X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Ayak ve Ayak Bileği Stabilizasyonlarında Yapılan Triple Artrodezlerin Değerlendirilmesi

GÄ°RÄ°Åž:

Ayak ve ayak bileği eklemleri diğer eklemlere göre daha çok çitli faktörlerin etkisi altında olmaları nedeni ile ayakta çeşitli fonksiyon kayıplarına uygun deformiteler daha kolay gelişir.

Ayak deformitelerinin tedavisinde zamanlama önemlidir. Erken çocukluk yaşlarında tedaviye pasif germe egzersizleri alçı korreksiyonları ve splintlemeler yapılır. Daha sonraki dönemlerde yumuşak dokuya yönelik ameliyatlar gerekebilir. Tendon traneferleri hasta koopere oluncaya kadar, kemik ameliyatları ise maturasyon tamamlanıncaya kadar geciktirilir. Bu yaşa kadar gerekirse ayak cihazla korunur. Her ne kadar iyi uygulanan bir cihaz faydalı ise de rekonstürüksiyon amacıyla yapılan ameliyat hem cihazı ortadan kaldırmakta hem de ayağın fonksiyonunu artırmaktadır. Ayak ve ayak bileğinde deformiteyi düzelmek ağrıyı gidermek ve stabiliteyi sağlamak amacıyla:

1 - Artrodezler, 2 - Kemik blokları uygulanır

Artrodez amacıyla çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Ameliyatın şekli deformitenin durumuna göre farklılık gösterir. Triple Artrodez planlanırken ayak ve ayak bileğinin kas dengesinde ameliyatın tipinin seçiminde rol oynar. Kısaca özetlenirse;

- Ryerson tipi triple atrodez hem subtalar, hem de midtarsal eklemleri stabilize eder. Çıkarılan kemik kama rezeksiyonunda talus baş ve boyunu sağlam kaldığı için ayağın arkaya deplasmanına izin vermez.

- Dunn tipi triple artrodezde navicula çıkardığı için ayak rahatça arkaya kaldırılabilir, kısalan ön taraftaki kaldıraç kolu da ağırlığın daha iyi dağılmasını sağlar.

- Hoke tipi triple artrodezde, talus baş ve boyun eklem yüzleri rezeke edilir ve istenilen şekle sokularak yeniden yerine konur. Bu teknikte ayak istenildiği kadar arkaya kaydırılabilir.

- Lambrinudi tekniğinde, fikse equin deformitesinin düzeltilmesi daha kolaydır. Maksimal fleksiyondaki talusun kuvvetli dorsifleksiyondaki calcaneus ile daha geniş bir temas yüzeyi sağlar. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 13)

MATERYAL:

Bu çalışmamızda 1968-1983 yılları arasında HÜTF hastaneleri Ortopedi ve Travmatoloji bölümüne ayaklarındaki çeşitli deformiteler nedeni ile başvuran 205 vaka ele alınmış ve bunlara yapılan Triple Artrodez ameliyatları gözden geçirilmiştir. Bu vakarların 15 tanesi yabancı uyruklu olmaları nedeni ile kontrole çağrılamamıştır. 190 vakaya kontrol için çağrı yazısı yazılmış ancak bunlar dan adres değişikliği nedeni ile 60 tanesi geri gelmiştir. Geriye kalan 130 vakadan 55 i kontrole gelmiş ve çalışmamızın materyalini bunlar oluşturmuştur. Kontrole gelen hastalarda yapılan en eski ameliyat tarihi 1973 en yeni ameliyat tarihi 1985 idi. Bu hastalarda takip süresi 1-13 yıl arasında olup ortalama süre 6-7 yıldır. Vakaların cinslere ve yaşlara göre dağılımı tablo I de gösterilmiştir.

METOD:

Kliniğimize başvuran hastaların önce fizik muayenesi yapıldıktan sonra ağırlık verilirken ayaklarındaki deformiteler gözlendi ve kas kuvveti değerlendirmesi yapıldı. Basarken ön-arka ve yan planda garafiler çektirildi. Bu grafiler üzerinde yan planda kağıda şablon çıkarıldı. Daha sonra deformiteyi düzeltecek şekilde kağıt üzerinde eklem yüzleri eksize edildi. Oluşturulan yeni şekil birleştirilerek ayağın alacağı en son pozisyon görüldü. Ve buna uygun olarak ameliyat tipi seçildi.

Stabilizasyonun yeterli olduğu vakalarda internal tespit aracı kullanılmadı. Sadece uzun bacak alçısına alındı. İnstabil vakalarda ise, staple kullanıldı. 15 inci gün dikişleri alınırken genel anestezi altında yeniden alçı yapıldı. 1,5 ay sonra kontrole çağrılan hastaya kontrol grafi çektirilip kasa bacak yürüme alçısına geçildi. Yeniden 1,5 ay sonra kontrol grafi çektirilen hastaya Ortopedik bot ya da cihaz verildi. Başka sorunu olmayan vakalarda 6 cı ayda normal ayakkabıya geçildi. Bazı vakalarda. deformiteyi oluşturan kas kuvvetini dengelemek amacıyla tendon transferleri yapıldı.

BULGULAR:

Tripie Artrodez yapılan 55 hastanın 60 ayağı klinik ve radyolojik olarak incelendi. Değerlendirmede Habtıawayın kriterleri kullanıldı. Sonuçlar tablo 3 de gösterilmiştir:

Çalışma kapsamına alınan hastaların ortalama yaşları 16.7 olup yaşlar arasında sonucu etkileyen fark görülmedi. Kontrole gelen hastaların kas kuvvet değerlendirmesi yeniden yapıldı ve ameliyat öncesi bulunan değerlerde fazla farklı olmadığı görüldü. Her hastaya basarken ön-arka ve yan grafileri çektirildi. Bazı vakalarımız Radyolojik kritere göre çok iyi gruba girmesi gerekirken subjektif şikayetleri nedeni ile sonuçları iyiye düşürüldü. Bazı vakalarda üç eklemde klinik kaynama olmasına rağmen deformitenin yeterli düzeltilememesi nedeni ile sonuçları orta ve kötü olarak değerlendirildi. Konjenital pesekinovarus nedeni ile ameliyat edilen 4 hasta daha önce konservatif tedavi görmüş bunlara Tripl Artrodeze ek olarak aşiloplasti yapıldı. Bunlardan halen ikisinde metatarsus aduktus deformitesi ve az da olsa topuk da varus deformitesi devam ediyordu. Etyolojik nedeni Charoot Maria Tooth olan iki hastadan birinde bilateral pes ekino kavo varus deformitesinin devam etmesi ve ağrı yakınmasının olması nedeni ile revizyon yapıldı. Bu hasta halen takibimiz altında olup son durumu değerlendirme dışı bırakıldı.

Meningosele bağlı pes eltinovarus deformiteli bir hastaya Lambrinudi tipi Triple Artrodez yapıldı. Deformitesinin yeterli düzeltilememesi nedeni ile revüzyon planlandı ancak hasta kabul etmedi.

Hastaların röntgenolojik olarak değerlendirilmelerinde 7 vakada talonaviküler psödeartroz, iki vakada subtalar psödoartroz 3 vakada ise tibiotalar eklemde dejeneratif değişiklikler görüldü.

Hastaların on beşinde yüzeysel cilt nekrozu, birinde deren yara enfekskiyonu görüldü. Yüzeysel cilt nekrozu pansumanlarda iyileştirildi. Derin yara enfeksiyonu için kroslag flap uygulandı. Vakalarınızın hiçbirinde major komplikasyon olarak damar ve sinir yaralanması görülmedi.

TARTIÅžMA:

Önemli bir ortopedik sorun alan ayak stabilizasyonu, tam bir dikkat ve özen ister. Ortopedide başka hiçbir ameliyat tek bir operasyonla ayaktaki gibi birçok eklemleri etkileyemez. Bunun için ayağın normal yapısı hakkında bilgi sahibi olmak gerekir. Ameliyattan önce deformitenin yapısı iyice incelenmelidir. Bunun röntgen ile birleştirerek patolojik anotomiye hakim olmalıdır.

Hathaway yaptığı Triple Artrodezlerin sonuçlarını % 53.9 iyi % 33.3 ü orta ve % 15.7 kötü olarak belirlemiştir. Peter Angus ise sonuçlarını % 42.5 iyi % 49 orta ve % 7.7 kötü olarak bildirmiştir. Bizim vakalarımızın sonuçları tablo 4 te gösterildiği gibi % 12.7 çok iyi, % 50.5 iyi % 27.2 orta ve % 9 kötü olarak elde edilmiştir. Buna göre sonuçlarımız literatürde uyumludur. Tripli Artrodez de yaş etkili bir faktördür.

Halgrimson 8 yaş altında 80 hastaya Tiple Artrodez yapmış ve % 47 kötü sonuç elde ettiğini rapor etmiştir. Bizim serimizde 12 yaşın altında Triplei artrodez uygulanan vakamız yoktur. Triple Artrodez için en alt yaş sınırı navüküler kemik ossifikasyonun tam belirmesi gerekmektedir. Yani hasta en az 11-12 yaşlarında olmalıdır. (1, 4, 8, 14)

İnternal fixasyonun sonucu etkileyen psodoartrozu engellemediği görülmüştür. Vakalarımızdan 11 inde staple kullanılmış bunlardan % 26 sında psodoartroz görülmüş her hangi bir internal fixasyon kullanılmayanlarda ise bu oran % 6 dır. Bize göre teknik olarak iyi planlanmış bir Triple Artrodezde eklem yüzlerinde tam temas sağlanacak olursa stabilitenin korunmasında sadece iyi mold edilmiş bir alçı yeterlidir.

Tendon transferi yönünden literatür incelenirse; Seitz ve Carpenter, vakalarında tendon transferi yapmamışlar ve deformitenin rekürensini % 57 olarak rapor etmişler. Peter Angus ise 80 vakadan hiç birine tendon transferi yapmamış ve rüzüdüel deformite oranını % 62 olarak bildirmiştir. Bizim tendon transferi yaptığımız 10 vakadan 1 i çok iyi, 9 iyi olarak değerlendirdik. Tendon transferi planlanırken özellikle pronator-süpinator denge iyi planlanmalıdır. Çünkü iyi planlanmamış bir Triple artrodez yapılan vakalarda sık rastlanılan talonavüküler psodoartroz, ağrı ve instabilite yönünden önemli bir husustur. Hathaway psodoartroz oranını % 18, Peter Angus % 23 Mac Kenzie % 17 Duncan % 9 olarak rapor etmişlerdir. Bizim serilerimizde ise bu oran % 12.7 olarak bulunmuştur. Psodoartrozun gelişimİ hakkında yazarlar çeşitli sebepler ileri sürmüşlerdir. (1, 4, 8, 9, 11, 12).

Triple Artrodez yapılan vakalarda ağrıya neden olan önemli bir komplikasyonda talusta görülen aseptik nekrozdur. Aseptik nekroz oranını Peter Angus % 9.9. Duncan. % 6, 5 Tang ve arkadaşları % 70 olarak rapor etmişlerdir. Bizim serilerimizde bu oran % 5.5 olarak bulunmuştur. Hathaway serilerinde böyle bir komplikasyondan bahsetmemiştir. Literatürde raslanan en yüksek oran Tang ve arkadaşlarına aittir. Ancak bu yazarlar vakalarının hepsine Lambrinudi tipi Triple Artrodez uygulamışlardır. Bu artrodez tipinde talusu kanlandıran ana arterterin zedelenme şansının çok yüksek olduğu da göz önünde tutulmalıdır. (l, 4, 8, 9, 14, 15)

SONUÇ:

Genel olarak başarısızlığın iki ana nedeni vardır:

1 - Seçilen operasyon, teknik ve mekanik olarak yetersiz olduğu için, eklemde arzu edilen stabiliteyi sağlayamaz.2 - Operasyon yapıldığında, yeterli stabilizasyon sağlansa bile, devam eden kas dengesizliği, ya füzyonu yenerek, ya da daha sık olarak füzyon yapılmamış yakın eklemleri etkileyerek, sekonder deformitelere neden olur.

İyi bir Triple Artrodezin amacı:

1 - Stabil ve statik yönden yeniden düzenlenmiş bir ayak,

2 - Deforme edici kuvvetlerin giderilmesi,

3 - Deformitenin ilerlemesinin durdurulması,

4 - Ağrının giderilmesi,

5 - Cihaza bağımlılığın asgariye indirilmesi ya da giderilmesi,

6 - Her şeyi ile normal görünümlü bir ayak elde etmek için genel bilgiler

bölümünde de vurgulandığı gibi preoperatif olarak hastaların deformiteleri iyice gözlenmeli, buna uygun ameliyat tipi seçilmelidir.

Çünkü yukarıda da belirttiğimiz gibi Triple Artrodezdeki amaç; fonksiyonları yönünden tamamen normal ya da normale yakın bir ayak elde etmektir.

Referanslar

1. Angus D Peter, H. R. Cowell: Trıple Arthrodesis a cıitical long term reqıew. J. Bone Joint Surg, 63-B: 260-264, 1986.

2: Fitzgerald FP, Seddon HJ.: Lambrinudi's operation for drop foot. J. Bone Joint. Surg. 25: 283-92, 1937.

3. Halgrimson S: Studies on reconstructive and stabilizing operations on the siseleton of the foot, with special: eference to subastragalar arthrodesis in treatment of foot deformities following infantil paralysis, Acta Chir Scand. (Snpl 78): 88, 1, 1943.

4. Hathaway SN, Patterson RI, Parrish H.: Stabilizing operations on the foot. J. Bone Joint Surg. 32-A: 1-28, 1950.

5. Hoke Micthael: An operations for stabilizing paralitic foot. Am J of orthop Surg. 3: 494-502, 1921.

6. Liebold FL: Pantalar arthrodesis in poliomyelitis Surgery. J. Bone Joint Surg. 6: 31-34, 1938.

7. Lambrinudi C.: New operation on drop foot, Br J. Surg. 5: 193-200, 1927.

8. Duncan JW. Lower WW: Hoke tripie arthrodesis. J. Bone Joint Surg. 60-A: 795-98, 1978.

9. Mac Kenzie TG.: Lambrinudi's arthrode sa. J. Bone Joint. Surg. B-738-748, 1959. 10. Mac Farland B.: Paralitic instability of ths feet. J. Bone Joint Surg. 33-B: 453, 1951.

11. Özdemir N.: Ekstansor hallusis longus'un yeni bir yöntem tenödezi. Hacettepe Tıp Cerrahi Bülteni Cilt 12 sayı 4, 1979.

12. Steindler Arthur: Kinesiology of the human body under normal and pathological conditions. Springfield, Illinois, 1955. 13. Tachdjian MO.: Pediatric Orthopaedica. W. B. Saunders Co., Philadelphia, Vo1 2, p. 944. 1972.

14. Tang-Leong JCY, I-Tsu. LCS. Lambrinudi triple arthrodesis for correction of severe rigid drop foot. J. Bone Joint Surg. 66-B: 66-70, 1984.

15. Turek S L.: Orthopaedic principles and their Applications. 3 rd ed. J.B. Lippincott Co., P. 447, 1977.