X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

İnfekte, Kemik ve Yumuşak Doku Defekti Olan Alt EkstremiteYaralanmalarında, Lokal Adale Flebi, Kemik Greftlemesi ve Elektrik Stimulasyonu Uygulaması

ÖZET :

Alt ekstremitenin yumuşak doku ve kemik defekti olan yaralanmalarında ve sekellerinde, tedavi önemli bir ortopedik sorundu. Bu sorunların başında, yumuşak doku defektinin ve kemiğin örtülmesi, kemikteki kaynama gecikmesi ve kaynamama, gelmektedir. Bunun yanı sıra bu olgularda, enfeksiyonun ortaya çıkması ve kronikleşmesi, ortopedik cerrahları klasik tedavi yöntemleri dışında, yeni yöntemlerin uygulanmasına zorlamaktadır. Bu çalışmada, toplam 9 olguya, lokal kas flebi, kemik grefti ve elektrik stimulasyonu çeşitli kombinasyonlarla uygulandı.

1970 lerin başında, elektrikle tedavinin ilk uygulamaları, nonunion tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır (1, 4, 5). Geçen 15 yıl da elektrikle nonunion tedavisi büyük başarınlar elde etmiştir. Tedavi yöntemi temel olarak iki ana grupta toplanmaktadır. Birinci grup invaziv ve semünvaziv yöntemler içerir. İkinci grup ise noninvaziv elektrik (6,7, 9,12) ve elektromanyetik alanları içerir. 1,2,3 Brighton'nın deneyimlerine göre doğru akım ve semünvaziv yöntem ile katodu perkutan olarak nonunion bölgesine yerleştirerek oluşturulan, nonunion tedavisinde % 70-87 solid kırık iyileşmesi elde edildi. Diğer taraftan, noninvaziv yöntemin öncüsü ve en sık kullanan araştırmacısı olan Bassett'in deneyimlerine göre, nonunion tedavisinde indüktif alanlar ile yapılan tedavide, başarı oranını % 75-87 olduğu belirtilmiştir (1,2,3). Nonunion bölgesinde aktif ve tekrarlayan osteomyelit var ise, başarı oranı düşmektedir.

1981 de Connolly, 85 nonunionlu olgunun, 49'una semünvaziv perkutan doğru akım stimulasyonu, 12 olguya implante edilmiş doğru akım stimulasyonu, 6 olguyu noninvaziv elektromanyetik stimulasyon ile tedavi edilmiştir. 18 olguya ise elektrik tedavisi uygulamamıştır. 8 sonuçta tibia ve distal femur nonunionlarının tedavisinde, semünvaziv doğru akım yönteminin en etkili olduğu kanısına varmıştır. Becker ve arkadaşları, 1978 de yaptıkları çalışmada 15 enfekte pseudoartrozlu olguya, gümüş elektrodlu dogru akım stimulasyonu uygulanmıştır. 15 olgunun 12 sinde, enfeksiyon düzelmiş ve kaynama oluşmuştur. 2 olguda kısmi, 1 olguda tam başarısızlık elde edilmiştir. 4 Diğer taraftan, Lechner, 319 enfekte olmayan ve enfekte pseudoartrozlu olguda spongioz kemik grefti ve semünvaziv elektrik stimulasyonu uyguladı. % 93 başarı sonuç bildirdi (12).

Osteomyelitli lezyonların tedavisinde, lokal kas transpozisyonu Ger tarafından popularize edilmiştir (11). Lokal kas flebi başlangıçta kronik osteomyelit tedavisinde kullanılmasına, karşın, son zamanlarda yumuşak doku defekti olan yaralanmaların tedavisinde kullanılmaya başlandı. Bu uygulama, açıkta duran kemiğin üzerini lokal kas traspozisyonu veya serbest revaskülarize kas transferi ile örtmeyi içerir. 13

1985 te Fitzgeuald ve arkadaşları, 42 travmatik enfekte alt ekstremite yaralanmalarının tedavisinin bir parçası olarak, lokal kas fleplerinin uygulandığını belirtti. 42 olgunun, 6 sında lokal kas flebi uygulamasının sonrasında, kaynama sağlanamadı. Bu olgulara ek olarak kemik greftlemesi ve elektrik stimulasyonu uygulandı. Bu ek tedavi en az 5 ay kadar sürdürüldü. Parenteral antibiyoterapi ve debridman ile kombine edilmiş, lokal kas flebi, enfeksiyenu % 93 oranında iyileştirdi.

Biz, alt ekstremitenin yumuşak doku ve kemik defekti olan yaralanmalarında ve bunların sekellerinde, yukarıda konu edilen yeni tedavi yöntemlerinin klinik uygulamalarındaki deneyimlerimizi sunmak istiyoruz.

GEREÇ VE YÖNTEM :

1985-1987 yılları arasında, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana bilim Dalı ile İzmir Buca SSK Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniklerinde, 6 tibia enfekte Pseudoartarozu 1 enfekte kaynama gecikmesi, 2 yumuşak doku defekti olan açık kırıklı olmak üzere toplam 9 olguya, aşağıdaki yöntemler uygulandı.

1 - Bu olgulardan enfeksiyonu olan pseudoartroz ve kaynama gecikmeli 7 olguya tek seansta, geniş yumuşak doku ve kemik debridmanı, spongioz greftleme, semünvaziv doğru akım elektrik stimulasyonu, lokal kas flebi, kısmi kalınlıkta deri greftlemesi ve sistemik antibioterapi uygulandı (Resim 1 , Resim 2 ).

2 - Tibia 1/3 orta bölümde kemik ve yumuşak doku defekti olan açık kırıklı olguya ise, elektrik stimulasyonu dışında yukarıdaki tedavi eksternal fiksatörle birlikte aynen uygulandı.

3 - Tibia 1/3 alt kısımda amputasyonlu olguya, reimplantasyon sonrası oluşan yumuşak doku defektini, örtmek için, lokal kas flebi uygulaması yapıldı.

Hastaların yaşları 18-68 arasında idi. Enfekte olgularda, enfeksiyon süresi 6 ay ile 5 yıl arasında değişmektedir. Enfekte olguların tümünde, aktif akıntılı nonunion vardı. Bu olguların kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların, antiblogramlarına uygun antimikrobik tedavi yapıldı. Parenteral antibiyotik 3 hafta, daha sonra, 2, haftada peroral antibiyotik tedavi rutin olarak yapıldı.

Sürekli doğru akım stimülatörü olarak DAS-10 kullanıldı İnvaziv elektrod olarak katod kullanıldı, anod proksimale cilt üzerine yerleştirildi. 6 olguda paslanmaz çelik elektrod, 1 olguda ise aşırı enfeksiyon nedeni ile % 99 saftıkta gümüş elektrod kullanıldı. Her olguda 20 mikrogramper gelecek şekilde sürekli doğru akım ortalama 3 ay süre ile uygulandı. Tespit materyali olarak olguya alçı, 1 olguya eksternal fiksatör, 1 olguya plaklı osteosentez yapıldı, Radyolojik kaynama belirtileri kesin olarak ortaya çıktıktan sonra 2 ay daha PTB alçısı uygulandı.

Olguların 3 ünde tibia proksimal, 4 ünde 1/3 orta, 2 sinde 1/3 distal kısım lezyonu vardı. 3 olguda soleus, 2 olguda gastroknemius, 2 olguda tibialis anterior, 1 olguda tibialis anterior ve peroneal kaslar, 1 olguda ekstensor hallucis longus lokal kas flep!eri olarak kullanıldı.

8 olguda uyguladığımız kombine tedavisinden önce, bir veya daha fazla ameliyat geçirmişlerdi.

SONUÇLAR :

Aktif enfeksiyonu olan pseudoartrozlu olguların tümünde enfeksiyon geçti, 7 olgunun biri dışında (bir olgu 3 ayını doldurmuş olup belirgin kallus formasyonu olmasına karşın tam stabilitesi yoktu.) Solid kemiksel birleşme ve stabilite klinik ve radyolojik olarak saptandı. Yumuşak doku defekti ve açık kırığı olan diğer 2 olguda hiçbir sorunu olmaksızın yaraları iyileşmiş olup, takibi devam etmektedir. Bir yıllık takipleri dolan enfekte 6 olgunun, enfeksiyonları yenilemedi. Komplikasyon olarak, 2. olguda tibialis anterior ve ekstensor hallucis longus, kaslarını 1/4 distal kısmı nekroze oldu revizyonu yapıldı, I olguda cilt grefti yenilendi (Tablo 1 ).

TARTIÅžMA :

Nonunionların tedavisinde, çeşitli elektrik ile tedavi yöntemleri uygulanmıştır. Sabit doğru akım, (4,5) atımlı doğru akım, (12) elektromanyetik stimulasyon (1,2,3) ve elektrik alanları (6,7) ile nonunionların tedavisinde iyi sonuçlar alınmıştır. Kemik enfeksiyonlarının iyileşmeme ve yineleme nedenleri başında, kemik dolaşımının yetersizliği, (12) ölü boşlukları varlığı ile açıklanmaktadır. Bu çalışmamızda kaynamanın sağlanması, enfeksiyonun geçmesi, cilt defektinin kapatılması sorunlarını gidermek için, lokal kas flebi, kemik greftlemesi ve elektrik stimulasyonu ile amaçlar elde ettik.

Referanslar

l. Bassett, C. A. L., Pilla, A. A., Pawluk, R. J.: A non operative salvage of surgically-resistant psetıdaartlırosis and nonu nions by pulsating electromagnetic fields. Clin. Orthop., 124: 128 - 143. 1977.

2. Bassett, C. A. L., Mitchell, S. N., Gaston, S. R.: Treatment of ununited tibial tliaphyseal fractures with pulsing electromagnetic fieids J Bone: Gt. Surg., 63-A: 511-523, 1981.

3. Bassett, C. A. Z., Mitchell, S. N., Gaston S. R.: Pulsing electromagnetic field treatment in ununited fractures and failed arthrodesis. J. A. M. A., 247: 247-628, 1982.

4. Becker, R. O., Spadaro, J. A., Marino, A. A.: Clinical experiences with low intensity direct current stimulation of bone growth. Clin. Orthop. 124: 25, 1977.

5. Brighton, C. T., Friedenberg, Z. B., Mithcell, E. L., Booth R. E: Treatment of nonuniön with costant direct current. Clin. Orthop., 124: 106-123, 1977.

6. Brighton, C. T., Pollack, S. R.: Treatment of nonunion of the tibia with capacitively coupled electical field. J. Trauma, 24: 153-155, 1984.

7. Brighton, C. T., Pollack, S. R.: Treatment of recalcit.ant nonunion with a capacitevely coupled electrical field. J. Bone Jt. Surg. 67-A: 577-181, 1985.

8. Connolly J, F. : Selection, evaluation and, indications for, electrical stimulations of ununiteed fractures. Clin. Orthop. 161: 39-13, 1981.

10. Fitzgerald, R. H.,a et al.: Local muscle flaps in the treatment of, chronic osteomyelitis.J. Bane Jt Surg., 67-A: 175-185, 1985.

11. Ger, R.: The techniqüe of muscle transpositions in the optarative treatment of traematic and ulcerative lesions of the leg. J.Trauma; 11: 502-510, 1971.

12. Lechner, F., Ascherl, R., Uraus, W.: Treatmant of Fseudöarthrosis with electrodynamic potentials of low frequency range. Clin. Orthop., 161: 71-81, 1981.

13. Serafin, D., Sebatier, R. E., Morris, R. L., Georgiade, N: G.: Reconstruction of the lower extremity with vascularized composite tissue: Improved tissue survival and specific indications Plast. Reconstr. Surg., 66: 230-241, 1980.