X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Vaskülarize Patellar Tendon İle Ön Çapraz Bağ Rekonsrüksiyonu

Ön çapraz bağ rekonsruksiyonunda transplantar olarak lig Patellanın kullanılması ile ilk çalışmalar 1935 yılında Wittek, 1936 yılında Champell tarafından yayınlanmıştır. (5) Yöntemin yaygınlaşıp popüler olması 1970 yılında Jones'in makalesinden sonra olmuştur. (4) Daha sonraki yıllarda konu üzerine yapılan araştırmalar sonrasında, bu ilk uygulama!arda transplantın yerleştirildiği yuvaların ideal anatomik konumlardan farklı olduğu ve bu yüzdende transplantın daha kısa olarak kullanıldığı bildirilmiştir. (5)

1974 yılında Mc Intosh traplantı lif. Palellanın yanısınra galea aponeurotica ve quadriceps tendonuna kadar uzatarak daha geniş bir alanda hazırlımıştır. Bu teknikle tarnsplantat belirli bir kemik blok olmaksızın lateral femur kondilinin üzerinde over the top şekilde geçirimiştir. (3) Over the top uygulamasıyla lif. Patella trasplantı diz haraketleri sırasındaki dönmelere daha iyi uyum sağlıyor ve anatomik olarak ideale yakın bir konum elde ediliyordu. Bu şekilde patellar trasplantatla rekonruksiyona yeni görüşler ekleniyordu.

Aynı yıl Errikson transplantın güçlü bir proksimel ucu için patelladan aldığı kemik bloğu lateral femur kondilinde hazırlandığı yuvaya transosser ipeklerle sıkıca tespit ederek yöntemin yeni avantajlarını bildirdi. (2) Tüm bu gelişmelerin yanı sıra serbest patellar tendon troksplantılarının revaskülarizasyonu ve güç analizleri konusunda yapılan çalışmalarda, tansplantılarının revaskülarizasyonu ve güç analizleri konusunda yapılan çalışmalarda, transplantların cerrahi girişimden sonraki yıllarda ön çapraz bağ kadar güle olmadığı gösterildi. (8, 9) Bunu takip eden yıllarda konu üzerine Dronby koyunlarda yaptığı eksperimental çalışmada lig. Patellanın orta 1/3'nün vasküler gereksiniminin Hoffa yağ yastıkcığından sağlandığını mikroanjiografik yöntemlerle gösterildi. Yine bu çalışmada infrapatellar yağ yastıkcığıyla vasküler bağlantılar korunmuş trasplantin bir yıl sonrada ön çapraz bağ gerginliğine sahip olduğu izlendi. (6)

1983 yılında Enoyes ve Calancy o güne kadar yapılan çalışmalarla birlikte lig. Patella transplantıyla ön çapraz bağ rekonsruksiyonundaki presnsipleri satnardize ettiler. (1,7)

Çalışmamızda Noyes ve Clancy'nin görüşlerinden hareketle W. Müller tarafından geliştirilen modifikasyonun cerrahi tekniği ve sonuçları bildirilecektir.

TEKNÄ°K:

Olgulara antero-lateral parapatellar, kesiyle girildi. Enzisyonla proksimalde süperfisial fasiadan saşlamak üzere, distalde lif. Patellanın lateral kenarı ortaya kondu. Bunu takiben tabakalar subfasial mediale kadar disseke edildi. Bu disseksiyonla N. Safeneus'un infrapatellar dallarının lezyonları sonrasında görülebilecek ağrılı nörinomlar ve parestetik alanlardan sakınılmış olundu. Bunu takiben retinaklumun bütünlüğü ortaya konduktan sonra lifleri istikametinde Hoffa yağ yastıkcığına kadar açıldı. Artrotominin uzunluğu konversiyonel menisküs operasyonları için yapılan artrotomiden biraz daha uzun olmaktaydı. Artrotomiyi takiben diz içi yapıları ve patolojiler direkt görüş altında gözlendi.

Ön çapraz bağ rekonsruksiyon endikasyonu konulan olgularda lateral taraf geçilerek, iliotibial bantın 1/3 alt bölümü femur metafizi hizasından lifleri istikametinde 10-15 cm açıldı. Buradan septum intermuskulareye ulaşıldı. Bu yapınm proksimalinde arteria genu lateralis süperior ve eşlik eden veni izlendi. Bu vasküler yapının hemen yanına daha sonraki aşamalarda trasplantın lateral stabilizasyonunu sağlayacak ipeklerin tespiti için bir vida yerlsştirildi. Effoktif bir stabili.zvsy on için vidanın femur da dorsal 1/3 bölüme oturmasına dikkat edildi. Bu vasküler yapının distalinden lateral femur kondilinin üzeri palpe edilerek over the top geçişin yolu için subperiosteal sayıldı.

Lig. Patella transplantıyla yapılan ön çapraz bağ rekonsruksiyonlarında tibial yuvanın hazırlanması konusunda geniş bir fikir birliği vardır:.. (1,5,8) Pes anseriusun ön kenarının altına vida yerleştirilmesini takiben, perfaratörle eklem içinde Hoffa yağ yastıkcığının arkasından eminentianın önünden çıkacak şekilde delüidi. Bu delik 10 mm.lik küretle genişletildi. Tibiayı takiben femoral komponent hazırlandı. Femoral komponentin hazırlanması için diz 130 derece fleksiyona getirilerek varus stresi verildikten sonra lataral kondilin iç yüzünde yeterli bir görünüm sağlandı.

Lateral kondilin arka kıkırdak sınırının hemen üzerinden ikinci yuva hazırlandı. Açılan bu yuva yine 100 mm lik, küretle genişletildi. Yuva içerisinden 2 mm gerfaratör ucuyla iki adet transosser delindi. Dizin 130 derecelik fleksiyonunda bu deliklerin linea asperanın ön dudağından dışarı çıkması amaçlandı.Transplantat olarak 10 mm eninde ostaoligamenter bir flebide içeren, patella ve tibial kemik blotlu lig. Patellanm orta 1/3 bölümü kullanıldı. Over the topn geçiş amacıyla kullanılacak olan osteoligamenter flep galea, aponeurotikadan periostuda içerecek şekilde keskin disseksiyonla alındı. Ortalama 2-3 cm'lik flebi takiben patellanın alt polünden ve tüberositas tibiadan dörtgen biçiminde kemik bloklar kaldı. Patellar ve tibial kemik bloklarla, osteoligamentöz flepten nonreza: bab materyallerin tesbiti için ikişer delik delindi ve ipeklerle tespit edildi.

Hazırlanan translantat infrapatellar yağ yastıkcığıyla beraber tibial ve femoral oluğa yerleştirildi. Transplantatta oluşabilecek dolanım bozuklukları ve uzunluk kaybından sakınmak amacıyla dönmelere engel olundu. Femoral oluk için hazırlanan kemik blok transossöz deliklerden geçirilen ipeklerin yardımıyla sıkıca oturtuldu. Gerginlik tibial oluktan aşağıya çekilen ipeklerle sağlandığı için; transplantın tibial oluk içerisinde hareket etmemesi amaçlandı.Transplantin doğru izometrik konumunu ters etmek için diz 50 derece fleksiyondayken, proksimal ve distaldeki ipekler geçici olarak tespit edildi. Eklem 90 derece fleksiyon eksekstansiyon arasında hareket ettire1erek gözlendi. Bunu takiben Lachmann testi yapıldı ve testin negatif olduğu, sıradaki gerginlik ideal kabul edildi. Bu testleri takiben her iki kemik bloğu tutan ipeklerden önce proksimaldekiler sonra distaldekiler ideal gerginlikte vidalara düğümlendi. Son olarak over the top: geçirilen osteoligamenter flebi tutan ipekler aynı gerginlikte proksimal vidaya tespit edildi.

SONUÇLAR:

Çalışmamızda 1981-1984 yılları arasında Bruderholz Kanton Hastanesinde bu modifikasyonla ön çapraz bağ tamiri yapılan 200 olgunun dosyaları 1986 yılı sonunda tarafımızdan retrograt incelenmiştir. Effektif bir yaklaşım yapabilmek için ameliyat raporlarda tüm ön çaprak bağ tamiri yapılan olgular değerlendirilmiştir.

Olgulardan % 80'ni ilk operasyondur, % 20'si ikinci veya üçüncü cerrahi girişimdir.Olguların postooperatif ortalama iki sonraki sonuçlar: Tablo 1

Primer cerrahi girişim yapılan olgularda başarısızlık kriteri olarak Pivot Shift testi değerlendirilmiştir. Ortalama postoperatif iki yıl sonra olguların % 15'inde pozitif devam ediyordu. Bunların % 10'u yalnız ön çapraz bağ tamiri yapılan olgular. % 5'ise kombine bağ tamiri yapılan olgulardır.

Birden fazla cerrahi girişim yapılan olgularda. ise primer başarısızlık kriterinin hareket kısıtlılığı olduğu izlenilmiştir.

Olguların % 20'sinde 10 derece ve daha fazla fleksiyon kaybı,% 24'de 5 derece ve daha fazla, fleksiyon kaybı,% 10 ise diz ağrısı tespit edildi.

TARTIÅžMA:

Ön çapraz bağın anatomik bütünlüğünün identik kopyasını yapmak mevcut transplantat formlarıyla imkansızdır. Kesin başarı için transplantın yapışma bölgelerine anatomik uyumu gereklidir. Bu şekilde diz hareketleri sırasında transplantın dönmesine rağmen, izokinetik gerilme gücünün sabit tutulması gerçekleşebilir. (5) 135 derecelik fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sırasında ön çapraz bağın femoral yapışma noktası 90 derece kadar dönmektedir. (5) Transplantın femoral oluğa tek bir noktadan bağlandığı yöntemlerde transplantın dönmesi sırasında, stresler oluğun köşesinde konsantre olmakta bu ise zamanla femoral oluğun ve transplantın aşınmasına neden olmaktadır. W. Müller'in bu modifikasyonuyla transplantın femoral bölgeye iki parçalı ve yelpaze şeklinde yapışma alanıyla bağlanması, dönmelerde ve stres dağılımında daha olumlu olmaktadır. Ayrıca transplantın bu bölümüyle de ön çapraz bağın gerçek yapısına benzer bir kopyası elde edilmektedir.

Günümüzde ön çapraz bağ tamirleri konusunda sayısız çalışma vardır. Bu çalışmaların ve sonuçlarımızın ışığı altında rekonruksiyonda, yalnız ön çapraz bağın tamirinin yeterli olmadığı izlenmektedir. Başarılı sonuçla: ancak menisküsların, iç ve dış yan bağın, arcuat ligament, popliteal tendon gibi eşlik edebilecek lezyonların tamirinin bir bütün halinde ele alınmasıyla gerçekleşmektedir. Ön çapraz bağ içinde, Noyes ve Clancy'in yöntemlerine ilave olarak W. Müllorin daha iyi anatomik uyumluluk sağlayan modifikasyonunun konu üzerine günümüzde son aşama olduğu kanısındayız.

Referanslar

1. Clancy, W. G.: Anterior eructate ligament functional ınstability: A static intraarticular and dynamic extra - articular procedure, Clin. Orthop. 172: 102-160, 1983.

2. Eriksson, E.: Reconstruction of the anterlor cruciate ligament. Orthop. Clin. North. Am. 7: 167-179, 1976.

3. Intosh, Mc. DL, Tregonning, R. J. A.: Lateral substitutionreconstruction. J. Bone and Joint Surg. 58-B: 142, 1976.

4. Jones, K. G.: Reconstruction of the anterior cruciale ligament using the central one-third of the patellar ligament. J. Bane and Joint Surg. 52-A: 1302-1308, 1970.

5. Müller, W.; Das Knie, farnı. funktion und ligamentare Wiederherstellungschirurgie Spriger-Verlag. Berlin, Heidelberg, New York. 1982.

6. Müller, W.: The technique of intraauticulaur oruciate reconstruction. Surgery and Artrascopy of the Knee, (Ed, E. L. Trickey and P. Hertell: 150-157, SpringerVerlag, Berlin , 1986.

7. Noyes, F. R. at all: Intra-articular cruciate reconsnıction I: Perspectives on graft strerth, Vascularization and immediate motion after replaçement. Clin, Orthop. 172: 71-77, 1983.

8. Warren, L. F. Marshall J. L.: Injuries of the anterior cruciale and medial collateral libatnents of the Knee A longterm follow-up 86 cases. Part II, Clin. Orthop. 136: 198,211, 1978.

9. Wirth, C. J., Refiot, H. J.: Der plastische Ersatz veraltener Kreuzbandrupturen. I. Spateagebnisse. Z. Orthop. 114, 992-930, 1976.