XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 6: OMUZ VE HUMERUS SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

MASÄ°F ROTATOR KILIF YIRTIKLARININ ONARIMINDA BÄ°SEPS TENDONU KULLANIMI

1992 - 1996 yılları arasında kliniğimize başvuran, masif rotator kılıf yırtığı olan hastalara 3 tip tedavi uygulanmıştır. Bunlar;

1 . Artroskopik debridman,

2. Kas - Tendon flebi ile onarım,

3. Kas - Tendon flebi + Biseps brakü tendonu ile güçlendirme ve tamamlama.

Bu çalışmada masif yırtık onarımında Biseps tendonu kullanılan 8 hasta değerlendirildi. Ortalma izleme süresi 30 (10-56) ay bulundu.

Hastaların yaşları 58 - 75 (ort. 67) idi. Ameliyatta 8 hastada masif yırtığa ilaveten kalınlaşmış ve sağlam Biseps tendonu vardır. Masif yırtık olan rotator kılıf tüm serbestleştirmeye rağmen ucuca getirilemeyince biseps tendonuna tenodez yapıldı. Tüm hastalara aynı zamanda akromiyoplasti uygulandı.

Hastalara ameliyat sonrası dönemde 3 hafta immobilizasyon uygulandı. Sonra kontrollü pasif egzersizlere başlandı. 6 haftadan sonra aktif assitif egzersizlere başlandı.

Ameliyat öncesi Constant skorları 1835 ortalama (25) idi. Ameliyat sonrası Constant skorlama ise 69-76 ortalama (69,5) idi.

Bu tedavi yöntemi masif yırtıklarda önemli bir alternatif olarak değerlendirildi.

GiriÅŸ

Masif rotator tendon yırtıkları Omuz Cerrahisinin en önemli sorunlarından biri olma özelliğini halen korumaktadır.

Masif yırtıkların tanımında bile herkes tarafından benimsenen bir anlaşma yoktur. Genellikle maksimum çapı 5 cm ve büyükse masif yırtık olarak nitelenir.

Doku kalitesi önemlidir. 5 cm.'den büyük akut masif yırtıklar tendon elastik olduğu için kolayca tamir edilir. Buna karşın daha küçük eski yırtıklar ince, inelastik yırtıklar olduğu için onarılamayabilir.

Goutallier ve Bernageau, tendondaki yağ infiltrasyonu miktarına göre BT değerlendirmesi ile yırtığı klasifikasyon oldukça faydalıdır.

Bilindiği gibi biseps tendonunun uzun başının bir kısmı intraartikülerdir. Biseps oluğundan sonra eklem içine girer ve rotator kılıfın altında yer alır. Bu kısmın dejeneratif tendiniti 2 türlüdür.

a) Hipertrofik Tendinopati. Genellikle sürtünme sonucu olur ve genellikle rotator kılıf yırtığı ile birlikte görülür ve askı kısmındâ ruptür veya lezyon vardır.

Genellikle geniş ve düzleşmiş tendon görülürse askı "Pulley" sisteminde lezyon vardır ve bisipital oluk açılarak bakılmalıdır.

b) Atrofik tendinit genellikle ruptürle sonuçlanır ve santraldir, askı sistemi bozulmamıştır.

Ruptür genellikle biseps oluğunun girişinde olur.

Masif yırtıkların bir çoğunda "askı" sistemi bozulduğundan biseps tendonu instabilidir ve hipertrofik tendinit oluşur. Tendon kalınlaşmıştır. Tendonun bu durumunu, zaten rotator kılıf defektinin onarımında doku yetersizliği olan masif yırtıklarda yırtığı tamamlayıcı veya destekleyici, kuvvetlendirici olarak kullanmayı planladık.

Gereç ve Yöntem

Marmara Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğine başvuran ve Masif Rotator kılıf yırtığı nedeni ile ameliyat edilen hastalara kliniğimizde 3 tip ameliyat uygulanmıştır.

1. Debridman ve akromiyoplasti

2. Kaydırma yöntemleri ile primer tamir.

3. Kaydırma yöntemlerine ilaveten biseps tendonu kullanımı.

Biz bu çalışmada bu hastalardan sadece 3. grup olan biseps tendonu kullanılarak onarım yapılan hastaları değerlendirmeye aldık.

Bu amaçla 1992-1996 yılları arasında kliniğimizde masif tendon yırtığı tanısı ile yatırılarak Biseps tendonu kullanılarak tendon onarımı yapılan 8 hasta değerlendirildi.

Ortalam izleme süresi 30 (10-56) ay idi. Hastalar ortalama 67 (58-75) yaşında idi.

Cerrahi Girişim Tekniği: Klasik akromioplasti kesisi kullanıldı. Bazı olgularda kesi genişletildi. Akromiyoplasti'den sonra rotator kılıf uçları bulunarak tazelendi. Kas ve tendonlarda gerekli serbestleştirme işlemleri yapıldıktan sonra hipertrofik olan biseps tendonu biseps olduğu içinde tenodez amacı ile kemiklerden geçen veya çevre yumuşak dokulara tenodez veya sütüre edildi. Biseps tendonunun eklem içindeki kısmı ortadan kısmen kesilerek yanlara doğru genişletildi. Daha sonra rotator kılıfın uçları biseps tendonuna yaklaştırarak önden ve arkadan tendona dikildi. Rotator kılıfın biseps tendonu üstüne gelen kısımları tendona sütüre edildi. 3 olguda posteriorda bir miktar yırtık olduğundan bölge kapatılamadı, açık bırakıldı. Sütür materyali olarak absorbe olmayan 2 numara etibond kullanıldı.

Ameliyat sonrası en az 3 hafta hafif abdüksiyonda cihaz ile tesbit edildi. Daha sonra rehabilitasyon programına alındı. Hastaların ameliyat öncesi değerlendirilmesinde Constant skorlamasına göre 18-35 (25) arasında idi. Ameliyat sonrası değerlendirme ise, skorlama 69, 76 (69.5) idi.

Tartışma

Bugünkü bilgilerimize göre masif yırtıklarda da diğer yırtıklarda olduğu gibi Neer'in tarif ettiği Anterior Akromiyoplasti faydalıdır.

Masif yırtıkların onarım için retrakte olmuş ve nedbeli kılıf dokusunun yeterli mobilizasyonu çok önemlidir.

Rothburn ve Macnab(7) yırtık kenarlarının avasküler olması nedeni ile debride edilmelidir demektedir. Ancak daha yeni bir araştırmada yırtık kenarlarının iyi vaskülarize olduğu görülmüş ve korunmaları gerektiği öne sürülmüştür(8,10).

Literatürde bildiğimiz gibi masif yırtıkları cerrahi sonuçları daha küçük yırtıklara oranla daha kötüdür. Bu konudaki arayış halen sürmektedir.

Masif yırtıkların tedavisinde lokal flep ve uzak flepler, allogreftler ve sentetik materyaller kullanılmıştır. En sık kullanılan yöntemlerden biri Cofield(4) ve Neer'in(5) tarif ettiği Subskapularisin üst kısmının yukarı doğru defeket transpozisyonudur.

Travma veya yırtık oluşumundan sonra geçen süre önemlidir. Kötü sonuçlar genellikle travma ve belirtilerin başlangıcından sonra 6 ay daha fazla süre geçen yırtıklardır(3).

Literatüre bakıldığında, masif ve geniş yırtıkların onarımında biseps tendonunun kullanımı hakkında fazla yoruma rastlanmamaktadır. Bazı yerlerde birer cümle olarak geçmektedir. Örneğin Matsen(4) kitabında bir cümle ile bazı yırtıklarda biseps tendonuna oluğunda tenodez yapıp glenoid yapışma yerinden kesilerek flep olarak kullanılabileceğinden bahsetmişti. Yine Bigliani(1) bir yayınında bir cümle ile 9 olguda Matsen'in değindiği yöntemi kullandığını söylemiştir. Walch, Gerber ve Nove-Josse-rand(6) 1997'de yayınlanan yeni kitaplarında da ile aynı yöntemin gereğinde kullanılabileceğini belirtmişlerdir.

Biseps'in intraartiküler parçasının, Glenoid yapışma yerinden kesilmesinin nedeni muhtemelen supraspinatus veya subskapularisle birlikte hareket etmesini sağlamaktır. Bu düşünce mantık olarak doğrudur, ancak bu şekilde stabilite feda edilmektedir.

Biz kendi uyguladığımız yöntemimizde, bisepsi kol vücut yanında iken, oluğu içinde tenodez uyguladıktan sonra son derece sağlam intraartiküler bir kalıp elde etmekteyiz. Stabilite için çok önemli olan glenoid yapışma yerinden güç almayı düşünmekteyiz. Daha sonra instabilite nedeni ile zaten kalınlaşmış olan tendonu longitüdinal olarak kısmen keserek, yaprak gibi iki yana açmakta ve geniş bir tendon flepi elde etmekteyiz.

Rotator kılıf kasıldığında ortadaki biseps tendonunun esnek bir materyal olarak kolaylıkla katlanıp, büzüşebileceğini düşünmekteyiz (Tablo 1 ).

Burada önemli olan teknik özellik tenodez esnasında kolun gövde yanında (Adduksiyonda) tutularak yeterli uzunluk kazanılmasıdır.

8 olgunun oldukça uzun bir süre olan ortalama 30 ay takibinde görülen sonuç hem ağrısız, hem de yeterli hareket genişliği olan bir eklem elde edebilmesinin mümkün olduğunu göstermiştir.

Bizce bu yöntem diğer lokal ve uzak flep kaydırmalarını destekleyici olarak da kullanılabilecek önemli bir yardımcı yöntemdir.

Referanslar

1. Bigliani LM, Cordasco FA, Mcllveen SJ, Mussa ES. Operative Repair of Massive Rotator Cuff tears: Long-term results. J. Shoulder Elbow Surg. 1992: 120-130.

2. Cofield RH. Subscapular muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears. Surg Gynecol Obstet. 1982; 154: 667-72.

3. Ellman H, Hanker G, Bear M. Reapir of the rotator cuff: end results study of factors influencing rconstruction. J. Bone Joint Surg (Am) 1986; 68A: 1136-44.

4. Matsen FA, Arntz CT. Rotator cuff tendon failuve. In "The Shoulder" Eds Rockwood CA and Matsen III. FA. Vol. 2 Chapter 16. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1990: 671 .

5. Neer CS II. Shoulder reconstruction. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 115-20

6. Nove-Josserand L, Gerber C., Walch G, Lesion of the Anterosuperior cuff. In "Complex and Revision problems in Shoulder Surgery". Eds. Wamer JJP, lanotti JP, Gerber C. Philadelphia - New York, Lipincott-Raven Company; 1997: 176.

7. Rathburn JB, Macnab I. The mcrovascular pattem of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg (Br) 1970; 528: 540-53.

8. Swintowsky MF, lonatti WP, Boulas HS, et al. Intraoperative assesment of rotator cuff vascularity using laser doppler flowmentry. In; Post M, Morey BF, Hawkins RI, eds. Surgery of the shoulder. St Louis: MosbyYear Book, 1990: 202-12.

9. Uhtoff HK, Sarkar K, Lohr J. Repair in rotator cuff tendons. In: Post M, Morrey BF, Hawkins RJ, eds. Surgery of the shoulder. St Louis: Mosby-Year Book, 1990: 216-9.

10. Walker SW, Couch WH, Boester GA, Sprowl DW. Isokinetic strength of the shoulder atter repair of a tom rotator cuff. J Bone Joint Surg 1987; 69: 1041-4.