XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

PES EKUINO VARUS'TA (PEV) KOMPLET SUBTALAR GEVŞETME AMELİYATI SONUÇLARI

Complet Subtalar Release (CSTR) ameliyatı subtalar eklemin her noktasında çepeçevre gevşetilmesi sonucu talokalkaneonavikuler eklemin redüksiyonu ilkesine dayanır. McKay'in ilk kez tanımladığı kalkaneal rotasyon görüşüne dayanan çalışmalarla desteklenmiştir(5). Simons da bu düşünceyi desteklemi ve CSTR girişimine bazı modifikasyonlar getirmiştir. Biz de ameliyatlarımızda Simons'ın ameliyat tekniği ve prensiplerini uyguladık. Sadece kesi açısından tercihimizi yaşa göre dağil randomize olarak yaptık. Bu çalışmadaki temel amacımız CSTR'nin sonuçlarını değerlendirmenin yanı sıra ortaya çıkan komplikasyonların sebebini retrograd analizle belirlemek ayrıca oluşan yara komplikasyonlarını azaltmada ameliyat sonrası 20. günde genel anestezi altında yapılan korreksiyon alçısının etkinliğini göstermek ve oluşan yara komplikasyonlarının sonuçları nasıl etkilediğini anlamaktır.

Materyal ve Metod

Ankara Numune Hastanesi 3. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Talipes Ekunovarus nedeni ile 1992-1996 yılları arasında ameliyat ettiğimiz hastalarımızdan 23'ünün 32 ayağına CSTR ameliyatı uyguladık. Hastalarımızın 18'i erkek 5'i kızdı. 17 bilateral, 6 tek taraflı tutulum söz konusuydu. Hastaların ortalama yaşı 8 ay (4 ay - 2 yıl 6 ay) idi. Bu çalışmada sadece tedavi yöntemi olarak CSTR'yi seçtiğimiz ayakların sonuçlarını bildirdik. Çalışmaya alınan ayakların 26'sına çitf kesi ile, 6'sına Cincinnati kesisi ile CSTR uygulandı. CSTR uygulanırken Simons'ın tanımladığı yöntemi tercih ettik. Posteromedial gevşetmeye ek olarak tüm olgularda lateral talonavikuler ve lateral subtalar kapsüler, kalkane fibuler ligaman gevşetildi ve ameliyat yapılırkenki değerlendirme ile gereken olgularda interosseöz talokalkaneal ligaman ve kalkaneokuboid eklem kapsüllerine de gevşetme uygulandı. Redüksiyonu takiben longitüdinal ve vertikal Kirchner telleri ile sırası ile talonavikuler ve talokalkaneal eklemlerin redüksiyonunun devamlılığı sağlanmıştır. Ameliyat yapılırken radyografi çekilerek anteroposterior ve lateral talokaneal açıların düzeldiği gösterilmiştir.

Ameliyattan sonra hastalara kesi bölgesindeki kapiller dolaşım muayene edilerek ciltte solukluğa yol açmayan optimum pozisyonda uzun bacak sirküler alçı uygulanmıştır. Tüm hastalarımıza ameliyattan sonra 20. günde genel anestezi altında düzeltme alçısı uygulanmıştır. Ameliyattan sonra 6. haftada hastaların Kirchner telleri çekilerek düzeltilmiş pozisyonda uzun bacak sirküler alçıya 6 hafta daha devam edildikten sonra bu sürenin sonunda manüplatif egzersiz ve ters bot, vitraten mold ters gece ateli programına geçilmiştir.

Hastalarımızın tedavi sonuçlarını klinik ve radyolojik olarak değerlendirdik. Klinik değerlendirmede Magone ve arkadaşlarının kriterlerini kullandık(4). Radyolojik olarak AP ve lateral talokalkaneal açıları ölçtük. Yara sorunları (yarada nekroz, ayrılma ve enfeksiyon), avasküler nekroz, navikulerin dorsolateral subluksasyonu ve nüks ayrıca değerlendirilmiştir.

Ortalama izleme süremiz 3 yıl 6 ay (12 ay - 4 yıl 6 ay)dır.

Sonuçlar

Magone ve arkadaşlarının klinik değerlendirme kriterlerine göre sonuçlar 27 ayakta (%85) Çok İyi, 2 ayakta (%6) İyi, 1 ayakta (%3) orta, 2 ayakta (%6) kötü olarak değerlendirildi. Radyolojik değerlendirmede ön arka talokalkaneal açıda 20 derecelik, yan talokalkaneal açıda ise 30 derecelik ortalama iyileşme sağlandı. Son kontrolde nüks gözlenen 1 ayak dışında tüm ayaklarda açılar normal olarak saptandı. 9 ayakta yara sorunu ile karşılaşıldı. Yara problemleri 1 ayakta nekroz, 6 ayakta ayrılma ve 2 ayakta enfeksiyon şeklindeydi. Yara sorunu olan 1 ayakta daha sonra nüks ile karşılaşıldı. 2 ayakta navikulanın dorsolaterale subluksasyonu gözlendi. 2 ayakta avasküler nekrozla karşılaşıldı.

Sonuçlarını kötü olarak değerlendirdiğimiz 2 ayaktan 1'i nüks diğeri ise avasküler nekroz olan ayaklardı. Avasküler nekrozun olduğu diğer ayak klinik olarak orta olarak değerlendirildi. Yara gelişen ayak grubunda daha sonra nüks gelişen 1 ayak dışında diğerleri çok iyi veya iyi olarak puanlandı. Ön ayakta inad eden varus deformitesi gelişmesi üzerine Heyman ameliyatı uygulanan ayrıca navikulanın dorsolaterale subluksasyonu olan ayaklar da son değerlendirilmelerinde klinik olarak çok iyi grubundaydılar. Navikulanın dorsolaterale subluksasyonu ile karşılaşılan iki ayağın ameliyattaki grafilerinin retrograd analizinde talonaviküler ve talokalkaneal eklemlerin Kirschner telleriyle fiksasyonlarının yetersiz olduğu gözlendi.

Tartışma

Uyguladığımız CSTR ameliyatı ile 32 ayağın 29'unda (%91) yeterli sonuç (985 çok iyi ve %6 iyi sonuçların toplamı) elde ettiğimizi göz önüne alarak literatürde belirtilen bu tedavi şeklinin PEV'in cerrahi tedavisinde başarılı bir yöntem olduğu görüşü-ne katılıyoruz(1,2,9,10).

Simons GW, CSTR uyguladığı 17 hastanın 25 ayağına ait ortalam 2 yıllık sonuçlarını bildirmişler ve bunları posteromedial ve/veya lateral gevşetme uyguladığı grupla karşılaştırmıştır. CSTR uygulanan grupta klinik değerlendirmede %72 başarılı sonuç elde edilmiştir. Diğer grupta %50 başarılı sonuç elde etmiştir (9).

Atar ve arkadaşları CSTR uyguladıkları 32 hastanın 45 ayağına ait sonuçları verdikleri raporlarında geliştirdikleri fonksiyonel skorlama sistemine göre %51 çok iyi ve %25 iyi sonuç elde ettiklerini bildirmişlerdir(1 ).

Tözün ve arkadaşları 18 hastaya ait 22 ayağa CSTR uygulamışlar ve ortalama 19 aylık izleme sonucunda 18 ayakta çok iyi, 4 ayakta iyi sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir. 3 ayakta yüzeyel cilt nekrozu, 1 ayakta aşırı posteromedial cilt nekrozu geliştiğini belertmektedirler(10).

Cerrahi sonrası gözlenen yara komplikasyonları ameliyat sonrası takip ve egzersiz programında önemli kısıtlılıklara yol açmaktadır. Yara sorunlarının gelişimini önlemede önerilen proflaktik yöntemler yanısıra, gelişen komplikasyonların sonuçları olumsuz olarak etkilememesi için 20. günde genel anestezi altında yapılan düzeltici alçılamanın gerekli olduğu kanısındayız. Ancak bizim serimizde gözlenen 1 ayaktaki ağır yara nekrozunu takiben sonuçta karşılaşılan nükste olduğu gibi gelişen ağır yara nekrozu ve ayrılmalarında yeterli düzeltici pozisyon verilmemesi nedeni ile kötü. sonuçlar kaçınılmaz olmaktadır.

Yara nekrozu gelişimini engellemek için Paletta ve arkadaşları, Silver ve arkadaşları doku genişleticilerin kullanılmasını önermektedirler(6,8).

Her ne kadar klinik sonuçları olumsuz olarak etkilememiş olsa da navikulanın dorsolaterale subluksasyonun gözlendiği olgularda yapılan retrograd analizlede talonavikuler ve talokalkaneal Kirschner tespitinde yetmezlik olduğu saptanmıştır. Bu sebeple ameliyatta redüksiyon ve Kirschen tespitlerinin doğru ve stabil olmasının önemini vurgulamaktayız.

Pes Ekinovarus'un cerrahi tedavisinde Turco yöntemi ile uygulana Posteromedial gevşetmede başarı oranı CSTR ile karşılaştırıldığında daha düşük olarak bildirilmektedir. Lewin ve arkadaşları 18 hastanın 26 ayağına posteromedial gevşetme uygulamışlar ve ortalama 8.2 yıl izlenmişlerdir.%38.9 çok iyi, %26.9 iyi sonuç elde etmişlerdir(3). Pecak ve arkadaşları da aynı yöntemi 38 hastanın 50 ayağına uygulamışlar ve ortalama 10 yıllık izleme sonucunda %69 iyi sonuç elde ederken, %31 nüks karşılaşmışlardır(7).

Bu bilgiler ışığında CSTR ile subtalar eklemde elde edilen çepeçevre gevşetmenin McKay'in tanımladığı ve Simons'ın da desteklediği ve modifiye ettiği şekilde uygulanmasının PEV'un cerrahi tedavisinde başarılı bir yöntem olduğuna inanıyoruz. Ameliyatta klinik ve radyolojik tam düzelmenin elde edilmesini gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Bu ilkeler uygulandığında ve tanımladığı şekilde ameliyat sonrası uygun takipte başarılı sonuçlar elde edileceğine inanıyoruz (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Referanslar

1. Atar D., Lehman W.B., Grant A.D., Strong-water A.: Pediatric Update-14. Functional Rating System for Evaluating the Results of Clubfoot Surgery. Orthop-Rev. 1990. Aug. 19(8); 730-735.

2. Biçimoğlu A. Pes Ekonovarusun Cerrahi Tedavisi. SICOT Bölgesel ve IV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Özet Kitabı. Eylül-Ekim 1995, 42-44.

3. Levin M.N., Kuo K.N., Harris G.F., Matesi D.V.: Posteromedial Release for İdiopathic Talipes Equinovarus. A Long Term Follow up Stıdy. Clin Orthop. 1989. May 242, 265268.

4. Magone J.B., Torch M.A., Clark R.N., Kean J.R.: Comparative Review of Surgical Treatment of the Idiopathic Clubfoot by Three Different Procedures at Colombus Children's Hospital. J Pediatr Orthop. 1989. Jan-Feb 9(1); 49-58.

5. McKay D.W.: New Concept of and Approach to Clubfoot Tretament: Section III. Evaluation and Results. J Pediatr Orthop. 1983. 3; 141-148.

6. Paletta C., Campbell E., Shehadi SI.: Tissue Expanders in Children. J Pediatr Surg. 1991. Jan. 26(1 ); 22-25.

7. Pecak F., Pavlovcic V., Srakar F.: Treatment of Resistant Ä°diopathic Pes Equinovarus: Ten Year Experience. J Pediatr Orthop. 1989. Mar-Apr. 9(2): 148-153.

8. Silver L., Grant A.D., Atar D., Lehman W.B.: Use of Tissue Expansion in Clubfoot Surgery. Foot-Ankle. 1993. Mar-Apr. 14(3); 117-122.

9. Simons G.W.: Complet Subtalar Release in Club Feet. Part II. Comparison with Less Extensive Procedures. J Bone and Joint Surg. 1985. Sep. 67A; 1056-1065.

10. Tözün R., Hamzaoğlu A., Pınar H., Seyhan F.: Complet Subtalar Release in Clubfeet. J Foot Surg. 1990. Sep-Oct. 29(5); 436-438.