X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Alt Ekstremite Defektlerinde Fasya Dori Flebi İle Rekonstrüksiyon

ÖZET :

Cruriste defçkti kapatmaya yönelik A tipi fasya deri flebi uygulanan 10 olgu ve bu olgulardan alınan sonuçlar takdim edildi.

Çoğu travma sonucu gelişen ve sıklıkla kırıkla birlikte seyreden alt ekstremite travmalarında, yumuşak dokunun ve gerekirse kemik dokusunun erken rekonstrüksiyonu kaçınılmazdır. Özellikle yumuşak dokunun erken dönemde kapatılması morbiditeyi azaltır (5, 10,11).Lokal deri flepleri, adale flebleri ve kasderi flepleri, pediküllü veya serbest flepler olarak yumuşak doku rekostrüksiyonu için kullanılmaktadır. Kemik onarımı için serbest kemik grefleri, osteo-myo-kütan flepler ve vaskülarize kemik greflerine başvurulur (5, 6, 8, 9 10,11). Poten'in popülarize ettiği fasya-deri flepleri, alt ekstremite defektlerinin kapatılmasında yeni bir seçenektir (3, 4, 7, 13).

Deri, deri altı ve derin fasyadan oluşan fasya-deri flepleri vücudun değişik bölgelerinden hazırlanabilir (2, 3, 4, 7, 14).

Cormack ve Lamberty (3), Thattle ve Laud (12) ve Thatle ve Ark.ları (13) kadavra çalışmaları ve fluorescein, veya prostoglandin E1 kullanarak in vivo enjeksiyonlarla yaptıkları çalışmalarla fasya deri fleplerinin vasküler özelliklerini belirlediler. Bu çalışmalara göre aksiyel bir arterden veya perforan arterlerden beslenen fasya deri flebi deride, deri altında; deri altı yağ dokusunda, ve fasya üzerinde olmak üzere 4 ayrı pleksusa sahiptir. Bu zengin vasküler ağlar flebin beslenmesini garantiler.

Cormack ve Lamberty (3), fasya,-deri fleplerini beslenme özelliklerine göre. A, B, C, D olarak 4 gurura ayırmışlar, serbest fasya-deri veya kemik-fasya-deri fleplerini C ve D gurubu içine almışlardır. Bunun en yaygın örneği radiyal arter pediküllü önkol flebidir.Ponten in süper flep adını verdiği fasya-deri flebini 1981 de tarif etmesinin ardından, alt ekstremite defektlerini kapatmaya yönelik değişik fasya-deri flepleri tanımlanmıştı. 1,2,12,13,15,16,17).

MATERYEL METOD :

1984 -1986 yıları içinde Tablo 1 'de görüldüğü gibi değişik nedenlere bağlı, alt ekstremite doku kaybı oluşmuş 37 hasta tedavi edilmiştir.

Tüm olgularda antibiogramla belirlenen spesifik antibiyotik kullanılmıştır. Postoperatuvar enfeksiyon olmamıştır. 2 hastada flep kenarında deriye ait nekroz gelişmiş ve spontan iyileşmiştir.

TARTIÅžMA :

Genel eğilim cruris 1/3 üst bölüm defektlerinin gastroknemius kas veya kas deri flebi orta bölüm defektlerinin soleus kas, 2/3 alt kısım ve ayak yaralarının ise çapraz bacak veya free flep ile kapatılması şeklindedir. Özellikle ayak tabanı defektlerinde rekonstrnksiyonla duyarlık sağlamak önemlidir (6, 8, 9, 10, 11)

Kas veya kas deri flepleri, rekonslarüksiyon için kaba kütleli ünitelerdir, kas yokluğu nedeni ile minimalde olsa fonksiyon kaybı söz konusudur verici alan deformitesi da ha belirgindir. Faee flepler özellikle cruris 1/3 alt bölüm rekonstrüksiyonu için tek seçenek gibi öne sürülmekte ise de uygulamalarında deneyimli ekip ister ve ameliyat süresi çok uzundur.(2,7, 13)

1981 de Ponten crurusten hazırladığı ve super flep adını verdiği fasya deri flepleri ile rekonstrükte edilmiş 23 olgu sunduktan sonra fasya-deri flepleri kullanımı, yaygınlaştı ve yeni flepler tanımlandı (2, 4, 12, 13). Thatte ve Ark.ları (13), alanı 360 cm2 ye varan ve mediyal intermuskuler septum üzerinde hazırladıkları ve çapraz bacak olarak uyguladıklarında fasya-deri, flebini 10. günde ayırarak flep cerrahisinde yeni boyutlar açtılar.

Tolhurst ve Ark.ları (14,25) hastalarında 1/5 oranında fasya-deri flebi uyguladıklarını ciddi komplikasyonla karşılaşmadıklarını bildirdiler. Walton ve Bunkis (17), bacak arkasından hazırladıkları fasya-deri flebini, gerekirse siniri ile alarak kaldırıp free flep olarak kullandılar.

Yaşları 7 ve 60 arasında değişen bu hastalara yapılan tedavi Tablo 2 'de görülmektedir. Fasya-deri flebi uygulanan 10 hastada alt eksremitedeki defekt süresi 1 ay ile 18 yıl arasındadır. 9 hastada travma, l hastada tümör eksizyonu nedeni ile defekt oluşmuştur. Travma anemnezi veren hastalarda değişik derecelerde kemik problemi mevcuttur, 2 hastada cruris tibia kırığı nedeni ile yapılan plak uygulaması ameliyatının ardından yara dudaklarında ayrılma, kemik, plak ve vidaların açıkta kalması söz konusuydu. Resim 1 'de defekt, kemik ve vida'nın açıkta olduğu bir hasta görülmektedir.

Tüm hastalar da devitalize yumuşak doku ve kemiğin debridmanı yapıldıktan sonra, defektler 8 olguda aynı bacaktan, 2 olguda karşı bacaktan hazırlanan 1/2 ila 1/4 oranında değişen, Cormack ve Lamberty'nin sınıflamasına göre A tipi flep ile kapatıldı. Tüm olgularda verici alan serbest deri grefti ile kapatıldı. 9 hastada fasya deri flebi cruris medialinden 1 olguda ise cruris lateralinden hazırlandı. Çapraz bacak uygulamalarında pedikül 21. günde ayrıldı.

Resim 2 'de 1/2 oranında cruris mediyalinden hazırlanan fasya deri flebi ile rekonstrüksiyon sonrası görülmektedir.

Özellikle ayak defektlerini kapatmak üzere distal pediküllü fasya-deri fleplerinin hazırlanabilmesi, hem bu tür flepleri daha popülarize etti hem de problemli defektlerin kapatılmasını kolaylaştırdı (1, 16, 17). Amarante ve Ark.ları (1) distal pediküllü olarak bacak dış yandan hazırlanan fasya-deri flebi ile rekonstrükte edilmiş 4 cruris 1/3 alt bölüm defekti bildirdiler. Wee (16), yine ters pediküllü anterior tibial fasya-deri flebi ile 6 hastada ayak ve ayak bileği rekonstrüksiyonu yayınladı. Her iki yazarında tanımladığı flep içinde sinir mevcuttur.

Giderek kullanımı yaygınlaşan fasya-deri flepleri cerrahi teknik olarak kolay hazırlanır ve güvenlidir. Kalın ve kaba olmadığından alıcı alana iyi adapte olur, inceltme gerekmez. Defektin olduğu bacaktan hazırlanabilmesi, ters pediküllü uyulana bilmesi, flep içine siniva dahil edilebilmesi diğer bir üstünlüğüdür. Flebin kaldırılmasıyla fonksiyonel bir kayıp söz konusu değildir. Verici alan genellikle sorunsuz iyileşir (1, 2, 3, 4, 7, 13, 15, 17).

Sonuç olarak 10 hastaya dayanan deneyimlerimiz ve yukardan sayılan avantajları nedeniyle, fasya-deri flepleri, alt ekstremite defektlerinin onarımında serbest deri greftinin hemen ardından gelen bir seçenek olarak görülmektedir.

Referanslar

1. Amarante, J., Costa, H., Reis, J., Soares. R.: A new distally based fascicutatıeous flap on the leg. Br. J. Plast. Surg., 37: 402. 1984.

2. Budo, J. B., Finucan, T., Clarke, J.: The inner arm fascutaneous flap. Plast. Rec. Surg., 73: 629, 1984.

3. Cormack, G. C., Lambenty, BGH.: A classification of fasciocutaneous flaps accordiııg to their pattern of vascülarisation. Br. J. Plast. Surg., 37: 80, 1984.

4. Fisher, J.: External oblique fasciocutaneous for elbow coverage. Plast. Rec. Surg., 75: 51, 1985.

5. Godina, M.: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Clin. Plast. Surg., 13: 619, 1986.

6. Hidalgo, D. A., Shaw, WW.: Reconstrüction of foot injuries, Clin. Plast. Surg., 13: 663, 1986.

7. Maruyama, Y., Ohzıishi, K., Takeuchi, S.: The laterat thight fasciocutaneous flap in the repair of ischial and trochanteric defects, Br. J. Plast. Surg., 37: 103, 1984.

8. Mathes, J., Nahai F.: Clinical applications for muscle and musculocutaneons flaps. The CV Mosby Co., 1982.

9. Noever, G., Bruser, P.; Köhler, P.: Reconstruction of heel and sole defect by free flap. Plast. Rec. Surg., 78: 345, 1986.

10. Swartz, WS.; Mears,,DC:: The role of free tissue transfers in lower extremity reconstruction. Plast. Rec. Surg. 76: 364. 1985.

11. Swartz;W., Mears, D.: Management of difficult lower extremity fractures and nonunion, Clin, Plast. Surg., 163: 633, 1986.

12. Thatte, RL., Land, N.: The use of fascia of the lower leg. as a rollover flap: Its possible,elinical aplications reconstructive surgery, Br. J. Plast. Surg.; 37: 88, 1984.

13. Thatte, RL., Yelikar, AD., Chajlani, P., Thatte, MR,; Successful detachment of cross-leg fasciocutaneous flaps on the tenth day: a report of 10 cases. Br. J. Plast. Surg., 39: 491, 1986.

14. Tolhurst, DE., Haeseker, B., Zeeman, RJ.: Fascicutaneous flap. Chirurgia Plast 7: 11, 1982.

15. Tolhurst, DE,; Haeseker, B., Zeeman, R.C.: The development öf the fasciocutaneous flap and clinical aplications, Fdast. Rec:. Surg., 71: 597, 1983.

16.Wee, JTK: Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled anterior tibial flap: preliminary report of a new fasciocutaneous flap Br. J. Plast. Surg., 39: 327, 1986.

17. Walton, RL., Bunkis, J.: The posterior calf fasciocutaneous flap. Plast. Rec. Surg., 74: 76, 1984.