X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Anterior Krusiat Ligament Rekonstrüksiyonunda SenterikMateryeller (Ön Tecrübeler)

In chronic knee instabilities due to anterior cruciate ligament, there are many cases which have still extreme instability in spite of many surgical techniques being carried out In these cases, generally, one or both menisci were excised, the tissuesreguired for reconstruction were damaged or used before.

In 1986, in our department, surgical reconstruction with Dacron Ligament implants were performed in 9 cases with chronic knee instability one to ACL insufficiency and medial and lateral reconstauctions were added to this procedure in rotatory instabilities. In this study, methods, indications and contrendirations were discussed and the late results couldn't be given because of the newness of the procedure.

GÄ°RÄ°Åž:

Günümüzde anterior cruciate ligament yırtık veya yetersizlikleri ortopedinin çözüm bekleyen problemleri arasındadır. Akut anterior cruciate yırtıklarında cerrahi girişimin uzun takip dönemlerindeki sonuçları hayal kırıcıdır (5). Bu nedenledir ACL yetersizliklerinde autogenoz doku, allogenic tendon grefleri ve synthethic materyellerle rekonstrüksiyon yöntemleri ortaya çıkmıştır. Autogenöz dokularla rekonstrüksiyon ameliyatlarında elde edilen başarılı sonuçlarla birlikte bazı olgularda yapılan tamirin başarısızlığa dönüştüğü, olguların dizinde instabilitenin devam ettiği görülmektedir. Bu olgularda bir veya iki menisküs çıkartılmış, tamir için gerekli olabilecek dokular hasar görmüş veya daha önce rekonstroksiyon için kullanılmıştır. İşte böyle olgularda allogenic tendon grefleri 2.10 ve artificiel materyalin 12 diz rekonstroksiyonlarında kullanılması ortaya çıkmıştır. İnfekte olmayan amputasyon ve taze kadavralardan alınan alogreflerin kullanımı, yapılan ACL rekonstrüksiyonlarında elde edilen sonuçların başarılı olduğu Demichew 2 ve Shino 10 tarafından yayınlanmış, fakat yöntemin kullanımı yaygınlanmış, fakat yöntemin kullanımı yaygınlaşmamıştır.

Günümüzde 6 tip synthethic materyel klinik kullanım ve sonuçları araştırma safhasındadır.

1 - Carbon Fiber,2 - High-Strenght Dacvon,3 - Dacron-Dexon Composite4 -Ligament Augmentation Devicc (LAD),5 - Teflon,6 - Bovine Tendon Protezleri,

Carbon Fiber implantlarıyla tendon ve ligament tamirleri hakkında çok fazla çalışma mevcuttur (1,4,6,9,12). Klinik uygulamadan elde edilen sonuçlar tartışmalıdır. Rushton (9) nın Carbon-Fibre implantları ile ACL rekonstrüksiyonu yaptığı 39 olgunun 10'unda synovitis gelişmiş ve eklem içinde carbon partikülleri görülmüştür. Halbuki Jenkins (4) in 102 olguluk serisinde, önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. Zeysnon (6) ise çalışmasında klinik ve mikroskopik olarak synovitis saptayamamış, mikroskopik olarak synovial irritasyon mevcut olduğu belirilmiştir.

High-Strengh ' "dacron, Dacron-Dexon Cpmpositeleri, LAD; Teflon ve Bovine Tendon, protezieri ile yapılan klinik ve deneysel çalışmalar devam etmektedir. (1,3,5,7,11) Bu yoğun çalışmaya rağmen ligament ve tendon rekonstrüksiyonları için ideal protez saptanamamış fakat implantların aşağıdaki 3 kritere uyacak tarzda yapılması belirtilmiştir 5.

a) Implant normal dokunun mekanik karakterlerine haiz olmalı,b) Kollegen teşekkülü için fibrogenic kapasitesi bulunmalı.c) Teşekkül edecek fibrogenin normal morfolojik karakterde olması gereklidir.

Synthethic materyelin kullanılma endikasyonları şunlardır.

1 - Anterior criciate ligament yokluğu veya yetersizliğinde autogenous doku ile yalan rekonstrtiksiyonlar başarısızsa2 - Tamir için kullanılabilecek dokular daha primer yaralanma sırasında hasar görmüşse3 - ACL yokluğu veya yetersizliğinde primer rekonstrüktif eleman olarak,4 - Akut ACL yaralanmalarında

Synthethic materyallerin anterior cruciatın akut yaralanmaları veya kronik instabilitelerinde primer tamir elemanı olarak kullanılması münakaşalıdır. (4,5,11,12,) Jenkrins (4) ve Kennedy (5) akut veya knonik her olguda synthethicleri kullanmışlar fakat Woods (12) sadece otojen dokularla tamir mümkün değilse bu implantların kullanılabileceğini belirtmiştir.

Dizlerin ileri derecede dejeneratif arthritis bulunanlarla, infekte olgularda, synthethiclerin kullanılması kontrendikedir.

GEREÇ ve YÖNTEM:

1986 yılı içinde Gülhane As. Tıp Akd. As, Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana bilim dalında 9 olguya Dacron grefi ile Anteızor Cruciate Ligament rekonstrüksiyonu yapılmıştır. Olguların hepsi erkek olup, en yaşlı olgu 48 ve en genç olgu 23 yaşında idi. (Yaş ortalaması 27) Olguların instabilite tiplerine göre dağılımı ve preoperatif dönemde uygulanan tedavi Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Yöntemin uygulandığı dokuz olguda insizyon, instabilite tipine ve ameliyat öncesi planlanan cerrahi yönteme göre seçildi. Anteromedial-anterolateral). Eklem açıldığında menisküsler, eklem yüzleri, synovium, ligamentler kontrol edildi. Femur lateral kondili ve proksimal tibadaki tünellerin hazırlanmasından Nisonson drill guide sistemi kullanıldı. Instabilite tipi ve ameliyat öncesi planlamaya göre rekonstrüksiyon iki yöntemle yapıldı.

1 - Dacron gref hazırlanan tünellerden geçirilip önce tibia proksimaline bir staple ile fikse edildi. Diz 5-10 derece fleksiyona getirilip (Stryker Dacron Graft instruction bookletinde önerildiği gibi) gref azami gerginlikte tutularak, diğer bir staple ile femur kondiline tespit edildi. (Şekil-1) Anteromedial instabiliteli olgularda Sartorius'un öne transferi ve Plasty yönteme eklendi.

2 - İliotibal banddan Gerdy tüberkülü yapışma yer sağlam bırakılarak 20 cm. uzunluğunda ve 2 cm genişliğinde bir şerit hazırlandı. Dacron, hazırlanan bu şeride sarılarak, gref ve iliotibial band O vicrly ile sütüre edildi. Böylece Dacrön gref etrafı iliotibial bandla çevrili tüp haline getirildi. Hazırlanan tüp proksima1 tibiada Gerdy tüberkülü ile ACL yapışma yeri arasında ve femur lateral kondilinde hazırlanan tünellerden geçirilip diz 5-10° fleksiyonda iken staple'lar yardımı ile azami gerginlikte fikse edildi. (Şekil 2) Lateral rekonstrülssiyon gereken olgularda işe yönteme ilave olarak iliotibial bandla, çevrili gref femur lateral kondiline fikse edildikten sonra fibular kolleters ligament altından geçirilip ger gin vaziyette iken proksimal tibianın lateraline üçüncü bir staple ile tutturuldu. (Modifi ye Intosh) Cerrahi girişimin sonunda ekstremite diz 35-40° fleksiyonda, nötral rotasyonda iken iyi tespitine alındı. Olguların hepsinde turnike şişirilmezden önce ve ameliyatı takiben ilk 24 saatte geniş spekturumlu antibiyotikle profilaksi yapıldı. Ameliyat sırasında görülen patoloji ve uygulanan yöntem tablo 2'de gösterilmiştir.

Hemovak dren postoperatif 1. gün çekil di ve olgular fizyoterapist kontrolünde rehabilitasyona başlandı. Postoperatif 3. günü olgular koltuk değnekleri yardımı ile ameli yatlı ekstremitelerine ağırlık verilmeksizin yürütüldü. Postopratif 12. gün sütürleri alınan olguların alçıları 2. ay sonunda çıkartılıp fizik tedavi ve rehabilitasyona başlandı. Olguların ameliyatlı ekstremitelerine ağırlık vererek yürümelerine diz eklemi fleksiyonu 90° ve ekstansiyon tam olarak yapılabildiğinde müsaade edildi. Olgulara Lenox Hill breysinden adapte ettiğimiz breysi altı ay süre ile kullanmaları öğütlendi.

SONUÇLAR:

Yöntemin uygulandığı olgu sayısının azlığı ve takip süresinin kısalığı Gigh-Strengh Dacron grefleri ile anterior-Criciate ligament rekonstrüksiyonu yaptığımız olgularda kesin sonuçları bildirmemize engeldir. Cerrahi yöntem sırasında ve kısa süreli takip devresindeki erken sonuçları ise şöyle sıralayabiliriz.

1 - Menisküslerin longitudinal yırtıkları ile birlikte olan ACL yetersizliklerinde yırtık olan menisküs tarafından kondilde 3-4 cm büyüklüğünde eklem kastilajının tamamen harap olduğu defekt oluşmaktadır. (2 olguda)

2 - Rekonstrüksiyon sırasında Dacron grefin iliotibial band'dan hazırlanan şeritle sarılması stabilizasyonu arttırmaktadır.

3 - Olguların hiçbirinde takip süresince klinik olarak synovitis gelişmemiştir. Diz ekleminde elde edilen stabilizasyon memnuniyet vericidir.

Referanslar

1. AMIS, A. A., CAMPBELL, J. R., KEMDSON, S. A., MILLER, J. H.: Comparison of the Structure of Neotendons Induced by Implantation of Carbon or Polyester Fibers. J. Bone Joint Surg, 66-B: 131-139. 1984.

2. DEMICHEV, N, P,; Tendon Homoplasty in Reconsiructive Surgery. 165-166, MIR Publishers Moscow. 1874.

3. GOODSHIP, A E., WILCOCK, S. A., SHAH, J. B.: The Development of Tissue Around Various Prosthetic Implants Used a Replacement for Ligaments and Tendons. Clin. Orthop. 61-68. 1985.

4. JENKINS, D. H. R., Mc KIBBIN, B.: The role of Flexible Carbon. Fibre Implants as Tendon and Ligaznent Substitues in Clinical Practice. A Preliminary Repoj t. J. Bone Joint Surg. 62-B: 497-499. 1980.

5. KENNEDY, J. C.: Application of Prosthetics to Anteriotespit Cruciate Ligament Re construction and Repair. Clin. Orthop. 172: 125-128, 1983.

6. LEYSHON, R.L, CHANNON, G.M., JENKINS, D.H., RALIS, Z.A.: Flexible Carbon Fibre in Tate Ligamenteus Reconstruçtion far Instability of the Knee. J. Bone Joint Surg. 66-B: 196-200, 1984.

7. Me MASTER, W.: A Histologic Assesment of Canine Anterior Cruciate Substitution with Bovine 'Xenographt Clin, Orthop, 196: 196-201, 1986.

8. PAAK, J. P.. GRANADA, W. A., CHIT WOOD, J. S: A High-Streaght Dacron Augmentation for Cruciate Ligamant Reconstruction. 196: 169-185, 1986.

9. RUSHTON, N., DANDY, D. J., NAYLOA, C. P.: The Clinical, Arthoscopic and Histological Findings After Replacement of the Anterior Cruciate Ligament with Carbon-Fibre, J. Bone Joint Surg. 65-B: 308-309,1983.

10. SHINC, K., KIMURA, T., HIROSE, H., INOUE, M., ONO, K.: Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament by Allogenic Tendon Graft. J. Bone Joint Surg. 68-B: 739-745, 1986.

11. WEISS, A. B., BLAZINA, M. E., GODSTEIN, A. R., ALEXANDER, H.; Ligament Replacement with an Absorbable Copolymer Carbon Fiber Scaffold. Early Clinial Experience Clin Orthop. 196: 77-84, 1985.

12. WOODS, G. W.: Sythetios in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. A. Review. Orthop. Clin. North Am. 162-2: 227-234. 1985.