X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Distal Pediküllü Ön Kol Flebi İle EI Defektlerinin Onarımı

ÖZET :

Elin yumuşak doku yararlanmalarında tümör eksizyonlarının ardından, ya derin anatomik oluşumları korumak yada daha sonra yapılacak düzeltmelere kolaylık sağlamak amacıyla fleple rekonstrüksiyon gerekir. Bu amaçla günümüze değin değişik uzak flepler kullanılmıştır. Son yıllarda tanımlanan ön kol flebi teknik kolaylığı, tek seanslı ameliyat olması ve elin erken mobilizasyonuna ve rehabilitasyonuna izin vermesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bu yazıda, distal pediküllü ön kol flebi uygulanan bir el tümörü olgusu takdim edilmiş ve bugüne değin uyguladığımız diğer yöntemler yeniden gözden geçirilmiştir.

GÄ°RÄ°Åž :

Önemli yumuşak doku kayıplarının olduğu el defektlerinde yumuşak doku onarımının erken dönemde yapılması, enfeksiyonu ve nedbeyi minimale indirir. Yüzeyel defektler serbest deri grafti ile kapatılabilirken, tendon, kemik veya eklem yapılarının açık olduğu durumlarda flep uygulamasa kaçınılmazdır. (1, 2, 21).

Eldeki küçük defektlerin kapatılmasında lokal flepler kullanılırken büyük defektlerin rekonstrüksiyonunda uzak fleplere başvurulur (10, 21). 1978 de Dr. Yang Guafan ve Dr. Chen Baoqui' nin önkoldan hazırlanan radiyal arter pediküllü flebi tanımlamaları flep cerrahisinde yeni boyutlar açmıştır (10, 13, 21).

Kısasa Çin flebi olarak anılan flep, içinde radiyal arteri taşıyan bir fasyokütan fleptir. Bilindiği gibi önkolda, fleksor ve ekstensor üniteleri birbirinden ayıran lateral intermuskuler septum, pronotor teres kasının yapışma yerinin distalinde radiusun periostuna yapışır. Bu anatomik üzine içinde yer alan radiyal arter, derin fasya üzerinde bir pleksus halinde yayılarak subkütan dokuları ve deriyi besler (7, 10, 13, 20).

Bu vasküler özelükler nedeni ile flep, ön kolda proksimal veya distal pediküllü ada flobi olarak aynı taraf ekstremitesinde el ve kol defektlerinin rekonstrüksiyonu için kullanılabilir 2, 10, 11, 12, 21). Yine aynı özellikler nedeni ile osteokütan veya sadece kütan fre flep olarak vücudun değişik bölgelerindeki defektlerin kapatılmasında kullanılır (3, 4, 5, 6, 13, 16, 17, 18, 19, 22, 24).

Ayrıca Marty ve Arkları (16), bu vasküler özelliklerden yola çıkarak, radiyal arter pediküllü subkütan doku flebi ile rekonstrüksiyon gerçekleştirmişlerdir.

GEREÇ ve YÖNTEM :

1983-1986 yılları arasında 30 hasta el yaralanmasa 6 hasta ise elde lokalize tümör nedeni ile tedavi edilmiştir, Tümör nedeni ile 3 hastaya amputasyon yapılmıştır.

33 hastanın 10 unda mevcut defekti kapatmaya yönelik flep uygulaması yapılmıştır. Bu amaçla 7 hastada kasık flebi, 1 hastada çapraz parmak flep, 1 hastada Atasoy flebi 1 hastada ise distal pediküllü ön kol flebi kullanılmıştır. Kasık flebi uygulaması kolun ve elin vücuda tespitini gerektirdiğinden özellikle çocuklarda sorun yaratmıştır. Kasık flebinin diğer devazantajlarıda göz önüne alınarak resim 1 de görüldüğü gibi e1 sırtında agresif fibrom ön tanısı ile başvuran hasta distal pediküllü ön kol flebi için hazırlanmıştır. Allen testi ve Doppler ile elin beslenmesi flep hazırlanması için uygun görülmüştür. 7 yaşındaki erkek hastada genel anestezi altında, el sırtı derisi, 2-3 ekstensor tendonlar ve 2 metakarpın kısmi eksizyonu yapılmış, tendon grefti ile tendon onarımı yapıldıktan sonra ön koldan hazırlanan distal pediküllü ön kol flebi ile defekt kapatılmış, donör alana uyluktan alınan serbest deri grefti uygulaması ve el 4 hafta süre ile atele alınmıştır. Hasta 8. gün taburcu edilmiş, 15. günde, patolojik tanının fibrosakrom, gelmesi üzerine radyo terapiye başlanmıştır. 4 hafta sonra atel çıkarılmış ve rehabilitasyonu başlanılmıştır. Resim 2'de ameliyat sonrası erken dönem görülmektedir.

TARTIÅžMA :

Geniş -flep kullanımını gerektiren el defektlerinde geçmişte, rekonstrüksiyon için el vücudun herhangi bir bölgesine bağlanmıştır. Bu cerrahi seçim iki ameliyat gerektirir. Ekstremite hareketi kısıtlı olduğundan özellikle travması sonrası olan ödem kontrol altına alınamaz. El cerrahisinde son derece önemli olan fzikoterapi ve mobilizasyon gecikir (1, 10, 11, 20).

Aksiyel patern fleplerin tanımlanmasından sonra free fleple tek seans da onarım mümkün olmuştur. Bu yöntemle rakonstrüksiyonda ekstremite serbest kalır, ödem kontrol altına, alınır, erkon fzikoterapi we mobilizasyon mümkündür. Ancak mikro cerrahi deneyimi olan ekibi gerektirir ve ameliyat süresi uzundur (1, 21).

Ön kol flebi, bir ada flebi olarak değişik büyüklükte yumuşak doku sağlarken deri ve fasyaya ek olarak vaskülarize sinir, tendon ve radiyus kemiğinin bir bölümünü taşıyabilir (6, 10, 21)

Ameliyat öncesi dönemde Allen testi veya Doppler cihazı ile derin palmar ark'la ulnar arter tarafından retrograt dolum ve ameliyat sırasında arter anomalileri araştırılmalıdır. (2, 8, 10, 11, 12, 20, 21)

Khashaba ve McGregor (14) elektromanyetik flwmetre ile yaptıkları çalışmada, flebin antorograd ve retrograd arteriyel akımının aynı olduğunu, venöz drenajı ise vena kominat'larla ve süperfisyal venlerle eşit derecede olduğunu saptamışlardır. Lin ve Ark.ları (15), distal pediküllü fleblerde venakominat'ların venöz drenajda yeterli olduğunu göstermişlerdir. Buna rağmen ana flebin uygulanmasında, cerrah venöz drenaj konusunda endişeli ise pedikül hizasında yüzeyel venleri ve bazı subkütan venleri koruyabilir (l0, 21).

Flebin teknik olarak kaldırılması kolaydır, alıcı alana kolay adapte olur, kalın değildir, renk uyumu iyidir. Regional anestezi ile acil şartlarda yapılabilir. Ödem kolay kontrol altına alınır. Fizik tedavi ve harekete erken başlanır. Pediküllü flebi tolore edemeyen hastalarda idea1 yöntemdir (10, 11. 21).

Verici alan sıklıkla serbest deri grefti ile kapatılır. Deri greftinin sorunsuz iyileşmesi için paratenonlar korunmalı gerekirse tendonlar adaleler arasına gömülmeli ve el bileği immobilize edilmelidir (9, 10, 21, 23).Sonuç olarak distal pediküllü ön kol flebi, teknik kolaylık, güvenli uygulama ve erken mobilizasyon özellikleri nedeniyle el defektlerinde sık başvurulabilecek bir yöntemdir.

SUMMARY :

Soft tissue injuries of the hand often require flap cover to preserve deep structures. In this subject, hand defects which used different flaps were explained.

Referanslar

1. Acartürk, S., Özmen, E. : Composite osteo-cutaneous groin flap for the reconstruction of wrist and forearm defects. Br.J. Plast. Surg., 37 : 388, 1984.

2. Arons, MS., Lattanzi, WE., Levy, LL., Rifkin, B. : Severe self-mutilation of hands in a nonpsyhotic, nonretarded patient. Plast. Rec. Surg., 74 : 282, 1984.

3. Boorman, JG., Green, MF. : A split Chiness forearm flap for simultaneous oral lining and skin cover. Br. J. Plast. Surg.; 39 : 179, 1986.

4. Chang, TS., YÄ°Hwang, W. : Forearm flap in one stage reconstruction of the penis. Plast. Rec. Surg., 74 : 521, 1884.

5. Chicarilli ZN, Ariyan, S., Cuono, C. : Single stage repair of complex scalp and cranial defects with the free radial forearm flap. Plast. Rec. Surg., 77 : 577, 1886.

6. Cormack, GC., Duncan, JM., Lamberty, BGH. : The blood suply of the bone component of the compound osteo-cutaneous radial forearm flap-an anatomical study. Br. J. Plast. Suarg., 39 : 173, 1986.

7. Cormack, GC., Lamberty, BGH. : Fasciocutaneous vessels in the upper arın : Application to the design of new fascicutaneous flaps. Plast. Rec. Surg., 74 : 244, 1984.

8. Fatah, MF., Nancarrow, JD., Murray, DS. : Raising the radial artery forearm flap : The süperficial ulnar artery "trap" Br. J. Plast. Surg., 38 : 394, 1885.

9. Fenton, OM., Roberts, JO. : Improving the donor site of the radial forearm flap. Br. J. Plast. Surg., 38 : 504, 1985.

10.Foucher, G., Genechten, F., Merle, N., Michon, J.: A compound radial artery forearm flap in hand surgery : An original modofication of the Chiness forearm flap. Br. J. Plast. Surg., 37 : 139, 1984.

11. Godfrey, AM.; Poole, MD., Rowsell, Ar., Rohrich, RJ. : Local transposition of a distally based island forearm flap to close a complicated excisional wrist defect in a nonagenarian : Some anatomical and clinical considerations. Br. J. Plast. Surg., 37 : 493, 1984.

12. Hallock, GG.; Island forearm flap for coverage of the antecubital fossa. Br. J. Plast. Surg., 39 : 533, 1986.

13. Harii, K., Ebihara, S., Ono, I., Saito, H., Takato, T. : Pharyngoesophageal reconstruction using a fabricated forearm free flap. Plast. Rec. Surg., 75 : 463, 1985.

14: Khashaba, AA., McGregor, IA : Haemodynamics of the radial forearm flap. Br. J. Plast. Surg., 39 : 441, 1986.

15. Lin, SD., Lai, CH., Chiu, CC. : Venous drainage in the reverse forearm flap. Plast. Rec. Surg., 74 : 508, 1984.

16. Marty, FM., Montanden, D.,Gumener, R.; Zbrodowski, Z. : The use of subcutaneous tissue flaps in the repair of soft tissue defects of forearm and hand : An experimental and clinical study of a new technique. Br. J. Plast. Surg, 37 : 95, 1984.

17. Moore, MH., Sinclair, SW., Blake, GB. : The hairless osteotomesed radial forearm flap. Plast. Rec. Surg., 76 : 301, 1985.

18. Nakayama, Y., Soeda, S., Iino, T. : A radial forearm flap based on an extended dissection of the cephalic vein. The longest venous pedicle Case report. Br. J. Plast. Surg., 39 : 454, 1986.

19. Noever, G., Bruser, P., Köhler, L. : Reconstruction of heel and sole defects by free flaps. Plast. Rec. Surg., 78 : 345, 1986.

20. SmaII, JO., Millar, R. : The radial artery forearm flap : An anomaly of the radial artery. Br. J. Plast. Surg., 38 : 501, 1985.

21. Soutar, DS., Tanner, NSB. : The radial forearm flap in the management of soft tissue injuries of the hand. Br. J. Plast. Surg. 37 : 18, 1984.

22. Soutar, DS., McGregor. IA. : The radial forearm flap in introoral reconstruction. The experience of 60 consecutive cases. Plast. Rec. Surg., 78 : 1, 1986.

23. Timmons, MJ., Missotten, FEM., Poole, MD, Davies, DM. : Complicitions of radial forearm flap donor sites. Br. J. Plast. Surg., 39 : 176, 1986.

24. Waterhouse, N., Moss, ALH., Townsend, PLG. : Lower limb salvage using an extended free radial forearm flap. Br. J. Plast. Surg., 37 : 394,1984.