X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Pes Ekuino Varus'da Konservatif Tedavi

S.S.K Ankara Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğine 1982-1985 yılları arasında 39 P.E.V. lu hasta müracaat etmiştir. Bu hastaların 9 tanesi kız ve 30 tanesi erkek idi. Hastaların en küçüğü 7 günlük, en büyüğü 4 aylıktı.

Bize müracaat eden P. E. V.lu hastalar tedavilerinin bittiği andan itibaren en az 3 ay sonra kontrole çağrıldılar. Toplam 29 hasta kontrole geldi. Hastalar en az iki yıl, en çok beş yıl ve ortalama 3,5 yıl süre ile takip edildiler.Bize müracaat eden hastalara konservatif tedaviyi doğumu takiben erken çocukluk yaşlarında uyguladık. Klinik ve radyolojik muayeneden sonra maniplatif alçı metodu uyguladık. Bunun için hastalar birer hafta aralıklarla çağırılmakta, her 15 günde bir alçı çıkartılıp yeniden düzeltici alçı yapılmaktadır. Sırasıyla metatarsus adduktus ve varus, topuğun inversiyonu ve en son olarak ekuinus deformitesi düzeltilmektedir. Radyolojik ve klinik olarak tam düzelme elde edilinceye kadar alçı tedavisine devam edilmiştir.

Radyolojik değerlendirme için standart olarak ayağın tam ön-arka ve yan grafileri çekildi. Ön arka grafide talus cisminden geçen doğru ile calcaneus cisminden geçen doğru arasındaki açı (Talocalcaneal açı) ölçüldü. Bu açı normalde 20-40 derece arasındadır. Talo-calcaneal açı 20 derecenin altında ise ayağın arka kısmında varus vardır. Calcaneus ve 5. metatars arasındaki açı 10 derecenin üzerinde ise metatarsus adduktus vardır. Talus ve 1. metatars uzun eksenleri arasındaki açı o derece ile 20 derece arasında değişir. Talus kalkaneal açı 15 derecenin altında ve Talus ile 1 metatars arasındaki açı 15 derecenin, üstünde ise Talo-naviküler subluksasyon vardır. Bu hastalar tedaviye dirençlidirler. Lateral grafide ise Talus ve Calcaneus uzun eksenleri arasındaki açı ölçüldü.

Normalde bu açı 35-50 arasında değişir. Bu açı 35 dereceden küçükse ayakta exuinus vardır.Klinik olarak ise, çocuğun ayağına aktif elimizle dokunduğumuzda çocuk ayağını aktif olarak eversiyon ve darsifleksiyona getirebiliyorsa alçı tedavisi bırakılıp ayakkabıya geçirilir.

Dirençli olarak kabul edilen vakalarda konservatif tedavide ısrar edilmeden cerrahi tedaviye geçilmiştir.Maniplatif alçı ile düzelen ayaklara tam ters kalıplı Denis-Browne atelleri verildi. Bu cihazın gece ve gündüz giydirilmesi, günde birkaç kez çıkarılarak egzersiz yaptırılması tarif edildi. Hastaları 3 ayda bir kontrole çağırdık. Daha sonra tam ters kalıplı dış kamalı ortopedik ayakkabılar verildi. Kontrollerin neticelerine göre yürüme çağında ters kalıplı ortopedik ayakkabı verildi. Hastalara 5 yaşına kadar altı ayda bir olmak üzere kontrollere gelmelerini söyledik (Tablo 1 ).

BULGULAR:

Çalışmamızda 29 hastanın 40 ayağı incelendi. Değerlendirmede radyolojik ve klinik muayene bulguları birleştirilerek puanlama sistemi yapıldı. Buna göre: (Tablo 2 ).

Ayrıca 10 dereceden fazla equinus varsa 4, 10 dereceden az equinus varsa 3, 90 dereceye kadar dorsifleksiyon yapabiliyorsa 2, 90 dereceden fazla dorsifleksiyon yapabiliyorsa 1 puan verildi. Her iki ayak için puanlar toplandı ve şöyle değerlendirildi: 4 kötü puan alanlar: Çok İyi, 5 kötü puan alanlar: İyi, 6-8 kötü puan alanlar: Orta, 9 kötü puan alanlar: Kötü. Her ayağın bu şekilde değerlendirilmesinden sonra yapıldıktan tedaviye etki edebilecek faktörler gözden geçirildi (Tablo 3 , Tablo 4 , Tablo 5 , Tablo 6 ).

Tedavi edilen, tek taraflı P, E. V.lu vakalarda bacak kalınlıkları normal tarafla karşılaştırıldığında ortalama 1,5 cm. kalınlık farkı saptandı. P.E.V.lu taraf ince idi. Hiçbir hastada tibial torsiyon bulunmadı. Tedavi ettiğimiz hastaların yaş grubu küçük olduğundan subtalar eklem sertliği ölçülemedi.

TARTIÅžMA:

P.E.V. çeşitli tedavi şekillerine ihtiyaç gösteren çok yönlü bir deformitedir. Bunun için erken dönemde bir konservatif tedavi metodunu ve düzelmeyenlerde ise hastanın yaşına ve deformitenin durumuna göre çeşitli cerrahi metotları kullandık. Bu çalış mamızda sadece konservatif metodun neticelerini sunuyoruz.

Bize müracaat eden hastaların 30'u erkek, 9'u kızdı. Oran 3.3/1 bulunmuştur. Bu oran literatür ile yakınlık göstermekte ve erkeklerde sık görülme kanaatini desteklemektedir (3, 14).

Tedavi edilen 40 ayağın 30 tanesinde (% 75) tedavi sonucu çok iyi ve iyi idi. 10 tanesinde (% 25) orta ve kötü idi. Bizim serimizde başarı oranı % 75'dir. Literatürde konservatif tedavi ile başarı oranı % 15 ile % 90 arasında değişmektedir, (3, 4, 8, 14)Tedavi edilen 29 hastanın 40 ayağına ortalama 12,4 kere alçı yapıldı. Yapılan en az alçı sayısı 6, en çoğu ise 19 dur. Tedavi sonucu çok iyi ve iyi olanlarda yapılan alcı ortalaması 8,75, orta ve kötü olanlarda ise 14,20° dir. Demek ki düzelmeyen ayaklarda daha fazla alçı yapara daha iyi bir sonuca ulaşmak mümkün değildir. Bu nedenle konservatif tedaviye direnç gösteren ayaklarda deformitenin şekline ve hastanın yaşına göre en uygun olan cerrahi işlem uygulanmalı, mümkün olan en kısa zamanda iyi bir sonuca ulaşılmalıdır. (11)

Tedaviye doğumdan itibaren ilk ay içerisinde başlamanın sonuç üzerine olumlu olacağı bir çok yazar tarafından ileri sürülmüştür. (10,11,13) Bu görüşe göre bizim sonuçlarımız şöyledir. Tedavi edilen 40 ayağın 19 una ilk ay içinde, 21 ayağa ise ilk 1-4 ay içerisinde tedaviye başlanmıştır. İlk ay içinde tedaviye başlanılanların l7 si (% 89,5) çok iyi ve iyi, 2 tanesi (% 10,5) orta ve kötü idi. İlk aydan sonra tedaviye başlananların 13'ü (% 61,9) çok iyi ve iyi, 8 tanesi (% 38,1) ise orta ve kötü bulundu. Yapılan Fisher testinde fark önemli çıktı. Tek veya çift taraflı olmasının neticeyi etkilemediği görüldü. Erkek hastalarda tedavi sonuçlarımızın kız hastalara oranla daha iyi görünmesine rağmen Fisher metoduyla yapılan araştırmada bu fark önemsiz çıktı.

George W. Simons ise Talo-naviküler subluksasyonu P E.V.un dört temel deformitesinden biri olarak kabul eder. (12) Klinik olarak ayakta düzelme olduktan sonra, radyolojik olarak talo-naviküler subluksasyonun redükte olup olmadığına, bakılmalıdır.

SONUÇ:

Tedaviye başlamadan evvel hastanın klinik ve radyolojik muayenesi yapılmalı, ayakta hangi deformite kombinasyonu olduğu, deformitenin sert veya fleksible tiplerden hangisi olduğu tespit edilmelidir. Tedaviye en kısa zamanda başlanılmalıdır. Alçıların bu işi bilen kişilerce ve tek Elden yürütülmesi sağlanmalıdır. Düzelmeyen vakalarda daha fazla alçı yaparak eklem sertliklerine sebep olmaktan kaçınılmalıdır. Konservatif tedavi bittikten sonra Denis-Browne ateli ve ters pabuç verilmeli, ev egzersizleri tarif dilmelidir, Tedavinin bitmesi kararını yalnız klinik olarak değil aynı zamanda radyolojik olarak yapıla n kontroller sonucu vermelidir. Ayakta tam bir düzelme olsa bile deformiteli ayakta küçüklük, bacakta atrofi olabileceği aileye bildirilmelidir. Nüks ihtimali nedeni ile düzenli kontrollere çağırılmalıdır.

Referanslar

1, Abrams R.C.: Relapsed clubfoot. The early results of an evaluation of Dillwyn evans operatıon J. Bone Joint Surg (Am) 11969, 51: 270-6.

2. Attenborough E..: Early posterior soft tissue release in severe congenital talipes equinov arus, Clin. Orthop 1972, 84: 71-8.

3. Beatson TR, Pearson JR.: A method of assessing correction in Clubfeet J. Bone Joint Surg (Br) 1966; 48: 40-10.

4. Browne D.: Talipes equinovarus. Lancet 1934; 2: 1969.

5. Denham RA.: Early operatıon for severe congenital talipes equinovarus. J. Bone Joint Surg (Br) 1977; 59: 116.

6. Green ADL, Llyod - Roberts G.C.: The results of early posterior release in resistant clubfeet. A long term review. J. Bone Joint surg (Br) 1985; 67; 588-6.

7. Gögüş MT., Say B.: Pescequniovarusta genetik bir araştırma, H. Ü. Tıp Cerrahi Bülteni. 1969.

8. Kite JH.: Nonoperative treatment of congenital clubfoot. Clin Orthop 1972; 84: 29-11.

9. Mc Kay DW.: New concept of and aproach to clubfoot treatment, Section 1 Prineipleas.and morbid anatomy. J. Pediatr Orthop 1982; 2: 347-9.

l0. McKay DW.: New concept of and aproach to clubfoot treatment. Section II Correction of the clufboot J. Pediatr Orthop 1983; 3: 141-8.

11. Nather A. Base K,: Conservative and surgical treatment of elubfoot J. Pediatr Orthop 1987; 7: 42-6.

12. Simons GW.: Complete subtalar release i.n clubfeet Part. IA Prelimnary report. J. Bone Joint Surg (Am) 1985; 67: 1044

13. Tacdjınan MO.: Chıld's Foot Lippinct.t company. 1985.

14, Wynn-Davies R.: Talipes Equinovarus A: evisw of eihty-four cae after completion of treatment J. Bone Joint Surg (B) 1984; 46: 464-12.