ABSTRAKTLAR, B�L�M 1:

Çocuklarda Fleksibil Pes Planovalgusun Ortopedik Ayakkabı İle Tedavisi

Dr. Baha KIZILIRMAK

Dr. Ahmet YANAT

Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji polikliniğine kasım 1985'den, kasım 1986'ye kadar başvuran 302 pes planovalgus olgusu, Oxford tipi ortopedik ayakkabı yada Whitman tabanlığı ile tedaviye alınmıştır. Bunlardan skafoid pedi yeterli yüksekliğe çıkartılmış olan ve kontrollere düzenli gelen 53 olgu ile ilgili sonuçlar bildi:ilecektir.

GEREÇ VE YÖNTEM:

Yaşları 2 ile 9 arasında bulunan 19 kız ve 34 erkek, toplam 53 çocuk değerlendirmeye alınmıştır. Bunların yakınmaları, fizik muayeneleri, podogramları ve yüklenmeli ayak filimleri incelendikten sonra uygun ortopedik destek kulla mali sağlanmıştır. Fizik muayenede, ayak longitidünal kavsi, topuk pronasyonu, tibial tarsiyon, aşil tendonu gerginliği, Jack testi ve femoral anteversiyona bakılmıştır. Podogram, ıslampa yöntemi ile ekle edilmiş ve çıkan ayak izleri I°, II°, III° ve normal, olarak değerlendirilip, sınıflara ayrılmıştır. Radyolojik incelemede, her iki ayak yere basa: pozisyonda iki yönlü radyolojik tetkik yapılmış ve filmlerdeki talo-kalkaneal ve talo-I metatarsal açılar ölçülmüştür. Klinik olarak femoral anteversiyon artması görülen olgularda, bunlara ek olarak anteversiyon grafileri incelenmiştir.

Ortopedik destek olarak, 6 yaşına kadar olan çocuklarda Oxford tipi ortopedik ayakkabı, 6 yaşın üstündeki çocuklarda ise Whitman tabanlığı kullanılmıştır. Ortopedik ayakkabının özellikleri şöyledir. Kısa konçlu (konçu malleollerin altında olan), ileri fortlu, sert taban köselesi, saya ve burun kısmı yeterince geniş, topuk kısmı kalkaneusu sıkıca kavramış, topuk pronasyonu için uygun topuk içten yükseltmesi, topuk içten 0.5 cm. taşmalı, topuk içten 1.5 cm. öne uzamalı, yeterli yükseklikte skafoid pedli, eğer toeing-inu yürüyüşü nedeni yalnızca patolojik femoral anteversiyon sonucu ise taban ön dıştan 0:3 cm. yükseltmeli, eğer toeing-in yada toeing-out yürüyüşü nedeni yalnızca internal ya da eksternal tibial torsiyon ise topuğa, içe ya da dışa dördüncü torq-heel yerleştirilmiş. Bu tip ayakkabı Oxford diye bilinmektedir.

Eğer çocuk 6 yaşın üstünde ise, ya tanıllanan ortopedik ayakkabısının içine yada herhangi bir konfeksiyon ayakkabısı içinde Whifman tabanlığı konularak tedavi edilmiştir. Whitman tabanlığı ayak, yükten kurtarılmış ve korreksiyondaki pozisyonda alçı yapılıp, bundan elde edilen pozitif modelin üzerine plastik parçanın ısıtılıp, yumuşatılması ile modelize edildi.

Böylece tedavisi başlatılan çocuğun her üç ayda bir muayenesi tekrarlanıp, ayakkabısı yenileniyordu. Bu arada ayakkabısının topuğunun aşındığı kısımlara dikkat ederek değişiklikler yapıyor ve skafoid pedi giderek yükseltiyorduk. Böylece, yükten kurtarılmış ayağın longitidünal kavsinin derinliği kadar yüksek skafoid pedi bulunan çocuğa, ayakkabılı ve ayakkabısız olarak, yere basar pozisyonda, iki yönlü radyolojik tetkik yapıldı. Bu filmlerdeki talo- kalkanea Resim 1 , ve talo-I metataral alçılar ölçülüp, karşılaştırıldı. Ancak, ön-arka ayakkabılı grafilerde, ayakkabı topuğunun süperpazisyonu nedeni ile talo-kalkaneal ve Talo-1 metatarsal açılar ölçülemediği için, bu açısı karşılaştırmalarda ön arka görüntüler kullanılmayıp, yalnızca yan grafilerdeki açılar karşılaştırıldı. Bu açı farklarına göre sonuçlar, başarılı, iyileşme, farksız biçiminde üç ayrı sınıfta toplandı. Eğer yan talo-kalkaneal ve tablo-I. metatarsal açılar, kullanılın ortopedik destek ile küçültülmüş ve normal sınırlara getirilmiş ise, sonuç başarılı, eğer. bu açılar küçültülmüş ama normal sınırlara ulaşmamış işe, sonuç iyileşme, eğer bir değişiklik olmadıysa, sonuç farksız olarak değerlendirildi.

SONUÇLAR:

Elli üç hastanın yapılan epidemiyolojik çalışmasında elde edilen sonuçlar gösterilmiştir. Tablo I de, Aynı hasta grubunda klinik olarak saptanan sonuçlar Tablo II de gösterilmiştir. Tablo II-B de toplam 53 olgunun 32'sinde (% 69.38) rotasyonel bir bacak deformitenin, pes planovalgus ile birlikte olduğu görülmüştür. Klinik olarak aşil tendonu gerginliği saptanan 10 hastanın 20 ayağının, daha sonra yapılan radyolojik incelemesinde calcaneal pitch, CP in 9'unda (% 45) normal değerlerde olduğu görülmüştür. Oysa Cp açısının 11° nin altında olduğu ayak sayısı 53'dür.Resim 2 , Resim 3

Oxford tipi ayakkabı uygulanan 98 ayaktan 49'unda tam düzelme (başarılı), 38'inde iyileşme, 11'inde ise düzelmeme (farksız) biçiminde sonuç alınmıştır (başarılı: % 50, iyileşme: % 30.51, farksız; % 10.12). Whitman tabanlığı uygulanan 8 ayaktan 2'sinde tam düzelme (% 25, başarılı), 4'ünde iyileşme (% 50), 2'sinde ise düzelmeme (farksız, %. 25) biçiminde sonuç alınmıştır.

Çabuk yorulma çok sık kucak isteme, akranlarına oranla daha az aktif olma, çok sık tökezleme, düşme, barak ağrısı, ayakkabının yamultulması, ayak önünün içe yada dışa dönük yürünmesi, ayakkabı - içten aşınması biçiminde olan subjektif yakınmaların olguların tümünde (% 100) düzeldiği bildirildi.

Yetersiz düzelen yada hiç düzelmeyen ayakların incelenmesi ile bu ayakların 10'unda tabanlık, (skafoid ped) yüksekliği yetersizliği ya da yerinin yanlışlığı (ayakkabılı grafilerle saptandı). 7 sinde radyolojik tetkik sırasında hatalı pozisyona bağlı olarak açıların yanlış ölçülmesi, 5'in CP'in 10°'nin altında olması (aşil tendonu gerginliği), 2'sinde hatalı değerlendirme biçiminde nedenler saptandı (toplam 24 ayak, % 48.98). Başarılı sonuç biçiminde değerlendirilememiş geri kalan olguların neticelerini halen incelemekteyiz.

TARTIŞMA:

Çocuklardaki pes planus, pes planovalgus, hipermobil flatfoot, pronated feet vb. terimlerle tanımlanan durum, pediatrik ortopedinin çok tartışmalı bir konusudur. Gerek pratisyen hekimler, gerek pediatristler ve de gerek ortopedistler, bu sorunları olduğu düşünülen çocukları çok değişik bakış açıları ile değerlendirmekte sonuçta da birbirinden çok farklı, hatta birbirinin tamamen zıddı önerilerde bulunmaktadır. Gerçek nedeni saptanamamış bu patolojinin tedavisi de kesinleştirilmiş değildir. Bazı otörler ortopedik ayakkabılar ile pes planovalgusun tedavi edilebileceğini bildirirken (8,10,13,20,26), bazılar da bunun arkus çöküklüğünü düzeltmeyip, yalnızca lokal rahatsızlığı ve ayak ağrısını giderebileceğini öne sürmektedir. (1,7, 9, 12, 5) tedavi için, bazı otörler ayak egzersizlerinin yararlı olduğunu belirtirken (7,19.26), diğerleri bunun çok anlamsız olduğunu savunmuşlardır (8,13,25), Bazı araştırıcılar, sert kösele tabanlı, çelik balenli ortopedik ayakkabı yada sert metal tabanlıklar (Whitman, UCBL) verilmesini savunurken (5,11,13,25,23,24), diğerleri ise çocuğun ayağının doğal gelişimine bırakılmasını, ayakkabıların ise olabildiğince yumuşak olmasını savunmakta (1,9,12), başkaları ise ayakkabının yine rijlt olmasını ancak koncunun kısa değil de uzun tutulmasını savunmaktadır (4,23).

Ayak arkusunun oluşturulmasında (sağlanmasında) hangi yapıların daha, etkin olduğu da ayrı bir anlaşmazlık konusudur. Bacak uzun kaslarının ayak arkusu üzerine etkilerini araştırmış olan araştırıcılar (14,16), bu kasların ayağın kontenjan desteği olduğunu, arkusu çökük kişilerde, yürüme sırasında, bu kasların normal ayaklı kişilere oranla daha fazla çalıştığını göstermiştir. Bu kasların ayak arkusunun desteklenmesi yönünden etkili olduğu başka araştırıcılar tarafından da gösterilmiştir (2,3,17,21), Yıllardır hastalarına uzun konçlu bot giydirmiş ortopedistler, bu botların zayıflamış ayak bileğini desteklediği için yararlı olduğunu savunmuşlardır. Oysa desteklenmesi gereken ayak bileği değil longitidünal arkus, düzeltilmesi gereken de topuk pronasyonudur. Uzun konçlu botlar ise ayak bileğini stabilize ettiği için, bacak kaslarının ayak bileği üzerindeki aktif kontrolünün ortadan kalkmasana, daha az kullanılmasına ve buna bağlı olarak da zayıflamasına yol açacaktır. Gücü azalan kasın ayak arkusunu desteklemesi de söz konusu olmayacaktır.

Bu nedenle kısa konçlu, Oxford tipi ayakkabı, ayak vs topuğun düzeltilmesinde yeterli olduğu gibi, uzun konçlu botun tersine bacak uzun kaslarının zayıflamasına yol açmadığı için daha yararlı olacaktır. Çocuğun ayağı sürekli büyümekte ve gelişmekte olduğu için bu düzeltmenin sürdürülmesi, hastalığın şifası için yeterli olacaktır. Ancak bunun kanıtlanması uzun süre gözlem gerektiren ayrı bir araştırma konusudur. Bu konu ile ilgili, bir çok ülkede bir çok çalışma yapılmıştır, ancak hiç biri çift körv tipinde olmamıştır. Dolayısıyla ortopedik ayakkabıların hipermobil pes planovalgusu tamamen düzelttiği, halen kanıtlanmış değildir. Subjektif yakınmaları düzelttiği halen radyolojik olarak belirli bir iyileşme sağlayabildiği ise çok az çalışmada kanıtlanmıştır. (4, 5, 6, 13, 22) Ayrıca ortopedik ayakkabı ile tedavi edilmiş hastaların, tedavi edilmemiş olanlarla, 15 - 20 yıl sonrasında, artrotik değişiklikler yönünden karşılaştırılması da çok gerekli bir araştırmadır ve henüz böyle bir çalışma yapılmamıştır.

Ancak, ayak biyomekaniğini bozan bir akrus çöküklüğü ve talus başı fleksiyonunun önünde sonunda eklem yapısını,normalden fazla ve erken bozup artroza yol açacağı inkar edilemez. Ergenlik yada erişkin çağındaki, artroz gelişmiş böyle bir hastaya ise yapılacak tek, ayak artrodezi olacaktır. Bunun yerine, longitidünal kavsi düşük bir çocuğun ayağını ortopedik ayakkabı ile düzeltmeye çalışmak için her türlü çabanın harcanması çok daha mantıklı ve yararlı olacaktır.

Bizim çalışmamızda, değerlendirilen olguların, talo-kalkaneal ve talo-I. metatarsal açılan ayakkabı giydiği zaman düzeldi yada daha iyi oldu (% 80.51). Düzelmeyenlerde ise yeniden değerlendirme, radyolojik tetkik ve ayakkabı düzeltilmesi planlandı. Başarı1ı ve iyi sonuç aldıklarımızda kalıcı bir düzelme elde edilip edemeyeceğimiz ise daha sonraki yıllarda anlaşılacaktır. Halen çalışmamız sürmekte olup, bu sunulan yazı bir ön çalışma nite1iğindedir. Ancak çift-körv bir araştırma ile olguların uzun süre izlenmesi sonucunda yapılacak değerlendirme konuyu tam olarak aydınlığa kavuşturacaktır.

ÖZET:

1 - Pes planovalgus tedavi edilmesi gereken, ekonomik boyutlarının çok büyük olması yanı sıra tıbbi boyutları küçümsenmeyecek bir patolojidir.

2 - Özellikle küçük yaşlardaki çocuklarda klinik muayeneler radyolojik olarak da desteklenmedikçe yanılmalara yol açmaktadır (Örnek: Klinik aşil tendonu gerginliği güvenilir değildir).

3 - Konservatif olarak, ortopedik, kısa konçlu, Oxford tipi ayakkabı ile bu patolojinin düzeltilmesi başarılabilmektedir.

4 - Ancak, böyle bir tedavinin, kalıcı bir düzelme sağlayıp sağlayamayacağı ve erken artrozu önleyip önlemeyeceği, üzerinde durulması, araştırılmasına hız verilmesi gereken bir konudur.

Referanslar

1. Barry, R. J., Scranton, P. E.: Flat Feet in Children Clinical Orthopaedics and Related Research, 181: 68, 1983.

2. Basmajian, J. V., Bentzon, J. W.: An electromyographic study of certain muscles of the leg and foot in the standing position. Surgery, Gynocology and Obstetrics, 98; 662, 1954.

3. Basmajian, J. V., Stecko; G,: The role of muscles in arch support of the foot. The Journal of Bone and Joint Surgery, 45-A (6): 1184, 1963.

4. Basta, N. W., Mital, M. A.: A comparative study of the role of shoes, arch supports and navicular cookies in the management of symtomatic mobile flat feet in children. SICOT Copenhagsn, 10.7.1975

5. Bleck, E. E., Eerzins, U. J.: Conservative management of pes valgus with planter fleYed talus, flexible. Clinical Orthopaedics and Related Research, 122: 85, 1977.

6. Borderon, R. L.: Hygermobile flatfoot in clindren. Comprehension, evaluation and tratment. Clinical Orthopaedics and Related Reseach, 181: 7, 1983.

7. Böhm, E., Lück., B,: Çeşitli hastalıklarda fizik tedavi hareket tedavisi egzersiz programları. (Türkçe çeviri: Arman, M. İ.) Arkadaş Tıp Kitapları, Sermet matbaas:, 1984, sayfa: 135-8.

8. Compere, E.L.: Flat feet in children children. Medieal Clinics of North America 30: 147, 1946.

9. Cotta H.: Ortopedi (Türkçe çeviri: Cever, İ) Arkadaş Tıp Kitapları, Sermet Matbaası, 1984, sayfa: 324.

10. Edmonson, A. S., Crenshaw, A. O.: Campball's Operative Orthopaedics The C. V. Mosby Co., Third Edition, 1980, sayfa: 1703-4.

11. Funk, F. J.: Foot pjroblems in childhood. Pediatric Clinics of North America, 14:3, 1967.

12. Gervis, W. H.: Flat foot. British Medical Journal, l: 479, 1970.

13. Giannestras, N. J.: Foot Disorders, Medical and Surgical Managment. Lea and Febige:, Henry Kimpton Publishers,. 1973. Sayfa: 76,108-183.

14. Cray, E. G Easmajian, J. V,: Eletromyography and cinematography of leg and foot (normal and flat) during walking. Anatomic Records, 161: 1, 1084.

15. Gray, E. R.: The role of leg muscles in variations of the arches in normal and flat feet. Physical Therapy 49 (10): 1084, 1969,

16. Harris, R. I., Beath, T.: Hypermobile flatfoot with short tendo achillis. The Journal of Bone And Joint Surgery, 30-A (l): 116, 1948.

17. Hollinshead, W. H.: Textbook of Anatomy. Harper and Row, Publishrs, 1962, sayfa: 530.

18. LeLievre,,T,; Current concepts and carrection in the valgus foot. Clinical Orthopazdics and Related Research 70: 43, 1970.

19. Kite, J. H.: The treatment of flat feet in small children. Postgraduate Madicine, January: 75, 1954.

20. Kite, J. H.: Flatieet and lateral rototion of legs in young children. Journal of the İnternational College of Surgeons, 25 (1): 77, 1956.

21. Mann, R., İnman, V. T.: Phasic activity of intrinsic musclos of the foot. The Journal of Bene and Joint Surgery 46-A: 469, 1964.

22. Mereday, C. Dolan, C. M. E., Lusskin, R.; Evaluation of the University of California, Biomechanics Laboratory shoe insert in flexible pes planus. Clinical Orthopaedics and Related Research, 82: 45, 1972.

23. Michele A. A., Nielsen, P. M.: Tibiotar lar torsion: Bioengineering paradigm. Orthopedic Clinics of North America, 7 (4); 929, 1976.

24. Rose; G.K.; Welton, E. A Marshall, T.: The diagnosis of flat foot in the child. The Journal of Bone and Joint Surgery 67-B (1): 71, 1985.

25. Tachdjian, M. O.: The Childs Foot. W. B. Saunders Co., 1985, sayfa: 567-571.

26. Turek, S. L.: Orthopaedics. Principles and their application, third edition, 1977, sayfa: 1288.