XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 6: OMUZ VE HUMERUS SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

TİP 3 AKROMİYOKLAVİKÜLER ÇIKIKLARIN MODİFİYE GERGİ BANDI YÖNTEMİYLE TEDAVİSİ VE SONUÇLARI

Akromiyoklaviküler eklem çıkıkları glenohumeral instabilitelerden sonra omuzda en sık görülen instabilite şeklidir. Tedavisi çok eskidenberi üzerinde durulan ve halen de tartışmalı olan bir konudur. Galen'in kendisinde oluşan akromiyoklaviküler eklem çıkığını, Hipokrat'tan öğrendiği şekilde, klavikulayı aşağıya bastıran bir bandajla tedavi ettiği bilinmektedir(10).

Bu aklemde akromiyoklaviküler bağ horizontal, korakoklaviküler bağ ise vartikal stabiliteden sorumludur(9,10). Karşılaştırmalı stres grafilerinde sağlam tarafa oranla korakoklaviküler mesafede %25'den fazla açılma olması, korakoklaviküler bağın da yırtılmış olduğunu gösterir. Tip 3 çıkıkta her iki bağ da yırtılmaktadır.

Tip 1 ve 2 çıkıkların konservatif yöntemle tedavi edilmesi konusunda görüş birliği vardır(9,10). Tip 3 çıkıklarda ise, tedavi şekli günümüzde de tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Cerrahi tedaviyi savunanlar kadar konservatif tedaviyi önerenler de vardır(1,3,4,5,6,7,8,10,12). Bunun yanısıra cerrahi tedaviyi savununlar arasında cerrahi teknik konusunda da görüş birliği yoktur. Akromiyoklaviküler eklem onarımı veya rekonstrüksiyonu, korakoklaviküler bağ onarımı veya rekonstrüksiyonu, distal klavikula eksizyonu, dinamik kas transferleri gibi cerrahi teknikler önerilmektedir(2,9,10). Biz bu çalışmamızda, tip 3 akromiyoklaviküler çıkıkların cerrahi yöntemle tedavisinde modifiye gergi bandı tekniğini ve sonuçlarımızı sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

1989-1995 yılları arasında S.B. Şişli Eftal Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde, tip 3 akromiyoklavikuler eklem çıkıklı 21 olguya açık redüksiyon, modifiye gergi bandı yöntemiyle tespit ve korakoklaviküler bağ onarımı şeklinde cerrahi tedavi yöntemi uygulanmıştır. Omuz travmalı olgularda anamnez, klinik muayene ve omuz ön-arka grafilerine ek olarak, ayakta ve her iki elde 5 kg. ağırlık taşırken her iki omuzun karşılaştırmalı ön-arka grafileri çekilmiş ve akromiyoklaviküler eklemdeki ayrışmayla korakoklaviküler mesafedeki artışlar incelenmiştir.

Olgularımızın 17'si erkek (%80), 4'ü bayandır(%207. Ortalama yaş 37 olup en küçüğü 20, en büyüğü 64 yaşındadır. Etyoloji 14 olguda trafik kazası, 4 olguda düşme, 2 olguda yüksekten düşme, 1 Oluda da üzerine duvar devrilmesidir? Olguların 11'inde sol (%55), 10'unda sağ taraf (%45) tutulumu mevcuttur. Travma ile ameliyat arasında geçen süre ortalama 5,8 gün olup, 2 ile 24 gün arasında değişmektedir. 7. günden sonra ameliyat edilen 2 olguda gecikme sebebi hayatı tehdit eden ek lezyonlardır.

Ameliyata akromiyoklaviküler eklemi santralize eden longitudinal kesiyle girilerek eklem ve korakoklaviküler bağ ortaya kondu. Akromiyoklaviküler menisküs varsa eksize edildi. Eklem redükte edildikten sonra, akromiyondan klavikulaya doğru iki 2 mm.'lik Kirschner teli gönderildi. Klavikulada açılan deliklerden 1,2 mm.'lik serklaj teli, sekiz şeklinde geçirilerek gergi bandı yöntemiyle tespit sağlandı. Korakoklaviküler bağ da absorbe olmayan sütür materyali ile onarım desteklendi. Ameliyattan sonra 3 hafta süreyle Velpau bandaj uygulandı. Daha sonra rehabilitasyon programına alınan olgularda, aktif ve pasif hareket açıklığı ve kas güçlendirmeye yönelik egzersizlere başlandı. Tespit materyalleri 8-10. haftalar arasında çıkartıldı. İzleme süreleri 6 ay ile 5 yıl arasında değişmekte olup ortalama 15 aydır.

Ameliyat sonrası değerlendirmeleri İmatani skorlama sistemine göre yapılmış olup; ağrı, hareket açıklığı, kuvvet ve eski işine dönüş kriterlerine ek olarak hastaların memnuniyeti ve omuzun normal görünümü de gözönüne alınmıştır. Bu skorlama sistemine göre 18 olgumuzda çok iyi, 2 Olumuzda iyi, 1 olgumuzda yetersiz sonuç elde edilmiştir. 2 olgumuzda radyolojik olarak subluksasyon gözlenmiş ancak fonksiyonel açıdan çok iyi sonuç olarak değerlendirilmiştir. İlk kontrolüne 3 yıl sonra gelen bir olguda serklaj telinin kırılmış olduğu saptanmış, ancak bu olgumuz da çok iyi sonuç olarak değerlendirilmiştir. 7 olguda korakoklaviküler bağda kalsifikasyon tespit edilmiştir. 2 olguda akromiyoklaviküler eklemde radyolojik olarak artroz mevcutken, klinik muayeneleri normal olarak değerlendirilmiş ve ağrı yakınmaları olmamıştır.

Tartışma

Tip 3 akromiyoklaviküler çıkıkların ne şekilde tedavi edileceği hala tartışılan bir konudur. Cerrahi tedaviyi öneren araştırmacılar kadar konservatif tedaviyi önerenler de vardır(1,3,4,5,8,10,11,12). Bazı araştırmacılar ise hastanın yaşına, işine, beklentilerine göre tedavi protokolünü belirlemeyi önermektedir. Banniser, tüm akut olgularda konservatif tedaviyi önerirken, yalnız genç ve 2 cm.'den fazla ayrılması bulunan olgularda cerrahi tedavi önermektedir(1 ).

Uygulanan tüm cerrahi yöntemlerin bazı avantaj ve dezavantajları vardır. Konservatif tedaviyle %10-20 yetersiz sonuç bildirmiştir(3,9). Cerrahi tedavide genellikle kullanılan metaryalle ilgili kırılma ve gevşeme gibi sorunlarla karşılaşılmaktadır (9,10). Akromiyoklavikular transfiksasyon uygulanan olguların %33'ünde, korakoklavikular fiksasyon yapılanların %16'sında yetersiz sonuç bildirmiştir. Ayrıca ameliyatın yarattığı travma bağlı kas yaralanması nedeniyle de olguların %33'ünde yeterli redüksiyonun sağlanamadığı saptanmıştır(1 ).

Bizim uyguladığımız modifiye gergi bandı yönteminin avantajları; uygulama tekniğinin kolay olması, hem vertikal hem horizontal düzlemde çok stabil bir tespit sağlamasıdır. Olgularımızın hiçbirinde enfeksiyon görülmemiştir.8-10. haftalar içinde çıkartılan ameliyat materyallerinde kırılma, gevşeme gibi komplikasyonlara rastlanmamıştır. Serklaj telinde kırılma sadece ameliyatından 3 yıl sonra ilk kontrolüne gelen bir hastada görülmüştür.

Korakoklaviküler bağda kalsifikasyon 7 olgumuzda (%33) tespit ediliştir. Dias, konservatif tedavi edilmiş olguların 5 yıllık izlemleri sonunda %59 oranıda korakoklaviküler bağ kalsifikasyonu tespit etmiştir (3). Bu olay cerrahi ya da konservatif olarak tedavi edilen olgularda görülebilen bir durumdur ve komplikasyon olarak değil, iyileşme sürecinin bir parçası olarak değerlendirilmektedir(9).

Hellmich ve Sivers, transantiküler implantların %10 oranında artroza yol açtığını bildirmiştir(9). 2 olgumuzda radyolojik olarak mevcut olan bu komplikasyon klinik bir rahatsızlık yaratmamaktaydı.

İmatani ve Larsen 40 yaşın üzerindeki olgularda cerrahi tedavi önermemektedir (5). Ancak biz 64 yaşındaki bir olgumuzda ipsilateral ulna kırığı da bulunması nedeniyle cerrahi tedaviyi tercih ettik ve klinik olarak çok iyi sonuç elde ettik.

Çalışmamızın sonuçlarını literatür ışığı altında değerlendirdiğimizde, günümüzde de halen çok tartışmalı olan tip 3 akromiyoklaviküler çıkıkların tedavisinde cerrahi yöntemin kullanılmasının gerektiğini ve bu konuda modifiye gergi bandı tekniğinin başarılı bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Referanslar

1. Baniser, G.C., Wallace, W.A., Stableforth, P.G., Hutson, M.A.: The Management of Acute Acromioclavicular Dislocation A Randomised Prospective Controlled Trial. J. Bone Joint Surg., 71-B: 848, 1989.

2. Bulut, G., Yıldız, M., Uçaktürk, H., Yanik, E.: Tip 3 Akromiyoklaviküler Çıkıkların Modifiye Bosworth Yöntemiyle Tedavisi. SICOT Bölgesel ve XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, s:130, Bizim Büro BAsımevi, Ankara, 1995.

3. Dias, J.J., Steingold, R.F., Richardson, R.A., Tesfayohannes, B., Gregg, P.J.; The Conservative Treatment of Acromioclavicular Dislocation. Riview Atter 5 Years. J. Bone Joint Surg., 69-B: 719, 1987.

4. Galpin, R.O., Hawkins, R.S., Grainger, R.W.: A Comparitive Analysis of Operative Versus Nonoperative Treatment of Grade III Acromioclavicular Seperations. Clin. Orthop., 193: 150, 1985.

5. Imatani R.J., Hanlon, J.J., Cady, G.W.: Acute, Complete Acromioclavicular Seperation. J. Bone Joint Surg.. 57-A: 328, 1975.

6. Larsen, E., Bjerg-Nielsen, A., Christenseri, P.: Conservative or Surgical Treatment of Acromioclavicular Dislocation. A Prospective. Controlled, Randomized Study. J. Bone Joint Surg., 68-A: 552, 1986.

7. Neviaser, R.S.: Injuries to the Clavicle and Acromioclavicular Joint. Orthopedic Clinics of Norh America, 18: 433, 1987.

8. Post, M.: Current Concepts in the Diagnosis and Management of Acromioclavicular Dislocations. Clin. Orthop., 200: 234, 1985.

9. Richards, R.R.: Acromioclavicular Joint Injuries. Instructional Course Lectures, Volume 42: 259, 1993.

10. Rockwood, C.A.Jr., Williams,G.R., Young, D.C.: Rockwood-Green's Fractures in Adults, Third Edition. Lippincott Comp., Philedelphia, 1991.

11. Tatt, T.N., Wilson, F.C., Oglesby, J.W.: Dislocation of the Acromioclavicular Joint An End Result Study. J. Bone Joint Surg., 69-A: 1045, 1987.

12. Warren-Smith, C.D., Ward, M.W.: Operation for Acromioclavicular Dislocation. A Review of 29 Cases Treated by One Method. J. Bone Joint Surg., 69-B: 715, 1987.