X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Menisküs Yırtıkları

ÖZET:

1980 - 1986 yılları arasında kliniğimizde tedavi edilen menisküs yırtıklarının oluş şekli, yırtığın tipi, seçilen tedavi yöntemi ve tedavi sonuçları gözden geçirildi.

GÄ°RÄ°Åž:

Diz eklemi insan vücudunun en büyük eklemidir. Hem ağırlık taşıma hem de fonksiyon görevini yapar. Vücudun. en fazla travma ile karşılaşan bölgesinde bulunur.

Menisküslerin Fonksiyonları:

1 - Eklem yüzlerini derinleştirirler.

2 - Kemik yüzlerinin uygunsuzluğunu gidererek kemiklerin tam temasını sağlarlar.

3 - Eklemi oluşturan kemiksel yapılar arasındaki boşlukları doldururlar.

4 - Travmayı absorbe ederler.

5 - Kapsül ve sinovyumun yüzleri ararsına sıkışmasına engel olurlar.

6 - Rotator hareketleri kolaylaştırır.

7 - Fren şeklinde kemiklerin anormal hareketle:ine örneğin hyperfleksiyon ve hyperekstansiyonuna engel olurlar.

8 - İntraartiküler basıncı eşit olarak dağıtırlar.

9 - Kaygın sinovial salgıyı ekleme yayarlar.

10 - Yürüme elastikiyet vererek kolaylaştırır.

11 - Eklem içinde kıkırdakları koruyarak osteoartrite engel olurlar. 1,3.4,5

Meniskuslar gelişme anında bol kan damarları ile kaplıdır. Çocuk ayağa kalktıktan sonra menisküsların damarlanması azalır.Meniskuslar çok kısıtlı kan damarları, kapsül ve sinovyal sıvı ile beslenir: Bu durum normal 1 meniskusulu beslenme için, yeterli fakat yırtık menisküsun tamiri için yetersizdir (5). Smillie (6) Dize gelen anormal kuvvetlerin kompresyon, rotasyon, abduksiyon ve adduksiyon, fleksiyon ve ektansiyon olmak üzere dart tip olduğunu fakat uygulamada bunların bileşik olarak tesir ettiğini yazmaktadır. (8) Menikusların yırtılmasına anormal rotator bir kuvvetin sebep olduğunda bir çok yazar ortak görüş sahibidir. 1,3,5

Menisküsların travmatik lezyonlarını birçok yazarlar (2,4,5): ayrı ayrı, sınıflandırmışlardır.

1. Cisim yırtıkları:a - Longitidünal yada klasik kova sapı yırtıkları. b - Transvers yırtıklar.c - Oblik yırtıklar. d - Lşeklinde saplı yırtıklar. e - Konkav kenarın ezilmeleri.

2. Periferik yapışma yeri yırtıkları: a - Arka boynuz yırtıkları. b - On boynuz yırtıkları. c - Orta kısım yırtıkları.

3. Perifer ve cisim yırtıkları.

4. Her iki menisküssun birlikte yırtıkları.

Kova sapı yırtıklarda hakiki kilitlenmeler oluşur, Smillienin (6) belirttiği gibi kilitlenme ancak yırtığın çapraz bağ önüne uzandığı hallerde olur. Yırtık arı segmentten uzaklaştıkça kilitlenme olmaz. Zira femur rahatlıkla ekstansiyon yapar.

Arka segmente oranla ön segmentin tek yırtıkları nadirdir. Ön segment yırtıkları dış menüskusta daha; fazladır. Bunun sebebi de dış meniskus ön segmentinin iç menisküs ön segmentine göre daha arka planda olması ve rotasyonlarda daha geniş bir hareket ekseni göstermesidir.

Transvers ve oblik lezyonlarda dış meniskuslarda daha fazla görülür. Tam yırtıklar nadirdir. Dış meniskusta çoğunlukla ön ve orta 1/3 birleşme yerindedir. Literatürde menisküs yırtığı olan en genç olgu 4 yaşındadır. Sholonsy ve Eyring (5), 4-6-7 yaşlarında diz kilitlenmesiyle başvuruda bulunan üç çocukta lateral menisküs yırtığı tespit etmişlerdir. Pape ve arkadaşlarının 4 serisinde ise olgular 20-30 yaşları arasındadır. % 91,8 erkeklerde görüldüğü ortaya çıkmıştır.

Belirtiler:

Ağrı, tıklama, şişlik, kilitlenme, fonksiyon bozukluğu, boşalma Giving Wayh, hissi, gibidir.

Tanı:

1. Fizik muayene. 2. Yardımcı incelemeler.

l. Fizik muayene: a - Ekstremite pozisyonu. b - Duyarlılık. c - Şişlik. d - Adele volümu ve tonusun azalması. e - Mc Murray testi. f - Apley testi. g - Bası testi. h - Ekstansiyon testi. i - Ağrı uyandıran diğer testler. j - Eklem aralığında meniskusun palpasyonu.

2. Yardımcı incelemeler: a - Radyografik çalışmalar. b - Artrografi. c - Artroskopi.

Ayırıcı tanı:

1 - İnfrapatellar yağ yastığı lezyonları.

2 - Menisküs kistleri.

3 - Para meniskal kistler.

4 - Diskoid menisküs.

5 - Dejenere menisküs.

6 - Yan ve çapraz bağ 1ezyonları.

7 - Tibial spina ve patella osteokondral kırıkları.

8 - Eklem fareleri.

9 - Patella ihtiyati çıkığı.

10 - Osteoartrit

11 - Perialtiküler lezyonlar, bursa ve eksostoz.

12 - Kondromlazi patella,

13 - Hipermobil menisküs.

14 - Menisküs kalsifikasyonu.

15 - Tibial kolleteral baÄŸ sendromu.

GEREÇ ve YÖNTEM:

İstanbul Deniz Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1980 - 1986 yılları arasında dizlerindeki şikayetleri ile başvuran 303 olgudan 183 tanesinde menisküs yırtığı tanısı konarak cerrahi yoldan tedavi edilen 187 menisküs yırtığını kapsamaktadır. 4 olguda yırtık bileteraldir.

Adı geçen sürede olguların yıllara göredağılımı şöyledir: Tablo 1

Olgularımızda en küçük yaş 17 en büyük yaş ortalama yaş 23 tür. Olgularımızın 3 ü kadın 184'ü erkektir (Tablo 2 ).

Spor yaralanmalarının oluş mekanizması Tablo 3 'de gösterilmiştir.

Olgularımızın 9 tanesinde (4.8 % de) yırtıkla birlikte başka yaralanmalar vardır (Tablo 4 , Tablo 5 ).

Menisküs yırtıklarının tanısında anemnezin önemi iyi bilindiğinden olgularımızdan etraflıca anemnez alınmasına büyük önem gösterilmiştir.

Anemnezde ilk travmanın oluşu, travmadan sonra meydana gelen şişliğin oluşma müddeti, tekrarlayan travmalar, dizde kilitleme olup olmadığı, dizde boşalma hissi özenle soruldu.Klinik muayenede ağrılı noktanın saptanması, çeşitli testlerde tıklama sesinin araştırılması, uyluk ve baldır atrofileri ile dizdeki çevresel farklık dikkatlice araştırıldı. Sinovial reaksiyon düşünülen olgularda labaratuar tetkikleri yapılmış tüm olgularda klinik olarak iç ve dış yan bağlar dikkatlice muayene edilmiştir.

Hastaların tümünde dizin direkt röntgen filmleri çekilmiş, kondromalazi patella, osteokondritis dissekans, leose body düşünülen olgularda da dizin tanjansiyel ve tunel grafikleri çektirilmiştir.

Kliniğimiz de özellikle 1986 yılı başından beri tamda şüpheye düşülen ve arzu edilen durumlarda yaygın olarak pnömo artrografi uygulanmıştır.

187 Olguluk serimizde tanı yanlışlıkları şöyle saptanmıştır: Tablo 6 . Bilindiği gibi klinik muayene ile yırtığın tipini tayin etmek olası olmakla birlikte oldukça güçtür. Biz yırtık tiplerini sınıflandırırken ameliyat sonuçlarını dikkate aldık.

Bilindiği gibi klinik muayene ile yırtığın tipini tayin etmek olası olmakla birlikte oldukça güçtür. Bir yırtık tiplerini sınıflandırırken ameliyat sonuçlarını dikkate aldık (Tablo 7 , Tablo 8 ).

Serimizde kistik dejenerasyon sayısı 8 olup tüm olguların % 4,2 sini oluşturmaktadır. Serimizde konjenital diskoid menisküs sayısı 4 olup tüm olguların 2,1 ni oluşturmaktadır.

Menisküs yırtıklarında uyguladığımız tedavi yöntemi şudur;

Olgular şayet kuadriseps adelesinde 2,5 cm. den daha. fazla atrofiye sahip değillerse hemen ameliyata alınmışlardır. Olgularımızın 12 tanesinde (% 6,8) kuadriseptsteki adele atrofisi 2,5 cm den daha fazla, bulunmuş ve bunlar için fizik tedavi kliniğinde kuarisepsi kuvvetlendirici gerekli fizik tedavi uygulanmıştır. Kuadriseps yeterli güce ulaşınca bu olgular ameliyata alınmışlardır.

Kliniğimizde uygulanan tedavi yöntemi cerrahidir. Olgularımızda rutin olarak kullanılan ameliyat şekli total menisektomidir. İnsizyon olarak Smillie (6) nın patellar ligamentin yanından önden arkaya, yukarıdan aşağıya, içten dışa uzanan insizyonu çoğunlukta kullandık. İki olguda Bosworth insizyonu kullanıldı.Olgularımızın 4 tanesinde (% 2,3) de önden açılan tek insizyon meniskusun tamamen çıkarılması için yeterli olmamış ve yan bağların arkasından ikinci bir insizyon uygulanmıştır.

Ameliyattan sonra turnike açılmadan uyluk ortasından bacak ortasına kadar pamuk ve bunun üzerine mallollerden uyluk ortasına kadar kompresif bandaj sarılmış ve daha sonra turnike çıkartılmıştır.Ameliyat edilen olguların genellikle 12. gün dikişleri alınmak için elastik bandajları açılmış, daha sonra kısa sürede 18 olguda ağrı nedeniyle bandajlar çıkartılmıştır.Olgularımızın tümüne yakınında (171 olguda % 91.4) ameliyatın ertesi günü izometrik kuadriseps egzersizlerine başlanmış 9 olguda (% 4,09) ise ağrılar nedeni ile ameliyatın 3 cü günü bu hareketlere başlanmıştır.

Ameliyatlı hastalarımızın 164 tanesinde (% 87,7) sinde ameliyattan üç gün sonra düz bacak kaldırma egzersizlerine başlanmış 23 tanesinde (% 12,2) tanesinde ise 1 hafta sonra başlanılabilmiştir.Olgularımızın tümünde dikişler alındıktan sonra koltuk değneği ile dize ağırlık yüklemeden yürümelerine izin verilmiştir. 183 ameliyatlı olguda (% 97.8) de ameliyatın 1. ayında dize ağırlık yüklenmiş 4 olguda (% 2,1) de ise hasta ile iyi ilişki kurulması sonucu dize daha önce ağırlık yüklenmiştir.

TARTIÅžMA:

Menisküs yırtıkları genç erkeklerde daha sık görülür. Bizim serimizde ortalama yaş 23 tür. Bu sayı literatürde bildirilen yaş ortalamasından biraz düşüktür. Bizim serimizdeki düşük ortalama yaş hastalarımızın büyük çoğunluğunun asker olmasındandır.Literatürde (3,4,6) olguların % 91,8 nin erkekler % 8,2 sinin de kadınlar olduğu bildirilmektedir. Bizim,hastalarımızın sadece 3 ü kadındır. (% 1,6), bunun nedeni de hastanemizin özelliği olsa gerekir.

Yaralanma nedeni olarak literatürde (3, 4,6) spor yaralanmaları % 23 maden ocaklarında olan yaralanmalar % 9, sanayi ile ilgili yaralanmalar % 5, trafik kazası, ile ilgili yaralanmalar % 2, Dansa bağlı yaralanmalar % 21, travmaya bağlı hikayesi olmayan yaralanmalar % 12,1 olarak bulduk. Hastanemizin özelliği spor yaralanmalarındaki oranının yüksekliğini açıklar.

Olgularımızın 7 sinde (% 3,7) sinde menisküs yırtığı ile beraber dizde ek bir patolojide tespit ettik. Bu rakam Sillieye göre % 7 dir. Yırtık tiplerinin dağılımı hakkında bildirilen oranlar çok değişiktir (2,3,4,8). Bizim serimizde medial longitudinal yırtık % 3.3,3 lateral horizontal yırtık % 64,4, Lateral longitudinal yırtık % 35,6 Medial horizontal % 66,7 olarak bulundu. Tedavi sonrası komplikasyon olarak Smille (8) 165 olguluk serisinde ön çapraz bağ yırtığı 5 olgu (% 3,03) ameliyat sonrası enfeksiyon 2 olgu (% 1,2) saphenous sinirin infrapatellar dalında nörinoma 2 olgu (% 12) bildirilmiştir.

SONUÇ:

Hayatın en hareketli çağında oldukça fazla miktarda görülen menisküs yırtıkları erken tanı konulması gereken bir hastalıktır.Tamda anamnez en az klinik muayene kadar önemlidir Anamnez ve klinik muayeneye rağmen tanı konulamayan olgularda artrografi yapılabilir veya artroskop kullanılabilir. Menisküs yırtığında eşlik eden başka bir yaralanma olup olmadığı dikkatlice araştırılmalıdır. Küçük periferik ayrılmalar dışında konservatif tedaviden fayda beklenilmediğine göre sonraki sekonder değişiklikleri önlemek için erken olarak ameliyatı gerekir.

Ameliyat küçük bir ameliyat olarak kabul edilmemeli, dikkatli ve nazik bir şekilde yapılmalıdır. Aksi takdirde dizde onarılması mümkün olmayan değişiklikler meydana gelecektir.Ameliyat sonrası bakım ameliyattın başarılı olabilmesi için çok önemlidir. Ameliyat sonrası bakımın en önemli kısmı ise hasta ile yeterli ilişki kurabilmektir.

1 - Diz eklemi anatomisi, mekaniği menisküs lezyonlarının sebebi, oluş şekli yırtığın tipi, tedavide seçilen yöntemler, ameliyat sonrası bakım, tedavi sonuçları ameliyat sonrası komplikasyonlar gözden geçirildi.

2 - 1980-1986 yılları arasında kliniğimizde ameliyat yapılan 187 olgudaki sonuçlar incelendi.

3 - Menisküs yırtıklarının tedavisinde erken başvuru, iyi anamnez dikkatli klinik radyolojik muayene, total menisektomi, ameliyat sonrası hasta ile iyi ilişkiler, özenli postoperatif, bakımın ameliyatlardan iyi sonuç alınabilmesi için gerekli olduğu sonucuna varıldı.

Referanslar

1. Cox, J. S.: Cordell L, D.: The degenerative effects of Medial Meniscus Tears in Dogs Knees: Clinical Orthepaedis and Related Research, Number 125, June 1977.

2. Evans.D. K,: Regeration of a Meniscus in the Knee, The Journal of Bone and Joint Surgerz,:Vol. 45, B No. 4 Nov,1963.

3. Nicholas, James A. Injuries to The Menisci of the Knee, symposium on Sports Ä°njuries Othopeadic Clinics of North America.; Vol. 4 No, 3 July, 1973.

4. Pope, M. H. Johnson, R. J. Wılder, D. G. Mechanical change's in the Knee after Meniscectomi The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 58-A No. 5, July 1976.

5. Schlonsky, J.: Eyring, E, J.: Lateral Meniscus Tears in Young Children. Clinical Orliıopadics and Related Research, Number, 109.

6. Smillie, L.S: Injuries of the Knee Joint. E.S. Livingston Ltd. Edinburg and London. 1970.