XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

KONJENİTAL CLUBFOOT'UN TEDAVİSİNDE ERKEN VE GEÇ POSTEROMEDİAL GEVŞETME SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Bu çalışmada Ocak 1982 - Mart 1994 tarihleri arasında konjenital clubfoot nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen ve yeterli izlenmeleri yapılan 62 hasta (86 ayak) değerlendirildi. Hastalar tedavi anındaki yaşlarına göre üç grupta toplandı. ayakların tamamında tam bir posteromedial gevşetme yapıldı. Ameliyat öncesinde ve son kontrolde hastaların klinik ve radyolojik muayeneleri yapıldı. Sonuçlar Esser kriterlerine göre değerlendirildi. Olguların %83.7'sinde çok iyi ve iyi, %9.3'ünde yeterli ve %7'sinde ötü sonuç elde edildi.

Sonuç olarak erken dönemde yapılan posteromedial gevşetme ile daha iyi bir ön ayak alignementi ve arka ayak varusunda düzelme ile, tarsal anatomide daha az bir bozulma elde edilebileceği kanaatine varıldı.

GiriÅŸ

Talipes ekinovarus veya clubfoot deformitesi Hipokrat zamanından beri bilinen ve ayağın en sık karşılaşılan doğumsal deformitesidir. Sebebi bilinmeyen ve tedavisi oldukça güç olan bu durum birçok değişik yöntemle tedavi edilmeye çalışılmıştır. Bu kompleks deformitenin ideal tedavisi hiç kuşkusuz konservatif tedavidir(4,5). Ancak kongenital clubfoot'un daha çok hafif şekilleri olmak üzere sadece üçte biri konservatif olarak düzeltilebilir(5). Başlangıçta uygulanan konservatif tedaviye cevap vermeyen tüm olgularda cerrahi tedavi gerekir ve cerrahi tedavi konservatif tedavinin bir devamıdır(6). Clubfoot'un mevcut cerrahi tedavisinde genel görüş tek ameliyatla tam ve kalıcı düzelmenin sağlanmasıdır(13). Pek çok cerrahi metodu tanımlanmasına rağmen tek aşamalı olarak yapılan pesteromedial gevşetme en çok uygulanan tedavi yöntemlerinden birisidir(1,2,7,10).

Bu çalışmanın amacı kongenital clubfoot'lu hastalarda erken ve geç yapılan posteromedial gevşetme sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.

Hastalar ve Metod

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı'nda Ocak 1982 - Mart 1994 tarihleri arasında cerrahi olarak tedavi edile üç yaşın altındaki konjenital clubfoot'lu 110 hasta (147 ayak) değerlendirildi. Bu hastaların 23'ünde (31 ayak) sadece posterior gevşetme uygulandı. Geriye kalan 87 hastanın 116 ayağına ise Turco(11 ) taratından tanımlanan posteromedial gevşetme yapıldı. Bu hastalardan yeterli izlenmiş olan ve son kontrol muayenesine gelen 62 hasta (86 ayak) çalışmaya dahil edildi. Arthrogriposis, miyelomeningosel ve diğer nöromüsküler ve genetik hastalıkları olanlar çalışma kapsamı dışında tutuldu.

Bütün olgularda ameliyat öncesinde seri alçı uygulamaları yapıldı. Yedi hastaya (7 ayak) daha önce başka merkezlerde aşiloplasti yapılmıştı. Çalışmaya dahil olan hastalara tam bir posteromedial gevşetme uygulandı. Redüksiyonu korumak için talonaviküler ve talokalkaneal eklemler birer adet Kirschner teli ile tesbit edildi ve redüksiyon ameliyathanedeki radyografilerle doğrulandı. Bilateral olguların tamamı aynı seansta ameliyat edildi, Ameliyat sonrasında uzun bacak alçısı uygulandı. Üçüncü haftanın sonunda genel anestezi altında alçı yenilendi. Altı hafta sonra Kirschner telleri çıkarıldı. Alçı tesbitine üç ay süreyle devam edildi. Bundan sonra bir yıl süreyle yürüme yaşı öncesi dönemdeki çocuklara kısa bacak breysi, yürüme yaşındaki çocuklara ise ters bot giydirildi.

Hastaların tamamı ameliyat öncesi ve sonrasında klinik ve radyolojik olarak değerlendirildi. Klinik değerlendirmede topuğun varusu ve valgusu ile ön ayak alignementine, ayak bileği ve subtalar eklemlerin hareket genişliğine, bacak atrofisi, tibial torsiyon, ayağın boyu, yürüyüş ve ayaktaki ağrılı nasırlara bakıldı. Radyolojik olarak AP ve yan radyografilerde talokalkaneal açılar ve talokalkaneal indeks ile ön-arka grafilerde talo I. metatarsal açı değerlendirildi.

Sonuçlar

Hastaların 44'ü erkek, 18'i kız olup, 26 olguda biletarel deformite mevcuttu. Bunların 24'ünde her iki ayağa da cerrahi tedavi uygulandı. Hastalar cerrahi tedavi sırasındaki yaşlarına göre 3 gruba ayrıldı. Grup I'deki 33 hastanın (45 ayak) ortalama yaşı 4.7 ay (3-6 ay arası) olup ortalama takip süresi 7.4 yıl idi. Grup II'deki 16 hastanın (22 ayak) ortalama yaşı 10.3 ay (7-12 ay arası) olup ortalama takip süresi 6.3 yıl idi. Grup III'deki 13 hastanın (19 ayak) ise ortalama yaşı 18.3 ay (13-35 ay arası) ve ortalama takip süre 8.2 yıl idi (Tablo 1 ).

Komplikasyon olarak 5 hastada yüzeyel çivi yolu enfeksiyonu, 4 hastada yüzeyel ve bir hastada derin yara enfeksiyonu, 6 hastada lokal ve bir hastada yaygın cilt nekrozu ve 2 hastada nüks deformite görüldü. Yaygın cilt nekrozlu ve nüks deformiteli toplam üç hastada ikinci bir cerrahi girişimi ihtiyaç duyuldu.

Klinik değerlendirmede topuk valgusu ve ön ayak varusu en az erken grupta görüldü. Erken ve geç arka ayak sonuçları arasındaki karşılaştırma istatistiksel olarak anlamlı idi (p < 0.05). Azalmış dorsofleksiyon dışında her üç grupta ortalama ayak bileği ve subtalar eklem hareketi normal sınırlar içinde idi. Hastaların tamamında bacak atrofisi ve normalden daha fazla eksternal tibial torslyon mevcuttu ve bütün hastaların ayak büyüklüğü normalden daha azdı. Birinci grupta %75, ikinci grupta %59 ve üçüncü grupta 60 oranında normal yürüyüp gözlendi. Üçüncü gruptaki beş ayakta ağrılı nasırlar vardı.

Simons'a göre(9) normalde AP talokalkaneal açı 20 -40, lateral talokalkaneal açı 35 -50 ve AP talo-I. metatarsal açı ise 0 ile -20 arasındadır. AP talokalkaneal açı değerleri ameliyat sonrasında birinci grupta %84.4, ikinci grupta %59.1 ve üçüncü grupta ise sadece %42.1 oranında normal bulundu. Lateral talokalkaneal açı ise ameliyattan sonra %42.1 oranında normal bulundu. Lateral talokalkaneal açı ise ameliyattan sonra birinci grupta %55.6, ikinci grupta %54.5 ve üçüncü grupta ise %63.2 oranında normaldi. Talokalkaneal indeks ortalama olarak birinci grupta 54.1 °, ikinci grupta 49.7° ve üçüncü grupta 50° idi. Talo-I. metatarsal açıda erken ve geç gruplar arasında ortalama 8.5 'lik bir fark mevcuttu (Tablo 2 ).

Sonuçlar Esser kriterlerine göre değerlendirildi(3). Buna göre olguların %83.7' sinde çok iyi ve iyi, %9.3'ünde yeterli ve %7' sinde kötü sonuç elde edildi. Kötü sonuçlu olguların birisi birinci grupta, ikisi ikinci grupta ve üçü üçüncü grupta idi (Tablo 3 ).

Tartışma

Kongenital culbfoot'un cerrahi tedavisi halen tartışılan bir konu olup, çok çeşitli ameliyat yöntemleri tanımlanmıştır. Günümüzde ayaktaki tüm deformiteleri tek seansta düzeltebilecek cerrahi girişimler daha fazla tercih edilmektedir. Clubfoot deformitesinin tek evreli posteromedial gevşetme ile düzeltilmesi ilk kez Turco(11 ) tarafından 1971 yılında ortaya atılmış ve gittikçe artan bir ölçüde kabul görmüştür (1,2,7,10). Ancak posteromedial gevşetmenin ne zaman yapılması gerektiği tartışmalardır. Turco(12) 6 aydan 8 yaşına kadar değişen yaştaki 148 hastada posteromedial gevşetme ile %84 oranında iyi ya da çok iyi sonuçlar bildirmiştir ve posteromedila gevşetmenin 1-2 yaş arasında yapılmasını önerilmiştir. Ancak Turco erken ve geç posteromedial gevşetme sonuçların karşılaştırmamıştır. Porat ve arkadaşları58) ile Otremski ve arkadaşları(7) erken ve geç posteromedial gevşetme sonuçlarını yayınlamışlar ve erken ameliyat edilen olgularda iyi sonuçlar bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmalarda sonuçların karşılaştırılması zordu, çünkü ya yaşça büyük olan grupta daha ciddi deformite vardı ya da posteromedial gevşetmeye ilaveten başka işlemler yapılmıştır.

Bizim çalışmamızda cerrahi tedavinin zamanı ile posteromedial gevşetmenin sonuçları analiz edildi. Erken grupta daha iyi klinik ve radyolojik sonuçlar alındı. Bu grupta 29 'den fazla AP talokalkaneal açı 38 olguda elde edilirken, geç grupta bu sayı 8 idi. Keza ayağın ön ve arka kısımları arasındaki alignement erken grupta daha iyi idi (ortalama talo-I. metatarsal açı farkı 8.5 ).

Sonuç olarak çalışmamızda erken ve geç posteromedial gevşetme sonuçları arasında bariz farklar ortaya çıkmıştır. Erken ameliyat edilen hastalar daha iyi ön ayak alignementine ve arka ayak varusunda düzelmeye sahiptirler. Ayrıca bu hastalarda tarsal anatomideki bozukluk daha azdır. İyi sonuçların alınması erken posteromedial gevşetmenin yanısıra çocuk normale dönene kadar tedaviye devam edilmesi ile mümkündür (Şekil 1a , Şekil 1b , Şekil 1c , Şekil 1d ).

Referanslar

1. Bensahel H, Csukonyi Z, Desgrippes Y, Chaumien JP: Surgery in residual clubfoot: one-stage medioposterior release "a la carte." J Pediatr Orthop 7: 145-48, 1987.

2. De rosa BP, Stepro D: Results of posteromedial release for the resistant clubfoot. J Pediatr Orhop 5: 590-95, 1985.

3. Esser RD: The medial sagittal approcah in the treatment of the congenital clubfoot. A follow-up report of a 15-year experience. Clin Orhop 302: 156-63, 1994.

4. Ä°keda K: Conservative treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 12: 21723,1992.

5. Karski T, Wosko I: Experience in the conservative treatment of congenital clubfeet in new borns and infants. J Pediatr Orthop 9: 134-36, 1989.

6. Mutlu M, Kutlu A, Gültekin E: Pes ekino varus deformitesinde posteromedial gevşetme sonuçlarımız,:IV. milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı (ed) Rıdvan Ege. s. 670-72, 1996.

7. Otremski I, Salama R, Khermosh O, Wientroub S: An analysis of the results of a modified one-stage posteromedial release (Turco operation) for teh treatment of clubfoot. J Pediatr Orthop 7: 149-51, 1987.

8. Porat S, Milgrom C, Bentley G: The history of treatment of congenital clubfoot at the Royal Liverpool Children's Hospital: improvement of results by early extensive posterior medial release. J Pediatr Orthop 4: 331-38,1984.

9. Simons GW: Analyticla rediography of clubfeet. J Bone Joint Surg 59 (Br): 485-9, 1977.

10. Thompson GH, Richardson AB, Westin GW: Surgical management of resistant congenital talipes equinovarus deformities. J Bone Joint Surg 64 (A): 652-65, 1982.

11. Turco VJ: Surgical correction of the resistant clubfoot. J Bone Jonit Surg 53 (A): 477-97, 1971.

12. Turco VW: Resistant congenital clubfootone stage posteromedial release with internal fixation. J Bone Joint Surg 61 (A): 805-14, 1979.

13. Vizkelety T, Snepesi K: Reoperation in treatment of clubfoot. J Pediatr Orthop 9: 14447, 1989.