X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Uyguladığımız Diagnostik Artroskopi ve Olgularımız

Son yıllarda tıbbın diğer dallarında endoskopideki gelişmeye paralel olarak ortopedi ve travmatoloji bilim dalında da artroskopi büyük gelişmeler göstermiştir, Artroskopi bugün tanı koymaya yardımcı metot olarak kullanıldığı gibi artroskopik cerrahide de yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

TARİHÇE:

İlk artroskopik çalışma 1918 yılında Tokyo'da Japon Kenji Takagi tarafından kadavra dizinde yapılmıştır. (31) İlk yıllarda artraskopi sistoskop ile yapılmakta iken 1929 yılında Watahabe, Watansbe 21 artroskopuriu yaparak tanıtmıştır. Tanısal artoskopi 2. Dünya savaşından sonra Japonya'da yaygın şekilde kullanılmaya başlanmış olup daha sonra ilk olarak 1982 yılında Watanabe tarafından artroskopik cerrahi uygulanmaya başlamıştır. Ülkemizde ilk artroskopik inceleme 1977 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi O rtopedi ve Travmatoloji Kliniğinde düzenlenen artroskopi kursunda Ejnar Erikson tarafından uygulanmıştır. (7)

Artroskopik inceleme ameliyathane şartlarında lokal veya genel anestezi altında, uygulanabilir. (9-12-18-25) Eğer bir kontrendikasyon yoksa daha rahat çalışına olanağı yarattığı için genel anestezi altında turnike tatbik edilerek uygulanması tercih edilir.

Artroskopi gaz veya sıvı ortamda uygulanabilir. (2,5,8,10,11,12,13,17,18,19,21,32)

ARTROSKOPÄ°K GÄ°RÄ°ÅžLER:

Diz eklemine uygulanacak artroskopik muayenede bugün için kabul edilen standart girişler şunlardır: (1,4,12,15,16,28)

1 - Medial GiriÅŸ:

Diz fleksiyonda iken medial femoral kondil, tibial platonun medial kenarı patellar ligamanın lateral kenarı arasında meydana gelen üçgenin ortasından girilir. Bu girişim ile dizin lateral kompartmam incelenir.

2 - Lateral GiriÅŸ:

Diz fleksiyonda iken lateral femoral kondil, tibial platonun lateral kenarı ve patellar ligamanın Iateral kenarı arasında oluşan üçgenin merkezinden girilir. Bu girişle dizin medial bölümü incelenir. Diz ekstansiyona getirilirse femörapatellar eklem incelenebilir. Diz ekstanstyona getirilirse femoropatel1ar eklem incelenebilir. (3,6,12,13,14,15,16,18, 18,20,21,28,33)

3 - Suprapatellar Poşa Lateıal Giriş:

Patellanın superior kutbu hizasından ve patellarını I cm, kadar lateralinden girilir. Bu girişim patella alt yüzünü incelemek için lateral girişimin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılır. (12,16,28)

4 - Diğer Giriş Yolları:

A - Gillquist, Tek bir giriş ile eklemin her tarafının görülmesi amacı için uygulanan bir giriştir. Diz fleksiyonda iken patella alt kutbunun I cm. distalinden patellar tendonun içinden girilir. (7-12-28)

B - Johnson: Johnson posterolateral ve postercmedial iki ayrı giriş yolu daha bildirmiştir.

ARTROSKOPİ ENDİKASYONLARI: Artroskopinin hiçbir zaman iyi alınan bir anmnez ve dikkatli bir fizik muayenesinin y erini alamayacağını unutmamalıyız. Ancak diğer tanı yöntemleri kesin tanıyı koymamızda yetersiz kalıyorsa veya çelişkiler mevcutsa artroskopi çok faydalıdır. Başlıca artroskopi endikasyonlarının tablo I de görmekteyiz. (12)

KONTRENDÄ°KASYONLAR:

1 - Diz ekleminin hareketlerinde kısıtlılık mevcutsa özellikle dizin fleksiyonu 50 derecenin altında ise. (12,29)

2 - Ameliyat sahasında akut iltihabi bir olay mevcutsa. (12-29)

OLGULARIMIZ:

Çalışmamız Aralık 1982 den Ağustos 1986 ya kadar Ankara Numune Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde diagnostik artreskopi uygulanan 45 hastanın 45 dizini kapsamaktadır. Bütün hastalarımız hastaneye daha önce yatırılmış klinik muayeneleri ve radyolojik tetkikleri (stressli ve normal grafileri) yapılmış olarak ameliyathaneye alındı.Artroskopik incelemelerimizde Storz'un 30 derece bakış açılı ve 44 mm çaplı artrokopu ve soğuk ışık kaynağını kullandık. Olgularımıza artroskopiyi genel anestezi altında tornike tatbik ederek kullandık. Artroskopik incelemelerimizde önceleri 6 olgumuza Watanabe yöntemini daha sonraki 39 olgumuza Glunz yöntemini kullandık. Her olgumuza standart kart dokdurduk. Olgularımızın yaş ortalama 30.5 idi. 30 olgumuzda artroskopik incelemeden sonra artrotomiye geçtik. 8 olgumuza üç hafta sonra artrotomi yaptık. 2 olgumuza hastalar istemediği için 5 olgumuza artroskopi sonucu belirgin bir patoloji tespit edemediğimizden herhangu bir cerrahi girişimde bulunmadık.

Artroskopik celemede bulunduğumuzun olguların klinik tanıları Tablo 2 de gösterilmiştir.

TARTIÅžMA:

Çalışmalarımızda 45 dize artroskopi uyguladık. Olgularımızın klinik tanıları tablo 2 de görülmektedir. Olgularımızın 31 inde iç ve dış meniskus lezyonu tanısı ile artroskopi uyguladık. Tablo 3 te görüldüğü gibi bunların 7 sinde meniskus lezyonu saptayamadık. Bu da % 25 lik bir yanılgıyı, gösterir. Meniskus lezyonu saptadığımız 26 olguya uyguladığımız artrotomi sonucu 4 olguda meniskus lezyenuna rastlamadık. Bu da % 16 lık bir yanılgıydı. Artroskopik tanıda yanıldığımız 4 olgu ilk zamanlarda uyguladığımız artroskopilerden olup nedeni deneyimimizin az olmasıdır. 45 olguluk artroskopi uygulamamızın genelini incelersek Tablo 3 te görüldüğü gibi 6 olgumuzda (% 17) klinik tanımızda yanıldığımızı ve 17 olgumuzda da(% 37) klinik tanıya ilave bulgular saptadığımız görülmektedir. Tablo 4 te görüldüğü gibi artrotomi sonucu 6 olgumuzun artroskopik tanısında. yanıldığımızı saptadık. Bu da % 13 lük bir yanılmayı göstermektedir. Görüldüğü gibi klinik tanı ile artroskopik tanılarımız arasında % 54 e varan farklılıklar saptanmasına rağmen, artroskopik tanı ile atrotomi arasında % 54 e varan farklılıklar, saptanmasına rağmen, artroskopik tanı ile artrotomi, arasında % 13 lük bir yanılgı mevcuttur.

Olgularımızda uyguladığımız artorskopi sonucu degeneratif artrit saptadığımız 5 olguya ilaveten, 5 olguda daha diğer lezyonlara ilaveten degeneratif lezyon saptadık. 6 olgumuzda da artroskopik incelemelerimiz sırasında patellar kondromalasi saptadı diz travması olan bir olgumuzda artroskopik incilemede bulunduk. Eklem içini iyi göremedik. 1 olgumuza yarı kör yöntemle 3 olgumuza da ikinci bir yerden girip görerek sinovial biopsi aldık. Artroskopik cerrahi uygulama çalışmamız olan 2 olgumuzda loose body'yi çalışmamız olan 2 olgumuzda loose body'yi çıkarmaya uğraştık. Bunlardan birinde turnike takbik etmeye yanılgısına düstük. Turnike takbiki sırasında loose bodıe dış yan bağın arkasına kaçtığı için loose boie'yi bulamadık. Artrotomi uyguladık. Diğer olgumuzda da Loose boie'yi artroskopla tespit etmemize rağmen tutucu penslerle yakalayamadık. Bizim buradaki başarısızlığımızın nedeni artroskopik cerrahi konusunda yeterli deneyimimiz olmamasından kaynaklanmıştır. Tanısal artroskopi ve artroskpik cerrahi sırasında görülebilen komplikasyonları çık nadir olmakla beraber şu şekilde sıralayabiliriz.

1 - İnfeksiyon: Glinz bildirdiği 800 artroskopi vakasında hiçbir infeksiyona rastlamadığını bildirmiştir. (12)

2 - Artroskopi sırasında oluşan iatrojenik komplikasyonlar,

3 - Anestezi komplikasyonları

4 - DiÄŸer,

Glinz'in yayınladığı 700 olguda görülen komplikasyon sayısı 7 idi, bunlardan 4 tanesi yara spreyine bağlı allerji 2 tanesi genel anesteziye bağlı bronkospazm ve 1 tanesi anaflaktik şok olarak bildirilmiştir. (12) Diagnostik hastalarda morbidite artrotomiye nazaran çok düşüktür. Artroskopi uygulanan bütün olgular anestezinin etkisi geçince işlerine dönebilir.

SONUÇ:

Artroskopik inceleme son yıllarda diz ekleminden başka diğer eklemlerde de yaygın bir şekilde uygulanmaya başlanmıştır. Artroskopik inceleme her ne kadar komplikasyonu ve morbiditesi düşük bir girişimse de yine de gereksiz uygulamalardan kaçınılmalıdır. Klinik ve radyolojik olarak kesin tanı konan olgularda eğer cerrahi yaklaşım uygulanmayacaksa diagnostik artroskopiye gerek yoktur Tablo 1 Tablo 2 Tablo 3 Tablo 4 .

Referanslar

1. Bartlett, E. C.: Artroscopic repair and augmentation of the anterior oruciate ligament in cadaver knees Clin. Orthog. 172: 111-1983.

2. Darfmann, H., Dreyfus, P, Justin-Beçanson, L., De Sezen, S.: Arthroscopie du genou Etat actuel ed la, question sem. Hod tParisl 46,3442-3450, 1970.

3. Edgar, M. A. Lowy, M.: Arthroskopy of the knee: A preliminary review of the fifty cases. Proc. Roy. Med. 66: 512-515 1973.

4. Eikelear H. R.: Arthroskopy of the knee. Royal United Printers, Hoitseme B.V. Netnerlands, 1975.

5. Eriksson, E. Sebik A.; Artroskopy and artroscopic surgery in a gas versus a fluid medium. Orthop. Clin. North, Amer. 13: 293-298, 1982.

6. Gallarınaugh, S.: Arthroscopy of the Irnee joint. Brit. Med, J3; 285-286, 1973.

7. Gillquist, J. Hagberg, g.; A new modification of the technique of arthroscopy of the knee joint. Acta Chir, Scand. 142: 123-130, 1976.

8. Gillquist, J. Hagberg, Äž. Qretorp, N.: Thera peutic arthroscopy of the knee injury. 10; 128-132, 1978.

9. Gliniz, W.; Artroscopie beim Knapelschaden des keigelenkes Hefta Unfalheilk. 227: 46-57, 1976.

10. Glinz W.: Technik der arthroskopie unter werwerdung von Flüssigkeiten Arthrokie des Kneigelenkes. Simposion Kiel.: W. Blauth, K, Donner P-94-l00 George Thieme Verlağ Sturtgart 1979.

11. Glinz, W.; Diagnostic and operative arthroscopy of the knee joint Hars Huber Pub. Bern-Stuttgart-Wienna 1980.

12. Glinz W.; Diagnostiche Arthroskopie Und arthroskopiche opeı ationen am Kneigelenk, werlay Hans Huber Bern-Stutgart - Wien 1979.

13. Haupt, P. R.: Ä°solierter Riss des vorderen Kreus bandes Arthroskopieher Nachueis. Chir. Praxis, 28: 305-309, 1981.

14. Henche, H. R.:Ä°ndikation Technik und resultate der arthroskopie nach Traumckisierung des kneigelenkes. Orthopaede, 3: 178-183, 1974.

15. Henche, H.R.: Ä°ndikation und Technik der Arthroskopie des Kneigelenkes Orthop. Praxis. 2: 165-167, 1976.

16. Henche, H. R.: Die urthroskopıe des Kneigelenkes. Beitr. Orhop. U. Traumotol. 24; 217-220, 1977.

17. Honche, H. R.: Dre arthoskopiche Undersuchungteshnik. Funktionelle diagnostik in der ortopaedre, 66 tagung der DGOT, Basel 26-29.9 1979.

18. Henry, A. N.: Arthroscopy in practice, Brit. Mer. JI: 87-88, 1979.

19. İmbert, J. C., Bolze, O., Mouillesçaux; B.: İnteret de Larthroscopie pour le diagnostic et la traitemenet des derangsments intra-articularies du genoue. Rev:. Chir. Orthop; 62 (Surpl, 2): 137-141,1976.

20. Jsckson, R W, Atte, L., The rolC of arth, roscopy ın the management of disorder of the knee J. Bone Jt. Surg. 54-B: 310-322, 1972.

21. Jackson. R, W.. De haven, K:.E Arhroskopy of the knee; Clin, Orthop 107: 87-92, 1975.

22. Johnson; L: L Creating the proper en vironment for arthroscppic surgery. Orthop. Clin. North. Amer 13: 283-292, 1982.

23. Johnson L: L: Diaguostic and surgical arth-cosçopy. The knee and other jaints. Siconder edition. The C. V. Mosby comb. St Louise-Toronto London.

24. Johnson, L. L., Becker, R. L.; The role of the asistant in arhroscopy. 42 the Anriuel meetnig, American Academy of the orthopaedic surgenons San Francislso 1979.

25. Johrnson, L.l.. Becker, R. L.: Arthrosoopy tecnique and the role of the assistant, Orthop rev 9: 31-43-1976.

26. Kurultay, L. I: Tümöz M. A. Altıer A.: Diz patolorilerinde artrcskopinin tanı ve tedavideki yeri kliniğimizdeki artroekopi çalışmaları. Num. Hast. Bült. Ankara Cilt.: 21 Sayı: 1-2, 107-108,

27. Lök, Veli: Artroskopi kursu İzmir 1986.

28. Mc. Ginty, J. B.: Artroscopy of the knee, Surgery of the kne.e.editar insal J. N. New-York-Edinburgh-London Melbourne p. 111-113, 1984.

29. O'Gonmor, R L.: Arthroscopy J. B. Lip pincott Comp, Philadelpia-Torsitito 1977. 30. Schelman, W. D. Moskwitz, J.: Arthresköpie des kneilerkes Chir. Prax., 24: 119 127, 1978.

31. Takagi K.: Practical experience using Takagis arthrokope J Japnorthop Ascan. 8 132-1983.

32. Tesson, M. C., Aignan M., Delbarre, F.: Larthroskopie du genoue Technique indications, resultats, Prece med., 78: 2467 2471, 1970.

33. Watanabe M.. Histroy of the arthroscopic surgery: Shahıuaeti (eD) O'Conıiors text books of arthroscopic surgery lippinçont lamb. Philadilpia.

34. Watanabe, M., Takeda, S., Ä°keuchi; H.: Atlas of artthroscopic surgery Third cdition, Ä°gaku-Shoin Tokyo - New-York, Springer Verlag,. Berlin, Heidelberg New-York, 1978.

35. Wruhs, O.: Arthroskopie Bei meniskuslaesloiıen. Arthroskopie des kıüegelenkes Symposion Kiel: W. Blauth, K. Donner, P. 86-87, George Thieme Verlag 1979.