XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

ALT EKSTREMÄ°TE KISALIÄžI OLAN POLÄ°OMÄ°YELÄ°TLÄ° HASTALARDA REKURVASYON Ä°LE BÄ°RLÄ°KTE UYGULANAN UZATMA POLÄ°OMÄ°YELÄ°TLÄ° AMELÄ°YATLARI

Poliomiyelitli hastalarda ekstremte eşitsizlik farkının yanında yürümedeki bir diğer problem de dizdeki ekstensör mekanizmanın yetersizliğidir. Özellikle kuadriseps kasının zayıflığının neden olduğu bu durumda, diz bölgesine uygulanan rekurvasyon osteotomileriyle dizin kilitlenmesi mümkündür.

Uzatma ameliyatlarındaki sorunlardan biri de, deformite düzeltilmesi ile uzatmanın aynı seansta yapılıp yapılamayacağıdır. Bu görüşlerin ışığında, kliniğimize Şubat 94 ve Aralık 95 tarihleri arasında başvuran poliomiyelitli ve alt ekstremite kısalığı olan 5 hastanın 4'üne, uzatma ameliyatı sırasında osteotomi bölgesine, dizde kilitlenme sorunu olması nedeniyle, rekurvasyon uyguladık. Bir hastada uzatma sırasında rekurvasyonun kaybı ve bir hastada da distraksiyon bölgesinde, konsalidasyon döneminde kırık oluştu. Hastaların son kontrollerinde ekstremite eşitsizliğinin yanı sıra, yürüme sırasında dizde kilitlenmenin meydana geldiğini gözledik.

Poliomiyelit sekelli hastalarda, alt ekstremitedeki en önemli sorunlarkas güçsüzlüğü ve ekstremite eşitsizliğidir (1,16). Yürüme sırasında kalça, diz ve ayak bileği ağırlık merkezlerinin her iki alt ekstremitede dengeli bir şekilde hareket etmesi ekstremitede eşitsizliğin olmamasına ve stance fazda diz kilitlenmesinin oluşması da, yeterli kuadriseps gücüne bağlıdır(15). Poliomiyelit sekelli hastalarda bu her iki noktada da sorun oluştuğu için hastaların dengeli ve rahat yürümesi zorlaşır. Yürüme sırasında enerji tüketimi artar, çabuk yorulma meydana gelir. Bu nedenlerden dolayı, bu tip hastalarda ekstremitedeki eşitsizliğin giderilmesi ve dizde kilitlenmenin sağlanması önemlidir(15).

Bu amaçla kliniğimizde, yukarıdaki sorunlara sahip poliomiyelit sekelli hastalarda aynı seansta her iki sorun gidermeye yönelik güşimlerde bulunduk. Bu çalışmada, distraksiyon osteogenezisi ve rekravasyon osteomisini uyguladığımız hastalarımızın sounçlarını değerlendirdik.

Materyal Metod

KEAH 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Şubat 94-Aralık 95 tarihleri arasında 5 Poliomiyelit sekelli hastanın 4'üne uzatma ameliyat sırasında osteotomi bölgesine rekurvasyon uyguladık. 5. hastanın dizde fleksiyon kontraktürü vardı ve bu hastaya uzatma ameliyatını takiben posterior kapsüler gevşetme yapıldı. Bu hasta çalışmaya alınmadı.

Hastaların biri kadın, üçü erkektir. Yaş ortalaması 23.2'dir. Üç hastada sağ alt ekstremite, bir hastada sol alt ekstremite tutulmuş idi.

Tüm hastalarda en az 4 (%8) ve en çok 9 (%21.7) olmak üzere ortalama 6.5 cm. (%15.8) alt ekstemite eşitsizliği mevcuttu. Femurlar için bu oran en az 3 (%6) ve en çok 5(%128) cm ve ortalama 4.1 cm (%9.9) idi. Tibialarda ise bu oran en az 1 (%2) ve en çok 4 cm (%12.1 ) olmak üzere ortalama 2.1 cm (%6.1 ) idi. Tüm femurlara uzatma ameliyatı uygulanırken, bir tibiaya uzatma ameliyatı uygulanmadı.

Osteotomi için femurda distal metafizyel, tibiada ise proksimal metafizyel bölge kullanıldı. 3 hastada femura, bir hastada ise tibiaya rekurvasyon uygulandı. Osteotomiyi takiben 2 hastanı femururan ortofix tipi EF uygulanırken (bu cihazlardan biri özel olarak açı verilmek amacıyla üretilmiştir.), diğer tüm uzatma ameliyat için İlizarov EF'ü kullanıldı. Ameliyat sorası 7 günde 1 mm/gün x 3 kez ritmi il edistraksiyon başlanıldı. İstenilen uzama miktarını takiben konsalidasyon dönemine geçildi. Yeterli kallus gözlendiğinde de sistemler dinamik hale geldi. Elonge segmentte meduller kanalizasyon ve normotrofik kortikal formasyon gözlenildiğinde sistem çivileri ile beraber hasta sedatize edilerek çıkarıldı.

Komplikasyonlar

Hastalardan birinde konsolidasyon döneminin sonuna doğru hastanın tibiasındaki sistem çıkarılarak 3. seansta ayak bileğine yönelik pantalar artrodez ameliyatı planlandı. Ancak yatan hastada ameliyat sabahı yatağından düşen hastanın tibiasındaki uzatma bölgesinde kırık oluştu. Bunun üzerine GAA pantalar artrodez ameliyatından sonra sirküler alçı uygulandı. Daha sonra herhangi bir kaynama sorunu gelişmedi. Femura uygulanan rekurvasyonlardan birinde, distraksiyon sürecinde rekurvasyon açısından 15 derecelik kayıp oluştu. GAA Kalloklazi ile rekurvasyon tekrar elde edildi. Hastaların hepsinde ameliyat öncesi değerlendirmede diz flail durumda idi. Diz eklem açıklığı ortalama 95 derece ve dizde fleksiyon kontraktürü ortalama 10 derece idi. Ameliyat sonrası dönemde iki hastada eklem hareketlerinde azalma oluştu. Hastalardan ikisi de FTR tedavisine yanıt verdi. Ayrıca iki hastada ciddi ekinovalgus deformitesi nedeniyle ayrı bir seansla pantalar artrodez uygulandı. İki hastada tedaviye yanıt veren pin enfeksiyonu gelişti.

Sonuçlar

Hastalar en az 14 ay, en çok 32 ay olmak üzere ortalama 26.4 ay izlendiler. Ekstremite eşitsizliği, tüm alt ekstremitede tedavi sonunda en az 1 cm. (%1.8) en çok 1.5 cm. (%4.1 ) olup ortalama 1.3 cm (%3) olarak değerlendirildi. Bu oran femur ve tibia için ayrı ayrı olarak değerlendirildiğinde, femurlarda en az 0, en çok 1 cm. (%2) olarak ortalama 9.5 cm. (%0.9), tibialarda ise en az 0.5 cm. ve en çok 1.5 cm(%4.1 ) olarak ortalama 0.9 cm. (%2.1 ) olarak bulundı5. Hastaların iyileşme indeksi 49.3 gündür(3). Tüm hastalarda ortalama rekurvasyon açısı 16 derece idi. Tedavi sonunda tüm hastalar desteksiz, dizlerini kilitleyerek yürüyebiliyorlardı. Ekstremite eşitsizlik tedavi sonuçlarının değerlendirilmesine yönelik literatürde standart bir değerlendirme formu yoktur(5,7,13,16). Biz tüm eşitsizlik tedavilerinde kullanılmaya yönelik, hastanın klinik, radyolojik ve sosyal durumlarını puanlandırma yöntemi ile değerlendiren bir form geliştirerek hastalarımızı sınıflandırdık. Buna göre tüm hastalarımızın sonuçları "İYİ" idi.

Tartışma

Ekstremite eşitsizliğinin cerrahi tedavisinde uzatma ameliyatları bir asıra yakın süredir uygulanmaktadır(4,11). Ancak birçok yönteme rağmen bugün için halen ortopedinin çok tartışılan sorularından biridir. 1950'li yıllarda İlizarov'un ve 1970'li yıllarda Wagner'in kendi yöntemlerini sunmaları ile gelişen uzatma ameliyatlarında, bugün için seçkin olan yöntemlerden biri de distraksiyon osteogenezisidir(6,18). Fakat kullanılan yöntem ve sistemler bugün için halen bu ameliyatların sorunlarını çok azaltmamıştır. Çivi yolu enfeksiyonu (uzatma ameliyatlarının çok olgulu serilerinde) literatürde en sık rastlanan sorundur. Tjernstorm %84, Minty %63.6 ve Glonen da %21.6 oranında medikal tedaviye yanıt veren çivi yolu enteksiyonu bildirmişlerdir (5,10,17). Bizim de iki hastamızda medikal tedaviye yanıt veren çivi yolu enfeksiyonu gelişti. Ancak bu yayın hazırlanırken hedeflediğimiz nokta, uzatma ameliyatlarının olağan değerlendirmesinden öte, kombine bir sorun da tek seansta sorunları çözümleyen bir tedavi yöntemini değerlendirmektir. Poliomiyelit sekelli hastalarda, kuadriseps kasının felçli olduğu durumlarda, dizin kilitlenmesini sağlamak amacıyla rekurvasyon osteomileri uygulanır(1,9). bir de bu hastalarda belirgin bir ekkstremite eşitsizliği söz konusu ise acaba her zaman ikinci bir seansla uzatma ameliyatı uygulanmalı mıdır? Wagner kemik ve kas sorunlarının tamamen düzeltildikten sonra uzatma ameliyatının yapılmasını önerir (16). Yani önce rekurvasyon osteotomisi yapılmalı daha sonra da ikinci bir seansla uzatma ameliyatı uygulanmalıdır. Oysa İlizarov, yumuşak dokuların ve kemik deformitelerinin uzatma ile beraber aynı seansta düzeleceğine inanır(6,16). Geliştirdiği sirkulatuar cihaza verilecek uygun açı ile osteotomi bölgesinin açılandırılması mümkündür. Aynı şekilde kemiğin sagittal düzlemdeki malalignmentinin düzeltilmesine de olanak veren sistemdeki en önemli nokta, sistemin açılanma düzlemi ile rekurvasyon açısının tepe noktası arasındaki uyumun çok iyi hesaplanmasıdır (6,12)

Aksi durumda distraksiyon sürecinde rekurvasyon açısı bozulacaktır. Hastalarımızdan birinde yaşadığımız bu sorun nedeniyle yeniden ameliyat gerekti. Bu tek seanslı ameliyatta sık karşılaşılan ikinci sorunda, diz eklem açıklığının azalmasıdır. Uzatma ameliyatları sırasında eklemlerde kontraktür gelişmesi sık karşılaşılan ve tedavi sonucunu çok etkileyen bir komplikasyondur. Wagner'in eşitsizliği ve deformiteyi ayrı ayrı tedavi etmesinin amacı da "Bacağın fonksiyonları asla kaybetme." ilkesinden kaynaklanmasıdır(16). Glorien dizde fizyoterapi ile düzelen %8.4 oranında hafif kontraktür ve %4.8 oranında cerrahi tedavi gerektiren ciddi kontraktür bildirilmektedir. Stoniski dizde %9.6 hareket kısıtlılığı bildirirken %20'den fazla uygulanan uzatmalarda diz sorunlarının arttığını savunarak, eklem hareketleri ile uzatma miktarı arasındaki ilişkiyi göstermiştir(14). Bonnard %33.3 oranında eklem sorunu yaşarken, Kocaoğlu, uzatma ameliyatları serisinde hiçbir eklem hareket kısıtlılığı saptamamıştır(2,8). Bizim tüm ekstremite eşitsizliklerine yönelik uyguladığımız uzatma ameliyatlarında ise %28 oranında çeşitli derecelerde diz hareket kısıtlılığı oluştu. Bu çalışmada, iki hastamızda (%50) diz eklem hareketlerinde kısıtlılık oluştu, ancak erken fizyoterapi ile bu sorun düzeltildi.

Sonuç olarak, ekstremite uzatma ameliyatlarının olağan komplikasyonu yanında, kombine olgularda sorun doğal olarak artabilir. Ancak hastanın mümkün olduğunca az sayıda ameliyat beklentisi ve buna bağlı olarak azalacak olan maddi yük düşünüldüğünde, tek seanslı girişimler daha önem kazanmaktadır. Hastaların her yönüyle normal bir extremite beklentileri ve buna bağlı doğabilecek hayal kırıklıklarını önlemek amacıyla, hastaya tüm tedavi ve komplikasyonları detaylı olarak anlatılmalıdır. Hatta ameliyat öncesi fotoğraflarının çekilmesini, bu uzun tedavi sonunda, hastalara eski halini hatırlatması açısından faydalı buluyoruz. Sonuçlarımızın iyi olması yanında olgu sayımızın azlığı aşikardır. Fakat bu komplike sorunun tek seanslı operasyonla düzeltilebileceği inancındayız.

Referanslar

1. Beat, W.H.: Limb lenght discrepancy, n Campbell's Operative Orthopaedics, Ed. byCrenshow, A.H., Eight ed., Vol: 3, 21262153, Mosby year book, st Luis, Missouri, 1992.

2. Bonnard, C.; Fvard, L.$ Sololgoub, I.; Glorion, B.: Limb Lengthening in children using the Illizarov method, Clin, Orthop., (293): 83-88, 1993.

3. De Bastiani, G.; Aldegheri, R.; Renzi-Brivio, L.; Trivella, G.: Limb Lengthening by Callus Distraction, J. Ped. Orthop., 7: 129-134, 1987.

4. Girgin, O.: Femur Uzatmaları, IX Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 710, 1985.

5. Glorion, C.; Pouliquen, J.C.; Langlais, J.; Ceolin, J.L.; Kasis, B.: Femoral lengthening using the callotasis metod: Study of teh complications of 70 cases in children and adolecents, J? Ped. Orthop., 16(2): 161-167, 1996.

6. Ilizarov, G.: Transosseous Osteosynthesis, 3-328, Springer-varlac, 1992.

7. Kawamura, B.; Hosono, S.; Tagahashi, T.; Yomo, T.; Kobayashi, Y.; Shibata, N.; Shinoda, L.: Limb lengthening by means of subcutenous osteotomy, JBJS., 50A (5): 851-878, 1968.

8. Kocaoğlu, M.; Yavuzer, Y.; Yazıcıoğlu, d.; Tuncay, İ.; Çakmak, M.: Femoral uzatmalarda unilateral dinamik aksiyel fiksatörün yeri, Acta Orthop. Traum. Turc., 29(i): 6-9, 1995.

9. Lök, V.; Çelebi, G.; Sebik, A.: Poliomyelitte tibia recurvasyon osteotomisinin klinik ve biomekanik karşılaştırmalı sonuçları. 8. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı 278-280, Emel Matbaa. Ankara 1984.

10. Minty, I.; Maffuli, N.; Hughes, T.H.; Shaw, D.G.; Fixen, J.A.: Radiographic features of limb lengthening in childer., ACTA Radiologica, 3556): 555-559, 1994.

11. Moseley, C.F.: Leg Lengthening. The historical perspective, Orthop. Clin. North America, 22 (4): 555-561, 1991.

12. Paley D.; Herzenbirg J.; Tetsworkh K.; McKie J.; Baheve A.: Deformity planing for frontal and sagittal plane corractive osteotomies, The Orthopedic Clinics of the NA, 25(3): 425-465, 1994.

13. Parlar, H.R.: Alt ekstremite uzunluk eşitsizliklerinin tedavisinde distraksiyon ep fizyolizisi yöntemi ve sonuçları, Uzmanlık tezi, İ.Ü. İstanbul Tıp Fak. Ort. ve Travm. ABD 1988.

14. Stanitski, D.F.; Shahcheraghi, H.; Nicker, D.A.; Amstrong, P.F.: Results of tibial lengthening with the Ä°liarov technique, J. Ped. Orthop., i6(2): 168-173, 1996.

15. Tachdjian, M.O.: Gait, In Pediatric Orthopedics, Second ed. Vol-1. 5-27, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990.

16. Tachdjian, M.O.: Limb lenght discrepancy, In Pediatric Orthopedics, Second ed. Vol-4. 2850-3012, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990.

17. Tjemstorm, B.; Olerud, S.; Rhenberg, L.: Limb lengthening by calius distraction: Complications in 53 case operated 19801981 , Acta Orthopaedica Scandinavica.

18. Wagner, H.: Operative lengthening of femur, Clin Orthop. (136): 125-142, 1978.