XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 6: OMUZ VE HUMERUS SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

SUBAKROMÄ°AL SIKIÅžMA SENDROMU VE ROTATOR KAF YIRTIKLARINDA CERRAHÄ° TEDAVÄ° Ä°LKELERÄ°MÄ°Z

Subakromial sıkışma sendromu, korokoakromial arkın rotator kaf tendonları üzerine basısı ile oluşan ve fleksiyon, abdüksiyon ve dış rotasyonda ağrı ile karaterize tablo ile kendini gösterir. Rotator kaf yırtığı ve subakromial sıkışma, omuz ağrıları ve hareket kısıtlılığında en sık sebeplerden birisidir. Bu durumda ağrı, omuzun lateraline yayılır. Genellikle 60-120 abdüksiyonda ağrılı ark mevcuttur. İstiharat ağrısı da belirgindir.

1972'de Neer "impingement sendromu" deyimini yaygınlaştırmış ve patoanatomik değişiklikleri tanımlamıştır(1). Bunlara ek olarak, ayrıca 16 omuzda tedavide anterior akromioplasti ve korakoakromial ligament gevşemesini ortaya koymuştur. Neer'e göre bu subakromial sıkışma sendromu 3 klinik evrede incelenir(2). Cerrahi tedavi, konservatif tedaviye cevap vermemiş Evre II ve rotator kaf yırtığının mevcut olduğu Evre III olgularda önerilmektedir. Patoloji rotator kaftaki intrensek değişikliklerle, korakoakromial ligamanın yapışma yerindeki varyasyonlar ve akromioklavikuler eklemdeki değişiklikler yer almaktadır.

Çalışmamızda, subakromiyal sıkışma sendromu Evre II ve III'de cerrahi tedavimizin uzun dönem sonuçlarını ve bu hastalara yaklaşımımızı değerlendirdik.

Materyal ve Metod

Mart 1991-Şubat 1996 tarihleri arasında cerrahi tedavi uygulanan 50 hasta değerlendirildi. Hastaların tanısı fizik muayene, konvansiyonel grafiler ve artro MRG ile konulup evrelendirilmiştir. Hastaların tümü tedavi öncesi Constant omuz değerlendirme skoru ile değerlendirildi. Hastaların 38'i kadın, 12'si erkek olup, ortalama yaş 54.96 (24-71 yaş) idi. Ameliyat öncesi ortalama Costant skoru tüm hastalarda 38.76 (12-69) olarak bulundu. Hastaların 12'sinde Evre II impingement (sıkışma) varken 26 hastada 1 cm'den büyük rotator kaf yırtığı, 12 hastada ise 1 cm'den daha küçük rotator kaf yırtığı vardı. Hastalar ayrı ayrı değerlendirildiğinde, evre II sıkışma olan grupta ortalama Constant skoru 40.22 (30-69) iken, 1 cm'den daha küçük rotator kaf yırtığı olan grupta 45.34 (34-68) ve 1 cm'den daha büyük rotator kaf yırtık olan hastalarda 36.89 (12-40) idi.

Hastaların cerrahi tedavisinde Neer'in tanımladığı akromioplastiye, rotator kaf yırtığı olan olgularda debridman ve rotator kaf onarımı da eklendi (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Hastalar ortalama 39.63 (11-70) ay izlenmelerinde ortalama Constant skorunun 78.83 (24-100)'e yükseldiği saptanırken, Evre II sıkışma olan grupta ameliyat sonrası Constant skoru 91.2 (78-100), 1 cm'den küçük olan rotator kaf yırtıklarında 83.67 (68-100) ve cm'den büyük rotator kaf yırtıklarında ise 72.98(34-100) idi. 2 hastada Sudeck atrofisi ve 1 hastada yüzeyel enfeksiyon gelişmesi nedeniyle kötü sonuç alındı. Bunun dışındaki tüm hastalar uzun dönem takipte yapılan işlemden memnun idi.

Tartışma

Rotator kaftaki değişiklikler yetişkin yaş grubunda görülmektedir, fakat subakromial sıkışma sendromu 50 yaşın üzerinde karşımıza çıkar ve daha ileri evrede rotator kaf yırtıkları oluşur. Akromionun şekli bu sıkışmadan sorumlu tutulmuş, daha sonra Edelson yaptığı kadavra çalışmasında değişikliklerin genç yaş grubunda patolojiye neden olduğunu vurgulamıştır(8). Buna karşılık Nicholson ve ark. tüm yaş gruplarında çengel şeklinde akromionun saptanabileceğini ve anterior spurun ise korakoakromial ligamanın yapışma yerinde kaynaklandığını belirtmiştir(9). Bizim çalışma grubumuzdaki hastalardaki gözlemimiz ise spur formasyonunun yaşa bağlı meydana geldiği, daha genç yaş grubunda ise korakoaktromial ligamanın patolojide major faktör olduğu yönünde olur.

Subakromial sıkışma sendromunda ve rotator kaf yırtıklarında cerrahi tedavinin amacı sendroma sebep olan yapıların eksizyonu ve rotator kafın dekompresyonu ile birlikte, hasarlanmış rotator kafın fonksiyonel bütünlüğünün restorasyonudur.

Bu konuda 1972'de Neer, komplet yırtık olmaksızın 16 olguda yeterli sonuçlar yayınlamıştır (1). Haeri ve arkadaşları 1982 'de 21 hastanın 19'unda başarılı sonuç aldıklarını bildirmişlerdir(5). Björkenheim ve arkadaşları açık akromioplasti sonrası %73 tatminkar sonuç bildirmiştir(3). Post ve Cohen'in serilerinde ise 72 hastada ortalama 23 aylık (en az 5 ay) izlemede %89 iyileşme saptanmıştır. Bu çalışmada akromion ve rotator kaftaki dejeneratif değişikliklerle, ameliyat sonrası sonuçlar arasında belirgin bir ilişki saptanamamıştır(6). Bigliani ve arkadaşları ise 40 yaşından genç hastalarda açık akromioplasti sonrası tatminkar sonuçlar bildirmiştir(4). Hawkins ve arkadaşları ise tam yırtığı olmayan açık akromioplasti yapılan 108 hastada en az 2.5 senelik izlemede %87 hastada başarılı sonuç almışlardır(7). Bizim çalışmamızda ise masif rotator kaf yırtıklı hastaların sonuçları 1 cm.'den az yırtığı olan hastaların fonksiyonel sonuçlarından daha kötü olarak saptanmıştır.

Rotator kaf onarımında çok çeşitli teknikler ortaya atılmıştır. Artroskopik onarım yöntemleri de günümüzde popülarize olmuştur ve artroskopik akromioplasti Evre II sıkışma sendromlarında yaygın olarak kullanılmakta olup başırılı sonuçlar bildirmiştir. Ancak 1 cm. üzerindeki yırtıklarda ve masif kaf onarımında akromioplasti ve rotator kafın bütünlüğünün oluşturulması ideal bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir. Bizim serimizde de rotator kafın masif yırtıklarında yaptığımız açık cerrahi tedaviden tatminkar sonuçlar elde ettik. Masif kat yırtıklarında rotator kafın bütünlüğünün oluşturulmaya çalışılması ameliyat sonrası fonksiyonel sonuçları da iyi yönde etkilemektedir:

Melion ve ark., yaptıkları çalışmada masif kaf yırtıklarında debridman ve akromioplasti yapılan grupla, rotator kafı onarım yapılan grup arasında fonksiyonel değerlendirme olarak uzun dönem sonuçlarında belirgin farklılık saptanmıştır ve onarım yapılan grubun sonuçları çok daha iyidir(10).

Özet olarak, Evre II ve III sıkışmada açık cerrahi tedavi sonuçta efektif ve güvenli olarak görülmektedir. Buunla birlikte hasta seçimi zorunludur ve cerrahi seçimi dikkat gerektirir. Konservatif tedaviye cevap vermemiş hastalarda cerrahi tedavi önerilmektedir. Rotator kafın bütünlüğünün oluşturulması fonksiyonel yönden de başarıyı artırmaktadır.

Referanslar

1. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg. (Am) 1972, 54A, 41-50.

2. Neer CS. Impingement lesions. Clin Othop 1983, 173: 70-7.

3. Bjorkeinheim JM, Paavolainen P., Ahovuo J. Subacromial impingement decompressed wit acromial arthroplasty. Clin Orthop 1990, 252: 150-5.

4. Bigliani LU, D'Allessandron, Duralde XA, Mc liveen Sj., Anterior acromioplasty for subacromial impingement in patients younger than 40 years of age. Clin Orthop 199, 246: 111-6.

5. Haeri GB, Wiley Am. Shoulder impingement syndrome: Result of operative release. Clin Orthop 1982, 168: 128-32.

6. Kohen J, Post M., Impingement syndrome. A review of late stge II and early stage III lesions. Clin Orthop, 1986, 207, 126-32.

7. Hawkins RJ, Brock RM. Acromioplasty for impingement with an intact rotator cuff. J Bone Joint Surg (Br) 1988, 708, 795-7.

8. Edelson JG. The hooked acromion revisited. J Bone Joint Surg (br) 1995, 778. 284-7.

9. Nicholson GP, Goodman A, Flatlow EL, Bigliani LU. J Shoulder and Elbow Surg 1996; 5: 1-11.

10. Melillo AS- Savboie FH, Field LD. Massive rotator cuff tears: Debridment versus repair. The Orthop Clinics of North America, Vol. 28, No.i, 1997.