PANEL 2: AYAK VE AYAK BİLEĞİ İNSTABİLİTESİ Moderator: Prof. Dr. Haluk YETKİN

AYAK BİLEĞİ TENDON YARALANMALARI

Doç.Dr. Tanıl ESEMENLİ

Aşil Tendonu Rüptürü (Yırtılması)

Aşil tendonu yırtılmaları sıklıkla "hafta sonu sorunları" olarak adlandırılan orta yaş üstündeki erkeklerde görülür. Fonksiyonlarda belirgin bir bozukluk yaratmadığından ve radyolojik belirti vermediğinden sıklıkla ilk gören doktorun gözünden kaçabilir. Fizik muayenede tendon üzerinde palpe edilebilir bir çöküntülü bölge dikkat çeker. Gastroknemius kasını sıkmakla ayağın plantar fleksiyon yapmaması (Thompson testi) tanı için en önemli bulgudur.

Tedavi: Aşil tendonu yırtıklarında gerek konservatif gerekse cerrahi tedavi yöntemleri uygulanabilir. Konservatif tedavi için ayak bileği plantar fleksiyonda iken uzun bacak alçısı uygulanır. Bu yöntemin dezavantjları ayak bileği hareketlerinde sertlik, kas atrofisi, kuvvet kaybı ve tendonda tekrar yırtık oluşmasıdır.

Cerrahi tedavi için bir çok yöntem tanımlanmıştır. Bu yöntemleri iki ana gurup altında toplanabilir. 1- Uç-uca onarım 2Flep veya tendon ile onarımın kuvvetlendirilmesi.

Birinci gurupta yer alan Ma-Griffith tekniği kapalı bir onarım olması nedeni ile cerrahi tedavilerde karşılaşılan cilt nekrozu ve enfeksiyon gibi komplikasyonları ortadan kaldırmıştır. Ancak bu yöntemde sural sinir yaralanması, tekrar yırtılma gibi sorunlar diğer yöntemlere oranla daha sık görülmektedir. Flep veya tendon transferleri ile onarım bölgesinin kuvvetlendirilmesi ile bu komplikasyonlar azalmakta ancak yara problemlerinde artış olmaktadır. Kliniğimizde tarafımdan geliştirilen bir yöntem kullanılmaktadır. Foot and Ankle mecmuasında yayınlanan bu yöntemde flep ile kuvvetlendirme yapılmakta ancak bu distal fragmandan perkütan olarak geçirilmekte böylece en sorunlu bölge üzerinde kesi gereksinimi ortadan kaldırılmaktadır.

Posterior Tibial Rüptürü (yırtılması)

Posterior tibial tendon kapalı zincir hareketi sırasında talusun dorsifleksiyonu ve dış rotasyonundan sorumludur. Bu hareket ile midtarsal eklem kilitlenerek "push-off" fazında ayak sert bir kaldıraç koluna dönüşür. Posteior tibial tendon fonksiyonunda bozulma olursa midtarsal eklem kilitlenemez ve düztabanlık gelişir. Bu nedenle hastalık "erişkin kazanılmış düztabanlık" olarak adlandırılır.

Hastalığın erken dönemlerinde medial malleol ile naviküler kemik arasında kalan bölgede şişlik ve ağrı vardır. Hastalığın ileri dönemlerinde medial malleol ile naviküler kemik arasında kalan bölgede şişlik ve ağrı vardır. Hastalığın ileri dönemlerinde ise ağrı lateralde sinus tarside yoğunlaşır bunu nedeni fibulanın kalkaneusu veya poroneal tendonları sıkıştırmasıdır. Muayenede en önemli bulgu tek ayak üzerinde hastanın parmak ucuna kalkamaması veya bunu ardı ardına yapamamasıdır. Parmak ucuna kalkan kişide normalde topuk inversiyon yapması gerekir iken posterior tibial tendon yırtığı olan kişide topuk valgusta kalır.

Tedavi için erken dönemde sinoviektomi, tendon debritmanı ve plikasyonu ile parmak fleksörlerinin transferi, kalkaneal osteotomi uygulanabilir. Geç dönemde rijit pes planus gelişmiş ise triple artrodez uygulanımalıdır.

Peroneal Tendon Dislokasyonu:

Bu olay genellikle ayak bileği lateral ligamentlerinde yırtılma ile karıştırılır. Sıklıkla kayakçı ve futbolcularda görülür. Ayak bileği dorsifleksiyonda iken peroneal kasların ani kasılması veya peroneal kasla kasılmış durumda iken ayağın inversiyona zorlanması sonucu meydana gelir. Peroneal kasla kasılmış durumda iken ayağın inverisyona zorlanması sonucu meydana gelir. Peroneal tendonların stabilitesinden superior peroneal retinakulum ve retrofibuler oluk sorumludur. Retrofibuler oluğun sığ olması ve superior proneal retinakulum hasarı ile dislokasyon meydana gelir. Peroneus longus dislokasyonu daha sıktır.

Ayak bileği lateral bağlarının yaralanmasından farklı olarak ağrı daha posteriordadır. Hasta zorlamaya karşı eversiyon yapamaz. Mortis grafilerinde superior peroneal retinakulum avulsiyonuna bağlı kenar (rim) kırığı görülebilir.

Tedavi akut dönemde ayak plantarfleksiyon ve eversiyonda 6 hafta süre ile alçı uygulanır. Bu yöntem ile %50 başarı sağlanabilir. Cerrahi ile başarı daha yüksektir. Superior peroneal retinakulum onarılır. Gereken olgularda fibula posteriorundak oluk derinleşitiri. Kronik olgularda tedavi cerrahidir. Beş grup yöntem tanımlanmıştır. 1- Superior peroneal retinakulum onarımı, 2- )Cemik blok ameliyatları, 3- Doku transferi (aşil tendonundan loop hazırlanması), 4- Rerouting (Tendonun Kalakaneofibuler ligament altında geçirilmesi), 5- Oluk derinleştirme işlemleri.

Referanslar

1. Clanton T.O.: Ankle Injuries in Athletes. American Academy of Orthopaedic Surgeons 63 rd Annual Meeting. Atlanta, 1996.

2. Esemenli B.T., Gündeş H., Mecikoğlu M.: A Method for Combined Percutaneous and Open Surgical Repair of Achilles Tendon Ruptures. Foot and Ankle 17:217, 1996.

3. Griffin Y.L.: Orthopaedic Knowledge Update-Sports Medicine. Amerian Academy of Orhopaedic Surgeons Rosemont, Illinois, 1995.

4. Levine A.M.: Orthopaedic Knowledge Update-Sports Medicine. Amerian Academy of Orhopaedic Surgeons Rosemont, Illinois, 1996.

5. Myerson M.S.: Adult Acquired Flatfoot Deformity. D.S.: Instructional Course Lectures 46:393-405 American Academy of Orthopaedic Surgeons Rosemont, Illinois, 1997.