XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

KONJENİTAL PSÖDOARTROZLARDA SERBEST VASKÜLERİZE FİBULAR GREFT UYGULAMALARIMIZ

Konjential tibia psödoartrozları tedavi edilmesi en zor hastalıklardan biri olarak bilinmektedir. Bilinen pek çok yöntem arasında en etkili ve güvenilir olan tedavi serbest fibula transferidir. Burada 1982'den beri uyguladığımız bu yöntemle elde ettiğimiz sonuçlar bildirilmektedir.

Materyal ve Metod

1982-1996 yılları arasında toplam 24 serbest fibular greft uygulandı. Hastalardan 9'u konjenitai tibia psödoartrozu ve biri konjenital önkol psödoartrozu(2) idi. Ortalama yaş 3,75 yıl (20 a - 6 yaş) idi. Hastaların dördü başka merkezlerde bir veya birkaç ameliyat geçirmişti. iki hasta koruyucu splintlerle izlendi. Tüm hastalar Boyd sınıflamasına göre(4) VI. grupta idiler (sklerotik tip). Üç hasta nörofibromatozis idi. Bir hastada ayrıca Hemofili A vardı.

Teknik: Psödoartrotik dokular ve tutulmuş kemik segmentleri, emik uçlarında kanama görülünceye kadar eksize edildi. Kemik uçlarında fibulanın en az 0.5 cm. gömülecek birer kanal hazırlandı. Postoperatif dolaşım monitorizasyonu için fibula ile birlikte üstündeki cilt flebi de alındı. Alınan fibulanın ortalama uzunluğu 6.cm. (4.5-7.5 cm) idi. Gref resipiyen (alıcı) sahaya tespit edilirken tibiofibuler uçlarda periost ve intramedüller dolaşımın korunmasına dikkat edildi. Tespit için vida, Kteli ve serklaj kullanıldı. Üç hastada fibulanın stabil olduğu kararına varılarak herhangi bir internal tespit uygulanmadı. Önceleri 6 hafta uzun bacak alçısı ve sonra 6 hafta yürüme alçısı şeklinde bir uygulamamız vardı(-1 ). Zamanla deneyimimiz arttıkça 3. haftada sonra başlayarak gelişen periostun zamanla kalınlaşması görüldüğünde 3. haftadan sonra yürüme alçısı ve 6. haftadan sonra koruyucu splintler şekline uygulanmaya başlandı.

Sonuç

Ortalama yedi ay beklenmesine rağmen kaynama gerçekleşmeyen üç hastanın ikisi immobilizasyona uymayıp ilk hafta içinde alçısını kırmış ve üstüne basmıştı. Ayak bileği eklemine çok yakın psödoartrozu bulunan bu üç hastada aşırı angülasyon, intramedüller kanalın yokluğu ve epifize yakınlığı nedenleriyle ameliyat sırasında tespitte güçlüklerle karşılaşılmıştı. Bu hastalar ikinci kez ameliyata alınarak distaldeki psödoartroz bölgesi tekrar temizlendi ve sponjiöz kemik greftleme ile intramedüller K-teli tespiti uygulandı. 6. haftada tam kayama sağlandı. Bu üç hasta dışında tam yük verme süresi ortalama 3 ay, bu üç hasta için ise 8 ay idi.

Hastalar ortalama 4 yıl (10 ay - 7 yıl) takip edildi. Bu sürede tekrar kırılma görülmedi. Tüm hastalarda hipertrofik kemik oluşumu vardı. Ameliyat sonrası dönemde üç hastaya düzeltici osteotomi ve üç hastaya da uzatma ameliyatları uygulandı.

Tartışma

Konjenital tibia psödoartrozunun tedavisinde birçok yöntem kullanılmıştır. Çok sık gelişen yeniden kırık görülme nedeniyle önceleri önerilen çok uzun süreli tesbit yöntemi günümüzde ileri derecedeki psödoartrozlarda pek uygulanmamaktadır. Bazı yazarlarca önerilen erken yaşta amputasyon etkili cerrahi tedavi yöntemlerinin gelişmesi ile gündemini kaybetmiştir. Bypass graft, dual-onlay graft, internal veya eksternal elektrostimülasyon(5), intarmedüller çivileme(3), eksternal fiksatör gibi pek çok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Konvansiyonel yöntemle greftleme ve elktrostimülasyonla elde edilen erken dönemdeki birbirine yakın başarılı sonuçlara rağmen uzun dönemdeki takiplerde tekrar kırılmalar bildirilmiştir. Baker ve ark: intramedüller fiksasyonla tedavi ettiği hastalarının 10 yıllık izlemede 17 hastanın 13'sinde başarı bildirmektedir(3). Chacha (1984) ve Townsend aynı taraf fibulayı pediküllü olarak greftleme yöntemini kullanmışlar ancak fiksasyon sorunu ile karşılaşmışlardır. Ayrıca fibulanın da tutulumunda bu yöntem kullanılamamaktadır(8).

Chen ve ark. tarafından ilk kez uygulandığından beri en yüz güldürücü sonuçlar serbest vaskülarize fibular grafti uygulamaları ile bildirilmektedir(6,7).

Serbest vaskülarize fibular greft uyguladığımız konjenital psödoartrozlu 10 olgumuzun hepsinde tam kaynama sağlanmış olup uzun dönemdeki izlemelerinde tekrar kırılmaya rastlanmamıştır.

Bu yöntemin diğerlerine göre avantajları:

1. Daha kısa sürede kaynaması ve tesbit süresinin kısa olması,

2. %100 başarı ile kaynaması,

3. Uzun dönem takiplerinde tekrar kırılmanın rastlanmaması.

Dezavantajları:

1. Deneyimli ekipler tarafından uygulanma zorunluluğu ve mikrocerrahi gerektirmesi,

2. Belli bir yaşa kadar bekleme zorunluluğu. Literatürde bir yaş sınırı belirlenmemesine rağmen fibülanın vasküler yapısının anastomoz edilecek çapa ulaşmadığı göz önünde bulundurularak iki yaşının altındaki hastalarda bu ameliyatı, önermekteyiz.

3. Ayak bileğine çok yakın bulunan psödoartrozların tespitinde teknik zorluklar (Tablo 1 ).

Referanslar

1. Akıncı, M., Erçetin, Ö. Konjenital kemik psödoartrozlarının serbest fibula transferi ile tedavisi. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı s. 1017-1018, THK Basımevi, Ank.

2. Allieu, Y., Gomis, R., Yoshimura, M., Dimeglio, A., Bonnel, F. Congenital pseudoarthtrosis of te forearm-Two cases treated by free vascularized fibular graft. J. hand Surg. 6B(5): 475-481, 1981.

3. Baker, J.K., Cain, T.A., Tullos, H.S. Intramedullary fixation for congenital pseudoarthrosis of the tibia. J. Bone joint Surg. 74 (A): 169-178, 1992.

4. Boyd, H.B. Pathology and natural history of congenital pseudoarthrosis of the tibia. Clin. Orthop. 166: 5-13, 1982.

5. Paterson, D.C., Simoni, R.B. Electrical stimulation in the treatment of congenital pseudoarthrosis of the tibia. J. Bone Joint surg. 67-B(3): 454-462, 1985.

6. Pho, R.W., Levack, B., Satku, K., Patradul, A. ree vascular fibular greaft in the treatment of congenital pseudoarthrosis of the tibial J. Bone Joint Surg. 67-B: 64-69, 1985.

7. Weiland, A.J., Weiss, A.P.C., Moore, J.R., Tolo, V.T., Vascularized fibular grafts in the treatment of congenital pseudoarthrosis of the tibia. J. Bone Joint Surg. 72-A: 654-662, 1990.

8. Townsend, P.L.G. Vascularized fibular graft using reverse peroneal flow in the treatment of congenital pseudoarthtrosis of the tibia. Br. J. Plastic Surg. 43: 261-265, 1990.