X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Doğuştan Pes Ekino Varus'da (Pev) Konservatif Tedavi Sonuçlar

Ortalama olarak her 1000 canlı doğumda 1 oranında görülen ve ayağın en sık rastlanılan deformitesi olan doğuştan PEV doğumda ayağın fleksiyon ve inversiyon durumunda olduğunu tanımlamak için kullanılan bir terimdir.

Etyopatojenezi, patolojik anatomisi ve tedavisi üzerinde uzun yıllar süren araştırmalar sonucunda konu yine de tam olarak aydınlatılabilmiş değildir.Konservatif tedavisinde şu yöntemlerden herhangi birisi uygulanabilir; değişik ateller, germe-bandajlama, deformiteli ayağa alçı uygulanıp alçıdan düzeltici kamaların çıkartılması, manüplasyon ve ardandan alçılama.

Bizde hu çalışmamızda deformiteli ayağa manüplasyonu izleyen açılama yöntemi ile tedavisini ve olgularımızın yaş, cins, taraf dağılımını ve tedaviye başlama yaşı ile sonuçlar arasındaki ilişkiyi inceledik.

GEREÇ VE YÖNTEM :

SSK İstanbul Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Kasım 1984 ile Kasım 1986 tarihleri arasında konservatif tedavi gören 41 olgudaki 60 ayak Mart 1987 tarihi ititariyle gözden geçirilmiştir.

Olgulardan her birisinin başvurusunda her iki ayak grafisi ve fotoğrafı çekilmiştir. Ön-arka grafi için deformiteli ayak düzeltilmeye zorlanmaksızın olduğu gibi ve dizleri dik durumda, yan grafi ise ayak maksimum dorsifleksiyona zorlanarak çekilmiştir. Radyografiler tedavi sürecinde zaman zaman yinelenmiştir. Değerlendirilmelerde "Talo-kalkanal index" ölçüt olarak kullanılmış ve 40 dereceden yüksek değerler normal olarak kabul edilmiştir.

Tüm olgulara tedavinin başından sonuna değin ve izleme süresince değişmeyen bir ekip tarafından tedavi uygulanmış ve yönlendirilmiştir. Tedavilere olgunun radyografi ve fotoğraflarının elde edilmesini izleyen en kısa süre içerisinde başlanmıştır. Ayaklara düzeltici manüplasyonlar yapılmış ve ardından ulaşılan son düzelme durumunda diz üstü alçı uygulanmıştır. Önce ön ayağın addüksiyonu ve topuğun varusu aynı seansta düzeltilmeye çalışılmış ve ancak bunlar düzeltildikten ve bu düzelme radyolojik olarak kanıtlandıktan sonra ayağın ekininin düzeltilmesine geçilmiştir.

Birçok yazarlar gibi biz de doğuştan PEV de sıklıkla internal tibial torsiyon bulunduğuna inanmadığımız için tibia üzerinde ayağı hiçbir zaman dış rotasyona zorlamadık.Manüplasyon ve alçılar hafta da bir yinelenmiş ancak zaman zaman tedavinin son evrelerinde 10-14 gün tutulmuştur. Bu yaklaşımla açıkça düzelme göstermeyen ayaklar katı bir tutumla düzeltilmeye çalışılmamış ve en çok 10-11 alçı ile düzeltilemeyen ayaklar cerrahiye aday olarak ayrılmışlardır.

Düzelen ayakların korunması için yürüyemeyen çocuklarda SAINT-GERMAIN ateli gece ve gündüz kullandırılmıştır. Bunlara daha sonra ve yürüme yaşına ulaşan çocuklara ise DENNIS-BROWNE bot ateli verilmiştir. Tarsopronator tipte olan ayakkabılar gündüzleri kullandırılmış geceleri ise ayakkabılar arasına metal çubuk uygulanmıştır. Bu arada hasta sahiplerine günde bir iki kez ayaklara daha önceden öğretilen şekilde manüplasyon yapmaları öğütlenmiş ve tüm olgular 3 ayda bir aynı ekip tarafından kontrol edilmişlerdir.

Olguların cinslere ve taraflara göre dağılımı Tablo : I'de gösterilmiştir.

Tedaviye başlanıldığında ki en küçük yaş günlük en büyük yaş ise 12 aylıktır. Tablo 11'de, olguların tedaviye başlama yaşlarına göre sayısal dağılımları gösterilmiştir.

Ayaklara en fazla 14, en az 3 alçı, ortalama 7 alçı yapılmıştır. İzleme süreleri ise en az 5 ay, en fazla 28 ay; ortalama olarak 12 aydır. Değerlendirilmelerde GHALI ve ark,nın kullandıkları sayısal değerlendirme yöntemi benimsenerek olgularımıza uygulanmıştır (2). Buna göre:

1 - FONKSÄ°YON (makasimum 4 puan): Normal

1 puan çıkar: Performansda hafif azalma,

2 puan çıkar: Performansda orta derecede azalma ve ağrı,

3 puan çıkar: Ağır iş ve spor yapamama,

4 puan çıkar: Yürüme güçlüğü ve sürekli ağrı

2 - GÖRÜNÜM (maksimum 4 puan): Normal,

1 puan çıkar: Topuk veya ön ayak varusu, ekin, koronal veya sagital kırılma, nasırlar, planovalgus (overcornection) (Her birisi için)

3 - HEKETLER (maksimum 4 puan): Tam hareketli.

1 puan çıkar: Ayak bileği veya subtalar hareketlerde hafif sınırlama (Her biri için)

2 puan çıkar: Ayak bilğeği veya subtalar hareketlerde ciddi sınırlama.

4 - RADİOĞRAFİ (maksimum 2 puan) 40 derecenin üstünde talokalkaneal indeks.

1 puan: Talokalkaneal indeks 20 dereceden

0 puan: Talokalkaneal indeks 20 dereceden az.

Titizlikle yapılan bir klinik ve radyolojik muayeneden sonra her bir ayak sayısal olarak değerlendirildi. Bu değerlendirme sonucunda:

14 - 13 puan: çok iyi, 12 - 11 puan: iyi10 - 9 puan: orta8 ve az puan : KÖTÜ9 puan ve üstü: YETERLİ DÜZELME olarak değerlendirildi. Sonuçlar Tablo-III de gösterilmiştir.

TARTIÅžMA:

Konservatif olarak tedavi edilen olguların yüzde 66 sı erkek yüzde 34'ü kızdır. Başka bir deyişle erkeklerin kızlara oranı 2 : 1 dir. Bu oranlar çeşitli yazarlar tarafından bildirilen oranlara benzerlik göstermektedir. Olguların yüzde 54'ü tek , yüzde 46'sı iki taraflı olup bu oranlar da literatüre benzerlik göstermektedir. (1, 3, 4, 5)

Konservatif olarak tedavi edilen 41 olgunun 10 unda (% 24) pozitif aile öyküsü var- dır. Bunların 7 sinde (% 17) birinci derece yakınlarında deformite bulunmaktadır ve içlerinden bir çift ise ikizdir. Tüm bunlar kalıtım oluşumda oldukça önemli olduğu varsayımının geçerliliğini vurgular görünmektedir. Ancak diğer kardeşlerde göremeyebilişi, ikizlerden birisinin tek, diğerisin iki taraflı deformite ile doğuşu çevresel etkenlerin de olaya etki etmesi gerektiğini düşündürmektedir. EROĞLU 412 olguluk serisinde olguların yüzde 20 sinde pozitif aile öyküsü saptamıştır (1).

Tedavi sonrası değerlendirme yapılırken literatürde çok değişik ölçütler kullanılmaktadır. Birçok yazar doğuştan PEV'de değerlendirmeyi röntgen ağırlıklı ölçütlere göre yapmaktadır. Ancak diğer bazıları konsenvatif' veya cerrahi tedavi ile düzeltilen ayakların hareketlerinde kısıtlanmalara yol açılıp sonuçta düzelmiş gibi görülmelerine karşın işlevsel olarak kötü sonuçlara yol açılabileceğini vurguladılar (4). 1975'te Bjönness "ayağın düzelip düzelmediğine son kararı veren hastanın kendisidir" diyerek bu konunun önemini vurgulamıştır. Diğer bazıları da işlevsel ağrırlıklı ancak röntgenografik ölçütleri de kullanarak değerlendirme yapmışlardır (2). Biz de olgularımızı değerlendirirken bu görüşü benimseyerek GHALI ve ark.'nın 1983'te kullandıkları ölçütleri kullandık.

Tablo - III'e dikkat edildiğinde tedaviye başlama yaşı ile elde edilen yeterli sonuçlar arasında sıkı bir ilişkinin varlığı ortaya çıkmaktadır. Bu ilişki Tablo - IV'te daha açık olarak gösterilmiştir.

9 ve üstündeki puanları kapsayan bizce ve hasta sahiplerince YETERLİ bir düzelme olarak kabul edilen 43 ayakta (% 72) ve KÖTÜ sonuç alınan 17 ayakta (% 29) ki bu sonuçlar yazarlar tarafından bildirilenlere yakındır. Tablo - IV'den de görülmektedir ki doğuştan PEVin ileri yaşlarda da konservatif tedavi ile düzelme olasılığı vardır, ancak düzelme yüzdesi 3 aydan sonra oldukça azalmaktadır.

60 ayağın tedavi sırasında zaman zaman alçıya bağlı vurmalar ve alçının açılması sırasında küçük yaralar görülmüş ancak bunlar tedaviyi olumsuz yönde etkilememiştir. 5 olguda (% 8) rocker-bottom ayağı, 2 olguda fasülye şeklinde ayak deformitesi (% 3) tedavi komplikasyonu olarak ortaya çıkmıştır.

Referanslar

1. EROĞLU, O.: Konjenital Pes Ekinovarus ve Konservatif Tedavisi. V. Milli Türk Ortopedi ve Trav. Kongre Kitabı, S: 465, 1978.

2. GHALI, N. N.; CLAYDEN, A. D.; SILK, F. F.: The Results of Pantalar Reduction in the Management of Congenital Talipes Equinovarus. J. B. J. S., 65-B 1983.

3. GOĞÜŞ, T.; ÖZTİMÜR, A.:Tedavi Edilen Pes Ekinovaruslu 48 Hastanın İncelenmesi. VII. Milli Türk Ort. Trav. Kongre Kitabı, S: 119,1983.

4. LAAVEG, S. J.; PONSETÄ°, I.V.: Long Term Results of Treatment of Congenital Club Foot. J. Bone Joint Surg., 62-A: 23.

5. TACHDJIAN, M.O.: Pediatric Orthopedics. W. B. Saunders Co., P.: 1274, 1972.