XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

AYAK BİLEĞİ DORSOFLEKSİYON KAYIPLARINI TENDON TRANSFERLERİ İLE RESTORASYONU

Ayak bileğinin aktif dorsofleksiyonu yürümenin swing fazında önem taşır. Bu hareketin yapılamaması hastada stepaj yürüyüşü denilen konforsuz bir yürüyüşe sebep olur.

Aktif ayak bileği dorsofleksiyonunu sağlamak için yapılacak tendon transferlerinin temel ilkeleri Green tarafından ortaya konulmuştur(9).

Tendon transferi uygulanacak hastalar objektif kriterlerle değerlendirilmelidir. Transferden önce varsa deformitelerin düzeltilmesi yapılacak olan transferin sağlıklı olması açısından önemlidir.

Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde uygulanacak olan rehabilitasyon programı ameliyatın başarısı için önemli bir faktördür. Hasta rehabilitasyon programına uyum gösterebilecek kapasiteye, fizyoterapistlerin yeterli deneyime sahip olması gerekmektedir.

Materyal ve Metod

1984-1993 yılları arasında İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde motor kuvvet yetersizliği sebebi ile ayak bileğinde aktif dorsofleksiyon zaarfiyeti olan 15 hastanın 16 ayağına tendon transferi uygulanmıştır. Ameliyat sonrası izlenebilen 11 hastanın 12 ayağı bu çalışmanın materyalini oluşturmuştur.

Çalışmaya konu olan hastaların 6'sı erkek, 5'i bayandır. Bu hastaların 10 tanesi poliomyelit sekeli, 1'i de N peroneus kommunis kesisi nedeni ile bu ameliyat yapılmıştır.

Ameliyatlı yaşı ortalama 11.1 yaş (7-17 yaş)dır. Ortalama izleme süresi 4.1 (6,9 yıl)dır.

Çoğunluğu oluşturan poliomiyelit sekeli hastalar kliniğimizin rutin izleme kartları ile takip edilerek ilk başvuru anında çizilen tedavi programları çerçevesinde değerlendirilmişlerdir. Hastalar diğer deformiteleri ile beraber bir bütün olarak ele alınmıştır. Bu deformiteler endikasyonlarına göre düzeltildikten sonra tendon transferi yapılmıştır.

Peroneal tendon kesisi olan bir hasta ise kesiden 4 ay sonra gecikmiş sinir onarımı ile beraber tendon transferi yapılmıştır. Hastanın ameliyatından yaklaşık 1 .5 yıl sonraki EMG'sinde rejenerasyon bulguları saptanmıştır.

Yapılmış olan 12 tendon transferi ameliyatının 9'unda P. longus tentonu, 3'ünde ise T. posterior tendonu anteriorda medial küneiform kemiğe transfer edilmek sureti ile ayak bileği dorsofleksörü olarak kullanılmışlardır.

Transferlerde; Peronel kas için Barr tekniği kullanılmış, distal güdük Peroneus brevis tendonuna implante edilmiştir. Tibialis posterior tendonu işe interossöz membrandan geçirilerek anteriora transfer edilmiştir.

Hastalar ameliyat öncesi ve sonrası Daniels, Williams ve Wafthinghan tarafından tanıtılmış ola kas kuvveti muayenesi kriterlerine göre ve orjinalinden farklı olarak 0'dan 5'e kadar, normali 5 olmak üzere değerlendirilmişlerdir. Ameliyat öncesi dönemde aktif dorsofleksiyon gücü 5 hastada 0, 5 hastada 1, 3 hastada 2 olarak tesbit edilmiştir. Bu hastalarda transfer edilecek olan kasın gücünün transferden sonra azalacağı hesaba katılarak kas gücünün en az 4 olmasına önem verilmiştir.

Ameliyat öncesi dorsofleksör güç bir hasta dışında 3 ve üzerinde gerçekleşmiştir. 1 hastada gerçekleşen 2 kuvvetinde dorsofleksiyon hastanın ameliyat öncesi dönemdeki 0 olan dorsofleksör gücü nedeni ile bizce yeterli, hasta için ise memnuniyet verici olmuştur. Burada tibialis anterior ameliyat öncesi ve sonrası Dorsofleksör gücü belirlemektedir.

2 hastada uzun süreli izlemede pasif dorsofleksiyonda ortaya çıkan kısıtlılık ve limitasyon sebebi ile erken dönemde elde edilmiş olan dorsofleksör güçte bir miktar azalma ortaya çıkmıştır.

Hastaların rehabilitasyon programına ameliyat öncesi dönemde başlanmaktadır. Bu dönemde özellikle transfer edilecek kası kuvvetlendirmeye yönelik program uygulanmaktadır.

Operasyon sonrası hastalara transfer edilen kasın en gevşek olduğu pozisyonda 6 hafta alçılı tesbit uygulanmaktadır. Tesbit süresi biter bitmez fizyoterapist denetiminde rehabilitasyon programı başlamaktadır. İlk 3 ay fizyoterapistlerce yürütülen program daha sonra ev programı şeklinde devam ettirilmektedir. Bu arada plantar fleksiyonu engelleyen bot ve gece atelleri ile kontrollü tesbit devam etmektedir. Böylece transfer edilen kasın yeterli güce ulaşması temin edilmeye çalışılmaktadır.

Tüm hastalara nüks riskinin ortadan kalktığına emin olana kadar, ortalama 6 ay-1 yıllık bir süre bu tedavi devam ettirilmektedir.

Tartışma

1882'de ilk kez ortaya atılan tendon transferi ile kas dengesizliğinin düzeltilmesi fikri sonraki, yıllarda oldukça fazla rağbet görmüştür. Bir çok ortopedik cerrah da muhtelif yöntemlerle transferler yaparak bunların sonuçlarını bildirmişlerdir(8,10).

Bir kısım cerrahlar Peroneus Longus'u bir kısmı Tibialis Posterior'u bir kısmı parmak ekstansörlerini kullanmışlardır. Bunun yanında aşil tendonunu, parsiyel olarak transfer ederek dorsofleksiyon sağlayanlar FHL, FDL ve PT'u birlikte kullananlar olmuştur. Ayrıca Bridle girişimindeki gibi dorsofleksiyonu koruma amaçlı yöntemler kullanılmıştır.

Son yıllarda poliomiyelitin azalmasına bağlı olarak bildirilen tendon transferleri spastik hastaları veya travmatik sinir kesilerinide kullanılmaktadır.

1958'de Caldwell, 1988'de Fernandez Flazi, kalkaneal tendonun ayak dorsaline parsiyel transferi ile ilgili olarak yaptıkları yayınlarda %70'leri bulan çok iyi ve iyi sonuçlar bildirmişlerdir(3).

Gunn ve Sanchez, 1961'de Peroneus Komminis sinir kesisine bağlı felçlerde Tibialis Posterior tendonunu ayak bileği dorsofleksörü olarak kullanmışlar ve %90 iyi sonuç bildirmişlerdir(6).

Yine Pinzur ve arkadaşları, 1988'de tramatik sinir kesisi olan 9 hastada kombine anteroposterior tibial tendon transferi yaparak 7 hastada yürümenin swing fazında aktif dorsofleksiyon elde ettiklerini bildirmişlerdir.

1988'de Asirbotham ve arkadaşları poliomiyelit sekelli EHL'u, TA'ya transfer etmişler ancak uzun takipte ortaya çıkan komplikasyonlar sebebi ile EHL'un cuneiforma transferinin daha efektif olacağını belirtmişlerdir(1 ).

Kliniğimizde ayak bileği dorsofleksörü olarak PL ve TP tendonları kullanılarak yapılmış olan 12 tendon transferi olgusunun sonuçları incelendiğinde 7 hastada (958.3) çok iyi, 4 hastada (%33.3) iyi, ve 1 hastada (%8.3) yeterli sonuç elde edildiği görülecektir. Tüm hastalarda amaçlandığı gibi yürümenin swing fazına aktif dorsofleksiyon temin edilmiştir.

Sonuçlar

Ayak bileğini aktif dorsofleksiyonu yürümenin swing fazı için gereklidir paralitik sebeplerle ortaya çıkan dorsofleksiyon kaybı durumunda uygun endikasyonlarda yapılacak tendon transferleri dinamik balansı sağlamak sureti ile hastalarda konforlu bir yürüyüş sağlamanın yanında ekin deformitesi gelişimini engelleyen bir faktör olarak fonksiyon görür. TP ve PL tendonları kullanılarak yeterli fonksiyonel sonuç elde edilebilir.

Referanslar

1. Asirwatham, R., Watts, H.G., Watts, H.G., Gillies, H.: Extensor halucis longus cooptation to tibialis anterior, a treatment for paralytic drop foot. Foot ankle Jul-Aug., p: 343-6, 1993.

2. Daniels, L. Wathingham, C.: Muscle testing 3rd. Ed., 60 Phil.; WB Saunders Co., 1972.

3. Fernandez-palazzi, F. Medine J.R., Marcano, N.: Transfer of teh half the calcaneal tendon to the dorsum of the toot for paralytic equinus deformity. Int. Orthop. 12(1) 57-9, 1988.

4. Gunn, D.R. and Malesworth, B.D.: The use of tibialis posterior as a dorsoflexsor. JBJS, 39-B p: 674, 1957.

5. Herdem, M., Tuğrul, E., Eskander, M.: Tibialis posterior tendonunun ayak dorsaline transferi, SICOT Bölgesel ve XIV. Milli Türk Ort. ve Travm. Kongresi, Poster, 1995.

6. Lipscomp, P.L., Sanchei, J.J.: Anterior transplantation of the posterior tibial tendon for persisitent plasy of teh Comm. Peroneal nerve. JBJS., Vol: 43-A: 60, 1961.

7. Mc. Call, R.E., Gerdench, H.A., Mc. Chickey, G.M., Ridorn, D.C.: The Bridle procedure a new treatment for equinus and equinovarus deformity in children. J. Ped. Orthop. 11(1):83-9, 1991.

8. Staub, L.R., Harvey, Jr, J.P., Fuerst, C.E.: A clinical evalutaion of tendon transplantation in the paralytic foot. J.B.J.S. An Vol. 39-A: 1, 1957.

9. Tachdjian M.O.: Pediatrics Orthopedics. V: 3 P: 1910-1971, WB Saunders Co: Philadelphia, 1990.

10. Westin, G.W.: Tendon transfers about the foot, ankle and hip in the paralyzed lower extremity. JBJS, 47-A: 1430, 1965.