinin şahsın ilerideki yaşantısı ve gerekebilecek cerrahi girişimler için hiç bir sakıncası olmadığı sonucuna vardık. 10

GEREÇ ve YÖNTEM :

1982-1985 yılları arasında Gülhane As. Tıp Akd. ve Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana bilim Dalında 28 hastanın 33 parmağına ven greflerinin tendon kılıfı olarak kullanılması ile iki devreli fleksor tendon tamiri yapıldı. 28 olguluk seride primer yaralanma 21 (% 75) olguda sağ elde, 7 (% 25) olguda sol elde idi. Primer tendon yaralanmasının; olgulara, yaralanan parmak sayısına ve parmak sırasına göre dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. (Parmak sırası başparmaktan itibaren numaralanmıştır.)

28 olguda primer yaralanma nedenleri ise; 19 olguda kesi, (% 67.8), 6 olguda ateşli silah yaralanması (% 21.4), 3 olguda ezilme (% 10.7) idi. 28 olgunun otuz üç parmağını ihtiva eden serimizde iki devreli tendon tamirinden önce yirmi dört (% 72.7) parmağa çeşitli hastanelerde cerrahi müdahale yapılmış, geri kalan dokuz (% 27.2) parmağa ise sadece cilt kapatılmasa yapılmış idi. Primer yaralanma ve cerrahi girişimlerin parmaklara dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir.

Serimizdeki olguların hepsi erkek olup ameliyat edilen en genç olgu 17, en yaşlı ise 34 yaşında idi (Yaş ortalaması 21). Rekonstrüksiyon yapılan parmaklardan; 4 (% 12.2) başparmak hariç, 29 (% 87.8) unda primer kesi yeri No Man's Land de idi. (2. Bölge) Diğer bölgelerdeki yapılan tamirleri seri dışında tutulmuştur. Parmakların ameliyat öncesi değerlendirilmesinde Hunter ve Salisbury'nın kriterleri göz önüne alındı. 15

Yirmi sekiz olguluk serimizde; Altı olguda (% 21.4) 2. derece, beş olguda (17.8) 3. derece, on bir olguda (% 39.2) 4. derece ye altı olguda (21.4) 5. derece yaralanma mevcuttu.

Ameliyat öncesi her hasta dikkatle değerlendirildi. Müdahale edilecek parmakta MP, PİP ve DİP eklemlerdeki fleksiyon, ekstansiyon kontraktürleri fizyoterapist kontrolünde düzeltildi veya minimuma indirildi. Palmaris Longusun mevcudiyeti araştırıldı. Serimizde primer yaralanma ile iki devreli tendon tamiri arasındaki süre 3 yıl ile 5,5 ay arasında değişmekte idi.

DEÄžERLENDÄ°RME :

Çalışmamızı kapsayan 33 parmak ikinci ameliyattan ortalama 12 hafta sonra, başparmak ve diğer parmaklar olarak iki gruba ayrılıp aşağıdaki yöntemlerle değerlendirildi. Değerlendirmenin II. devre cerrahi, girişimde 12 hafta sonra, Yapılmasının nedeni, 3 aydan sonraki takip döneminde sonuçların değişmeyişidir. (15)

PARMAKLARDA :

1 - Yumruk yapma, pozisyonunda parmak ucunun distal palmar çizgiye uzaklığının ölçülmesi. (4)

2 - Total Aktif Hareket : MP, PİP ve DİP eklemlerin maksimum aktif fleksiyon toplamından bu eklemlerin ekstansiyon defisitlerinin çıkartılması ile elde edilir. (4)

Her olguda elde edilen sonuçlar açısal ölçümle Boyes'un Linear ölçümünün birleştiği SWANSON GRAFİĞİ üzerinde değerlendirildi. (13) (Aynı grafik üzerinde ankilozlarla meydana gelen sakatlık oranları da değerlendirilebilir.)

II. BAÅžPARMAKLARDA :

Başparmak fonksiyonlarının değerlendirilmesinde 3 farklı hareket göz önüne alınmalıdır. Çünkü başparmağın total fonksiyonun, % 20 sini fleksiyon-ekstansiyon. % 20 sini adduksiyon, % 60 ını opposizyon teşkil eder. Bu nedenle postoperatif dönemde her başparmağın MP ve IP eklemlerdeki aktif fleksiyon hareketleri ölçülüp ortalama değerler bulundu. Bulunan değerler, American Medical Association'nın başparmak fonksiyonlarında kayıplarla ilgili tabloların verilerine göre değerlendirildi. 13

Serimizde iki, devreli fleksör tendon tamiri yapılan; 29 parmağın total hareket ortalaması preogerakif dönemde 110 derece, postoperatif dönemde işe 232 derecedir. (En az 215, e çok 244 derece.) Total aktif hareket toplamının 230°nin üstünde olan o1gular 20-30 yaş grubunda olup, Lumbrikal adaleleri sağlam ve primer yaralanma değerlendirilmesinde 5. derecenin dışında olan olgulardır.

Serimizdeki parmakların yumruk yapma pozisyonunda, parmak ucundan distal palmar çizgiye uzaklık ortalaması 13 mm, idi. Swanson grafiğine göre kombine parmak fleksiyonunda azalma ortalaması ise % 18 olarak bulundu. 13 Tek parmağında fleksör tendon tamiri yapılan olgularda parmak ucu-distal avuç içi çizgisi arasındaki mesafe 0-18 mm. arasında olup, en iyi sonuçlar bu grupta alındı. Ayrı olarak değerlendirilen 4 başparmakta postoperatif dönemde aktif fleksiyon hareketi ortalaması MP eklemlerde 40 derece, 1P eklemlerde 60° idi. Başparmakların fonksiyon kaybı ortalaması MP eklemde % 3 ve IP eklemde % 2 bulundu. Bu değerlerin toplanması ile başparmaklarda fonksiyon kaybı ortalaması % 5 olarak saptandı.

TARTIÅžMA :

Aktif ve pasif yöntemlerle uygulanan tendon protezleri kullanılmasında da amaç, sekonder tendon grefleme için yapay tendon

Şekil 1.A, 1-B : 24 yaşındaki olgunun sağ el 4 ve 5. parmağına iki devreli fleksör tendom tamiri yapılmıştır. II devre cerrahi girişimden 4 hafta sonra, parmaklarda aktif fleksiyon ekstansiyon tam olarak yapılmaktadır.

kılıfı oluşumunun sağlamaktır. Tendon protezleri yabanca cisimdir. Kaynaklarda bildirilmemesine rağmen karpal tünel sendromu oluşturacak boyutta reaksiyoner granülasyon dokusu teşekkül edebilir. Synovitis en sık rastlanılan komplikasyondur. (19.15) Aşırı derecede synovitis gelişen olgularda tendon protezini çıkartıp çok uzun süre iyileşmeyi beklemek gerekir. WEHBE (15) ve arkadaşları Hunter protezleri ile iki devreli fleksör tamiri yaptıkları 136 olguluk serilerinde synovitis oranını % 28.7 bulmuşlardır. Nicolle (11) , serisindeki bir olguda gelişen akut süpüratif tenosynovitis ve aşırı fibrozis akut süpüratif tenosynovitis ve aşırı fisozis sonucu parmak amputasyonu gerektiğini buldurmuştur. Bizim 28 olguluk serimizde bu oran % 9 dur. Otojen ve greflerinin tendon kılıfı olarak kullanılması ile synovitisin görülme oranı aşikar derecede azalmıştır.

İnfeksiyon tek başına bir komplikasyon olduğu gibi aynı zamanda yara. açılmasına, implantta gevşeme ve migrasyona neden olarak komplikasyon oranını yükseltir. Wehbe (15) ve arkadaşlarının serisinde bu oran % 11, Weinstenin (16) 25 olguluk serisinde % 10,7 ve bizim serimizde % 12 dir, Seriler arasında önemli bir fark yoktur. Tendon rüptürü Wehbe (15) ve arkadaşlarının serilerinde proksimalde % 7.4, distalde % 6.7 olmak üzere toplam % 14.1 ve Weinstein (16) 25 0lgııluk serisinde bir distal ve bir proksimalde olmak üzere % 8 dir, Bizim serimizde ise % 6 olup tendon grefinin distal falanks anostomoz yerinde rüptür husule gelmiştir. Peacock (12) çalışmasında tendonun insersio noktasından hareket amplitüdunun sıfır olması nedeniyle distal bölgedeki anastomozun teknik veya biolojik önem taşımadığını bildirmiştir. Serimizdeki distal bölgede kopmalar aşırı güç yükleme sonucudur. Olgulara reinsersio yapılmış ve bu da sonuca etkili olmamıştır. Serimizde % 12 oranında tendonun proksimal anastomozunda tenolysis yapılmıştır. Diğer serilerde de tenolysis gerektiren olgu sayısı birbirine yakındır. Takip süresince serimizde % 15 oranında DİP eklem kontraktürleri saptanmıştır. Bu olgularda primer yaralanma 4.5 derecede idi. Bu kontraktürler uzun süreli rehabilitasyona rağmen minimal derecede düzeltilebildi.

Wehbe (15) ve arkadaşlarının serisinde % 49 oranında görülen fleksiyon kontroktürü, Weinstein (16) serisinde % 52 dir. Bu serilerde fleksiyon kontroktürü PİP ve DİP eklemlerdedir. Bizim çalışmamızda ise sadece DİP eklemde olup oran düşüktür. Bunun nedeni ise kanımızca ameliyatın 1. cm.lik distal bölümünü sağlam bırakmamız ve PİP eklemde fleksiyon kontroktürünü önlememizdir.

Çalışmamızda diğer serilerde görülen tendonda kavislenme (Bowstringin) olmayışını sadece pulley rekonstrüksiyonuna bağlamadık. Çünkü diğer araştırıcılarda pulley rekonstrüksiyonu üzerinde en az bizim kadar önemle durmuşlardır. Kanımızca ven segmenti, yeterli kalınlıkta tendon kılıfı oluşturmakta ve buda tendonda hareket esnasında kavislenmeye mani olmaktadır, Diğer serilerde tendon grefinin başarısız olduğu olgularda yapılan artrodez, tenodez veya amputasyon (Örneğin Wehbe (15) nin serisinde % 15.7, Weinstenin (16) nın çalışmasında % 18.7) gibi kurtarma ameliyatların oranı yüksektir. Serimizde bu tip cerrahi girişimlere gerek duyulmamıştır.

Çalışmamızın tümünü teşkil eden 33 parmaktan 29 parmakta postoperatif dönemde total aktif hareket artış ortalaması 122 derece, ve başa:ı oranı parmaklarda %. 82 dir. Başparmaklarda ise % 5 oranında fonksiyon kaybı saptanmıştır.

Giriş bölümünde bildirilen diğer serilerdeki başarı oranları, ile çalışmamızdaki başarı oranı mukayese edildiğinde yöntemin üstünlüğü açıkça görülebilir.

SONUÇ :

1 - Fleksör tendon, yaralanmalarında otojen ven grefinin tendon kılıfı olarak kullanılması ile yapılan iki devreli tamir; etkin ve başarılı yöntemdir.

2 - 2. ve 3. derece primer yaralanmalardaki iki devreli fleksör tendon tamiri sonuçları, 4 ve 5. derecelerde yapılan onarım sonuçlarından daha iyidir. Tek parmağın tamir edildiği olgulardaki başarı oranı, birden fazla parmağın tamirindeki başarı oranından daha yüksektir.

3 - İki devreli fleksör tendon tamirinden sonra sonucu etkileyen en büyük komplikasyon fleksiyon kontraktürleridir. Eğer preoperatif dönemde fleksiyon kontraktürü mevcutsa, girişimin 1, devresinde mutlaka düzeltilmelidir.

Referanslar

1. ADAMSON, J. E. WILSON, J. E.: The History of Fiexor Tendon Grafting J. Bone Joint Surg., 43: A: 709-716, 1961.

2. AYAS, I.: Tendon 0narımlarında kollagen Sentezi İnhibitorlerinin Etkileri. Doçentlik Tezi, Ankara 1980.

3. BIRO, V., HOVRAT, A,: Artificial Tendon Sheats From Blood Vessels. Orthop. Traumatol. Protez., II: 5-9, 1975.

4. BOYES, J. H.: Bunnel's Surgery of The Hand Ed. 5.. 393-438 Philadelpia, Toranto, J. B. Lippincot Co. 1970.

5. GÜR, E.: Fleksor Tendon Onarımlarında Ven Grefleaııin Tendon Kılıfı Olarak Kullanılması. Otojen Ven Grefleri ve Tendon Protezieri ile Yapılan Deneysel Çalışma Doçentlik Tezi. Ankara 1981.

6. HUNTER, J. M.: Artificial Teırdons. Am. J. Surg. 109: 325-338, 1965.

7. HUNTER, J. M.: Use of Gliden Artificial Implants to Produce Tendon Sheaths. Plas. Surg, 45: 564-572, 1970.

8. HUNTER, J. M.: Tendon Ä°mplants Primary and Secondary Usage. Orthop Clin. Northt Am. 8. 449-472, 1977.

9. HUNTER, J. M: Staged Flexor Tendon Reconstruction Ä°n Rehabilitation of The Hand. Ed. By J. M. Hunter, L.H. Schenieder: 235-262. The C. V. Musby Comp. Saint-Louis 1978.

10. KAMALI, D., NARBAY, D.; Åžahsi KonuÅŸma.

11. NICOLLE, F. V.: Silastic Tendon Prosthesis as an Adjunct to Flexor Tendon Grafting. An Experimental and Clinical Evaluation. Brit. J. Plast. Surg. 22; 224-236, 1969.

12. PEACOCK, E. E.; A Study of Circulotionin Normal Tendons and Healing Grafts. Ann Surg., 149; 415-428, 1959.

13. SWANSON, A. B, HAGERT, C. G.: Evaluation of Ä°mpairment of Hand Function. In Rehabilitation of The Hand, Edited By J. M. Hunter, L. H. Schenieder. 31-69. The C. V. Mosby Comp. Saint Louis, 1978.

14. WEEKS, M., WRAY, R. C.: Management of Acute Hand Injuries. 76-108. 292325, St Louis, The Louis, The C. V. Mosby Co. 1978.

15. WEHBE, M. A., MAWR, R., HUNTER, J. M,: Two-Stage Flexor Tendon Reconstruction. J. Bone Joint Surg. 68-A: 752-763. 1986.

16. WEINSTEIN, S. L,. SPRAGUE, B. L.: Evaluation of Tlıe Two Stage Flexor Tendon Reconstruction In Severely Damar ged Digists J. Bone Joint Surg. 786-791. 1976.