XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

PES EKİUNOVARUS CERRAHİ TEDAVİSİNDE KOMPLET SUBTALAR GEVŞETME (CSTR) AMELİYATI GEÇ DÖNEM SONUÇLARI

Pes Ekonovarus cerrahi tedavisinde CSTR (Komplet Subtalar Gevşetme) ameliyatı günümüzde en çok önerilen yöntemlerden biridir. SSK Tepecek eğitim hastanesi 2. ortopedi ve travmatoloji kliniğinde 1988-1996 yılları arasında 63 hastanın 82 PEV deformiteli ayağına CSTR ameliyatı yapılmış olup, en az 24 ay, ortalama 47 ay izlenen 28 hastanın, 34 ayağı Simons'un klinik ve radyolojik kriterlerine göre değerlendirilmiş ve %80 yeterli, %20 yetersiz sonuç alınmıştır.

İdiopatik Talipes ekonovarus tedavisi M.Ö. 400 yıllarında Hipokrat'ın tanımladığı manipülasyon ve bandajlamaya dayanır. Kite (1964) ve Turco (1979) yöntemleri yıllarca bu konuda en iyi bilinen tedavi yöntemleri olarak tüm dünyada uygulanmıştır. Mc Kay (1983) ve Simons (1985)'a göre ise asıl sorun kalkaneus'un talus altındaki üç düzlemde rotasyonudur ve bu da CSTR ile düzeltilebilir(3,5,14).

PEV tedavisinde hemen doğum sonrası başlanan konservatif tedavinin önemi çoktur (4,8). Konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda ise erken dönemde cerrahi tedavi önerilmektedir(2,4)

Materyal ve Metod

SSK Tepecik Eğitim Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 19881996 yılları arasında 63 hastanın 82 PEV deformiteli ayağına CSTR ameliyatı yapılmış olup, bu olgular düzenli olarak izlenmiş ve en az 24 ay izlenen 28 hastanın 34 ayağı bu çalışmada değerlendirilmiştir. Hastalarımızın 11'i kız (%39.2), 17'si erkek (%60.8) olup, en kısa izleme süresi 24, en uzun izleme süresi ise 86 ay olup, ortalama 47 aydır. Olgularımızın ameliyat yaşı en küçük 3 ay, en büyük 73 ay olup, ortalama 21 aydır. Ameliyat kararı verilirken Mc Kay'a göre endikasyonlara uyulmaktadır (5,6,7). Hastaların tümünde Crawford ve ark. tarafından tanımlanan "Cincinnati" kesisi kullanılmıştır(1 ). Ameliyat tekniği 4 ana bölümde uygulanır: a) Süperfisiyal medial disseksiyon, b) Posterior disseksiyon, c) Lateral disseksiyon, d) Derin medial disseksiyon

Yapılan bu gevşetmelerden sonra; talonaviküler eklem redükte edilerek posteriordan medial küneiform ve 1. metatarsa uzanan bir adet Kirscher teli ve ayrıca plantardan kalkaneotalar yönde diğer bir Kirschner teli ve alçı çıkarılarak, geceleri kullanılmak üzere SainT-Germain ateli verilir. Yürüyebilen çocuklarda, gündüzleri kullanmak üzere ters kalıp bot verilir, yürüme çağı öncesi bebeklerde aileye germe egzersizleri öğretilir. Bu germe egzersizlerine 2 yıl devam edilmelidir.

Bulgular ve Sonuçlar

Olguların tamamı Simons kriterlerine göre değerlendirilmiş ve %80 yeterli, %20 yetersiz sonuç bulunmuştur. Olgularımızın çoğunluğunun (30 olgu - %85) 0-18 ay arasında olduğu ve bunların çoğunda sonucun yeterli olduğu görülmektedir. Yaş büyüdükçe yetersiz sonuçlar artmaktadır. 3 olguda nüks, 1 olguda aşırı düzeltme, 4 olguda cilt kapanma sorunu, 1 olguda pençe ayak, 1 olguda flat top talus izlenmişti (Tablo 1 , Tablo 2 ).

Radoyoljik sonuçlar

A) AP talokalkaneal açı: Ameliyat öncesi en düşük 3°, en yüksek 48° ve ortalama 14.5° iken, ameliyat sonrası izlemelerde en düşük 14°, en yüksek 51 °, ortalama 32.1 ° bulunmuştur.

B) Kalkaneoküboid eklem ilişkisi:

C) Lateral Talokalkaneal açı: Ameliyat öncesi en düşük 0°, en yüksek 30°, ortalama 12.2° iken ameliyat sonrası en düşük 13°, en yüksek 52°, ortalama 35.5° bulunmuştur.

D) Talokalkaneal açı: Ameliyat öncesi en düşük 10°, en yüksek 51 °, ortalama 27.7° iken, ameliyat sonrası en düşük 35°, en yüksek 95°, ortalama 67.6° bulunmuştur.

Ayrıca radyolojik olarak 1 olguda talus avasküler nekrozu, 3 olguda naviküler avasküler nekrozu izlenmiş ve bu olguların ağrılı ayak sorunu ortopedik bot veya tabanlık ile çözümlenmiştir.

Tartışma

Ayağın talus altındaki rotasyonu primer olarak interossöz talokalkaneal ligament ekseni etrafında horizontal, sagittal ve koronal planda olmak üzere üç yöndedir. Deformitenin kemiksel yer değiştirmesinde anahtar nokta talokalkaneonaviküler eklem kompleksidir. CSTR ameliyatı, subtalar eklem kompleksini, bu rotasyonların ters yönüne döndürerek etki etmektedir (5,6,7,9,10,11,12, 13). PEV patolojisinde kalkaneokuboid eklem patolojisi önemli rol oynamaktadır. Simons evre 0 ve evre 1'de CSTR ameliyatına ek olarak hiç bir işlem uygulamazken evre 2'de kalkaneokuboid eklemdeki yumuşak dokularda kesin gevşetme yapmakta, evre 3'de ise kemik ameliyatları uygulanmaktadır. Simons; CSTR yapılan olgularının %72'sinde, Turco ameliyatı yapılan olguların %50' sinde yeterli sonuç almıştır(10). Mc Kay ise üç yılın üzerindeki izlemeler sonucu %80'in üzerinde yeterli sonuç elde etmiştir(7). Bizim sonuçlarımız da Simons kriterlerine göre %80 yeterli sonuç şeklindedir.

Sonuç olarak; CSTR ameliyatı 2 yaşın altında oldukça başarılı bir tekniktir. Rijid ayaklarda komplikasyonlara dikkat edilmelidir. Ameliyat öncesi grafilerde kalkaneokuboid eklem ilişkisi iyi değerlendirilmeli ve evre 2-3 olgularda CSTR ameliyatına ek olarak kalkaneokuboid ekleme yönelik özel cerrahi işlemler yapılmalıdır (Şekil 1 , Şekil 2a , Şekil 2b , Şekil 2c ).

Referanslar

1. Crawford, A.H., Marxen, J.L., Osterfeld, D.; The Cincinnati Ä°ncisio A Comprehensive approach for surgical procedures of the foot and ankle in childhood J. Bone and Joint Surg, 64-A: 1355-1358, 1982.

2. Druaric DM, Kuiria TE, Roberts JM: Conjenital clubfoot etiology, pathoanatomy, pathogenesis and changing spectrum of early management. Orthop, Clin North. Am. 20(4): 841, 1989.

3. Hamzaoğlu A, Daldal F, Tüzün R, Arıtamur A: Doğuştan Çarpık Ayağın Cerrahi Tedavisinde CSTR Yöntemi; XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 258, 1989.

4. Karski T, Wooko Ä°: Experience in the conservative treatment of congenital clubfoot in newborns and infants. J. Pediatr. Orthop, 2: 34, 1983.

5. Mc Kay DW: New Concept of and Approach to Clubfoot Treatment; Section I-Principles and Morbid Anatomy. J. Pediatr. Orthop. 2: 347-356, 1983.

6. Mc Kay, DW.; New concept of and approach to cfubfoot treatment; Section II Correction of the clubfoot. J. Pediatr. Orthop., 3: 10-21, 1983.

7. Mc Kay, DW.; New conceppt of and approach to clubfoot treatment. Section III. Evaluation and results. J. Pediatr. Orhop., 3; 141-148, 1993.

8. Ponseti IV: Current Concept review treatment of congenital clubfoot. J. Bone Joint Surg, 74-A: 448, 19932.

9. Simons, G.W; Complete Subtalar release in clubfoot. Part I-A Preliminary report. J. Bone and Joint Surg. 67-A: 1044-1055, 1985.

10. Simons, G.W.; Complete Subtalar release in clubfoot. Part II-Comparison with less extensive procedures. J. Bone and Joint Surg. 67-A: 1056-1065, 1985.

11. Simons, G.W.; Calcaneocuboid joint deformity in talipes equinovarus; An overview and update. J: Pediatr. Orthop. Part B, 4, 25-35, 1995.

12. Tachdjian, M.O.; Pediatric orthopaedics Philadelphia. W.B. Saunders-2nd. edith., 1989.

13. Themetz, J.G., Simons, G.W.; Deformity of the CC. Joint in patients who hava telipes equinovarus deformities. J. Bone and joint Surg., 75-A: 190-195, 1993.

14. Themetz, J.G., Simons, G.W.; Deformity of te calcaneocuboid joint in patients who have Talipes equinovarus. J. Bone and joint Surg. 75-A: 1190-5, 1993.