X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Tibia Kronik Osteomyelitlerinin ve Tibianın Yumuşak Dokudan Yoksun Açık Yaralanmalarının Lokal Kas Flebi İle Tedavisi

GÄ°RÄ°Åž :

Günümüzde gelişen modern antibakteriyal tedaviye rağmen kronik osteomiyelit tedavisi problem olmaya devam etmektedir. Bu hastalara enfekte ve ölü kemik dokusu ile çevre sağlıksız yumuşak dokusunun eksizyonu gibi cerrahi girişimler gerekmektedir. Bu eksizyonlardan sonra, defekt bölgesini örtmede kullanılacak doku aynı zamanda enfeksiyonla mücadeleye de yardımcı olmalıdır. Bu nedenle, eskiden çok kullanılan "Sekestrektomi, Granülasyon dokusunun gelişimini beklemek - Gelişen granülasyon dokusunun üzerene deri greftiyle örtme" şeklindeki tedavi, amaca hizmet etmemektedir.

Daha sonra bu defekt alanlarının "Cross-leg"fleplerle onarımına gidilmiştir. Fakat bu fleplerin beslenmeleri belirli bir damarsal yapıya bağlı olmadığı gibi, taşındığı defekt bölgesine de ilave bir kanlanma sağlamamaktadır. Bu yüzden kronik osteomiyelitlerin tedavisi için yeni arayışlar sürdürülmüştür.

Bacaktaki travmatik ve ülseratif lezyonların Lokal kas transpozisyonu ile tedavisi ilk kez 1946'da Prigge tarafından ileri sürülmüş fakat yöntem 1968'de Ger trafondan deri greftli kas flebi olarak popülarize edilmiştir. (6, 7,)Vasconez ve Mathes'in kromik tibia osteomiyelitlerinin tedavisinde emniyetle kullanılabilecek bir yöntem olarak sundukları rapordan sonra, çok yaygın kullanım alanı bulmuş ve başarılı sonuçlar rapor edilmiştir. (1, 3, 4, 8, 10, 11, 12) Bu defektlerin kapatılmasında lokal kas fleplerinin yaygın kullanımı yanı sıra mikro cerrahi yardımıyla serbest kas-deri veya kas-deri kemik flepleriyle kapatılması da yaygınlaşmıştır.

Kronik osteomiyelitlerin tekrarlayan nükslerinin tedavisinde küretaj, sekestrektomi, enfekte dokuların temizlenmesi, kapalı drenaj, uygulayarak antibiyotikli solüsyonlarla sürekli yıkama, kemikte oluşan ölü boşluğun spongioz kemik greftleriyle doldurulması, enfekte sahanın oluklaştırılarak çevredeki normal kanlanmalı dokunun içeriye doldurulması en sık kullanılan yöntemlerdir.

Chang ve Mathes, yaptıkları deneysel çalışmada lokad kas fleplerinin, enfeksiyonla mücadelede çok başarılı sonuç verdiğini ve osteomiyelitik lezyonların debridmanından sonra enfeksiyonla mücadele amacıyla seçilmesi gereken ideal bir yöntem olduğunu savundular. Kas flebi bunu, lokal kanlanmasının fazla oluşuyla başarmasının yanısıra; kemik dokudaki rezidüel ölü boşluğu da doldurarak inatçı enfeksiyonla başa çıkabilmektedir (2).

GEREÇ VE YÖNTEM :

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dallarınca 1985 yılı Haziran ayında başlatılan bu ortak çalışma halen sürdürülmektedir. 1987 Mart ayına kadar geçen sürede 13 problemli kronik tiba osteomiyelitli hastaya "Sekestrektomi-oluklaştırma-lokal kas flebi" uygulanmış olup; bu hastalardan ikisine ilaveten spongioz kemik grefti konmuştur.

Enfeksiyon pre ve postoperatif yara, kül türleriyle izlenmiştir.

Uyguladığımız lokal kas flepleri ŞEKİL - 1'de özetlenmiştir.

BULGULAR :

Olgularımızın enfeksiyon etyolojileri, izole edilen mikroorganizmalar defektin yerleşimi, uygulanan tedavi yöntemleri; postoperatif gelişen komplikasyonlar ve tedavi sonuçları, TABLO I'da özet olarak sunulmuştur. Enfeksiyon etkenlerinin başında Pseudomonas Aerugonez ve Stafilokok gelmektedir. Olgularımızın enfeksiyon etyolojisi; 7'sinde kronik hematojen osteomiyelit iken 6'sında postoperatif ve posttravmatiktir. Tüm hastalarımızda enfeksiyon bölgesinden aktif drenaj mevcuttu. Hepsine üretilen mikroorganizmaya spesifik antimikrobial tedavi başlandı.

En sık tutulma yeri tibianın 1/3 orta ve üst bölümüydü. Osteomiyelitli olguların ikisi femur osteomiyelitli olgulardı. 18 olgunun 6'sına Gastreknemius, 4'üne Soleus, 3'üne Tibialis Anterior, 1 olgumuza Ekstansör Digitorum Longus ve 2 olgumuza fleksör Digitorum Communis lokal kas flebi uygulanırken; femur osteomiyeliti bulunan olgularımızdan birine Vastus Lateralis, diğerine ise Rektus Femoris kas flebi uygulanmıştır.

TARTIÅžMA :

Üç defadan fazla küretaj ve sekestrektomi ameliyatı geçirmiş problemli kronik osteomiyelitli 13 hasta tedavi edilmiştir. Hastalarımızın hepsinde akıntılı enfeksiyon mevcuttu ve bu hal en az altı ay en çok ise üç yıldan beri devam etmekteydi. Pseudomonas Aeruginoza ve Stafilokok en sık rastlanan enfeksiyon etkenleriydi. Üretilen mikroorganizmaya uygun olarak başlanan antibakteriyel tedaviye an az üç hafta devam edilmiştir. En sık tutulan bölge tibianın 1/3 orta ve üst bölümü idi. Postoperatif dönemde iki hastanın kas flebinde yüzeyel nekroz geliştiğinden revizyon gerekti. 17 hastamızda enfeksiyon postoperatif dönemde kayboldu ve bu düzenli aralıklarla alınan kültür sonuçlarıyla da doğrulandı. Bir hastamızda ameliyata rağmen akıntı durdurulamamıştır. Aynı hastada ameliyattan sonra tromboflebit görülmüştür.

Kronik osteomiyelitlerde, uzun süre devam eden akıntı ve ağrı hastanın başlıca problemidir. Nekrotik ve enfekte kemik ve yumuşak dokunun tümüyle eksizyonu sonucu, ortaya geniş defektler çıkmaktadır. Chang ve Mathes deneysel çalışmalarında, lokal kas fleplerinin bakteriyal enfeksiyona, karşı dirençli olduklarını göstermişlerdir (2). Kemik teki ölü boşluk bakterilerin üremesi için uygun bir ortam oluşturmaktadır. Bu boşluğun lokal kas flepleriyle doldurulması hem kemiğin kanlanmasına yardımcı olmakta hem de bakterilerle mücadele etmektedir. Osteomiyelitlerin lokal kas flepleriyle tedavilerin ilişkin çok başarılı sonuçlar literatürde rapor edilmiştir (1,3,4,8,10,11,12). Fitzgerad ve arkadaşlarının raporunda bu başarı oranı % 93 olarak verilmektedir (5). Mathes ve arkadaşları 11 olguyu içeren serilerinde başarı olduklarını bildirmişlerdir (9).

Çalışmamızda 18 olgu bulunmaktadır. Bir olgu haricinde bütün olgularda akıntı ve ağrı şikayetleri geçmişti. İzleme süreleri kısa olduğundan bu hastalarda nüks olup olmayacağı ileride anlaşılacaktır. Bu yüzden yöntemin başarısı hakkında verilen literatür bilgisi dışında bir oran belirtilmemesi, birkaç yıl sonra yapılacak bir yayınla yüzde vermenin daha sağlıklı olacağı kararına varıldı.

SONUÇ :

1 - Problemli kronik osteomiyelitli 13 hastaya uygulanan Sekestrektomi - Oluklaştırma - LokaL Kas Flebi uygulaması, erken neticelerine göre başarılı bir yöntemdir.

2 - Tibia, kemiğinin görünür durumda olduğu 5 olguya uygulanan lokal kas flebi ile kemik kapatılmış ve normal süreler içinde kemik iyileşmesi görülmüştür.

3 - Lokal kas flepleri ile kronik ve problemli osteomiyelitlerin kesin olarak tedavi edildiğini iddia etmek doğru değildir. Ancak bu yöntemle nüks etme oranının azaltılacağı da bir gerçektir.

Referanslar

1. Altıntaş, M., Yıldırım, İ., Mındıkoğlu, A. N., Kurul, S., Erözbek, A., Sezer, B.: Kas - deri flepleriyle ilgili klinik çalışmalarımız Plastik ve Rek. Cerrahi Dergisi, 4-5: 61, 1982-83.

2. Chang, Ning, Mathes, S. J.: Comparison of the effect bacterial inoculations in musculocutaneous and random-pattern flaps. Plas, R,econstr, Surg 70: 1, 1982.

3. Dombayu, M.: Kronik Osteomyelit Tedavisinde Lokal Kas Flap'ı (Myoplastil)'nın Yeri IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, Emel Matbaacılık Sanayii, Ankara, S: 319-321, 1987.

4. Erol, Ö. O., Barutçu, A., Çelebi, C.: Anterior tibial bölge defektlerinin Gastreknemius muskülokütanöz flep tekniği ile tek evrede rekonstrüksiyonu Plastik ve Rek. Cerrahi Dergisi. 4-5: 29, 1982-83.

5. Fitzgerald, R. H., Ruttle, P. E., Arnold, P. G., Kelly, P. J., Irons, G. B.: Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis. J. Bone and Joint Surg., 67-A: 175, 1985.

6. Ger, R.: The operative treatment of the advanced stasis ulcer: A preliminary communication. Am. J. Surg., 111 : 659, 1966.

7. Ger, R.: Operative treatment of the advarced stasis ulcer using muscle transpositior: A follow up study. Am. J. Surg., 120: 376, 1970.

8. Mathes, S. J., Vasconez, L. O., Jurkiewicz, M. J.: Extensions and furter applications of muscle flap transposition. Plas. Aeoonstr. Surg., 60: 6, 1977.

9. Mathes, S. J. et al.: Use eof the muscle Flaps in Chronis Osteomyelitis; Experimental and Glinical Correlation. Plast and Reconstr. Surg, 89: 815-828, 1982.

l0. Mc Craw, J. B., Fishman, J. H., Shazer, L. A.: The versatile gastrocnemius myocuteneal flap. Plas. Reconstr. Surg., 62: 15, 1978.

11. Serafin, D., Sabotier, R. E., Morris, R. L., Georgiade, N. G.: Reconstrüction of lower extremity with vasemlarized composite tissue : Improved tissue survival and spesific indications. Plas. Reconstr Surg., 66:230, 1980.

12. Vasconez, L.O.: Coverage of axposed bone by muscle transposition and skin grafting. Plast. Roconstr. Surg., 53: 526, 1974.