XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 6: OMUZ VE HUMERUS SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

GLENOHUMERAL İNSTABİLİTELERİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE YENİ BİR YAKLAŞIM: ANCHOR (KANCA) DİKİŞ TEKNİĞİ

Anterior omuz instabilitesi eski çağlardan beri cerrahların zihnini karıştırmıştır. Bu rahatsızlığı tedavi etmek için 100'den fazla yöntem tanımlanmıştır. Son on yılda, instabilite patomekaniği ile ilgili bilgiler önemli derecede artmıştır. Turkel ve arkadaşları, anterior kapsüler kısıtlayıcıların antoomi ve fonksiyonlarını tanımlanmıştır (13). Bu çalışma, humerus başının anterior translasyonunu önleyen anahtar statik stabilizörün anterior inferior glenohumeral ligament (AIGHL) olduğunu göstermiştir. Ligament yaralanması olmayan labral yırtıklar instabiliteyle sonuçlanmamıştır. Hatta, instabilite, labral yaralanma olmadan AIGHL yırtığıyla oluşabilmektedir. Bu çalışmalar, rekürran, travmatik anterior omuz instabilitesinin AIGHL'ın avülsiyon yırtığı veya gerilip esnemesi sonucu olduğunu göstermektedir. Bundan dolayı, rekonstrüktif teknikler, normal anatomiyi bozmadan, AIGHL'ı restore etmeye yönelik olmalıdır.

Standart açık Bankart onarımı, stabiliteyi, lateral kapsüler flebi, anteror glenoid kenarı onararak restore etmektedir. Medial kapsüler flep ve labrum tamirin üzerine dikilir fakat direk olarak glenoid kenara dikilmez. Rowe ve arkadaşlarının tanımladığı standart Bankart yöntemi teknik olarak zor bir işlemdir(10). Özellikle, onarımı tamamlamak için gerekli olan anteror glenoid kenardaki sütür deliklerinin açılması sorun yaratmaktadır. Bu delikler glenoid kenarının skapular tarafından, subkondral kemikten ve anterior glenoidin eklem yüzünden geçmelidir. İşlemin bu zor basamağı için birçok girişim geliştirilmiştir. Bu delikleri yapmak için, çamaşır klipsleri, eğri bizler, açılı driller ve daha yakın zamanda Midas Rex (Mdas Rex, Dallas, TX) kullanılmıştır. Bankart onarımının bu basamağını kolaylaştırmaya yönelik, lateral kapsüler sınır sütürlerini, anterior glenoid kenara kolaylıkla, güvenli bir şekilde fikse eden bir sütür anchor (Mitek, Norwood, MA) dizayn edilmiştir.

Anatomik rekonstrüktif girişimler ilk olarak Perthes ve Bankart tarafından tanımlanmıştır.(8,1). Bu tekniğin uygulamadaki güçlükleri son yıllarda kullanıma giren sütür anchorlar tarafından giderilmiştir.

Bizim bu çalışmamızdaki amacımız söz konusu bu sütür anchorların Bankart onarımında kullanılması ve anterior glenohumeral instabilitelerde yapılacak anterior kapsüloligamentöz rekonstrüksiyon çeşitlerini olgu serimiz ışığı altında gözden geçirilmesi ve yeni tekniğin tanıtılmasıdır.

Gerçek ve Yöntemler

Glenohumeral instabilite tanısı ile 1990-1996 yılları arasında 35 hastaya açık cerrahi işlem uygulanmıştır. Bu çalışmaya izleme süresi en az 24 ay olan 20 hasta dahil edilmiştir. 20 hastanın 16'sının son kontrolleri yapılmış, 4'ü ile telefon ile görüşülmüştür. Hastaların 17'si erkek, 3'ü bayandı. Hastaların ortalama yaşı 24 idi. İlk çıkık yaşı ortalama 22, çıkık sayısı ortalama (3-30) 11.7 idi. 2 hasta basketbol, 6'sı futbol, 1'i sörf yaparken, diğerleride çeşitli düşmeler arasında ilk çıkık episodlarını geçirdiler. 2 hastada travma anamnezi yoktu. Hiçbir olguda gönüllü çıkık anamnezi yoktu. Tüm hastalarda korkutma ve yerine koyma testleri pozitif idi. Anteroinferior instabilitesi olan hastalardan birinde oluk işareti 3+ iken, yedisinde 1+ idi. Açık onarım öncesi 12 hastaya tanısal artroskopi, 8 hastaya MRG, 6 hastaya MRG hemde tanısal artroskopi uygulandı. 18 olguya sütür ankor kullanarak açık Bankart onarımı, 2 olguya inferior kapsüler kaydırma uygulandı. 6 Oluya ise Bankart onarımı ile beraber medial tarafta kapsüler kaydırma yapıldı.

Cerrahi Teknik: Anterior kapsülün rutin ekspojuru Rowe ve ark.'nın yöntemini kullanarak uygulanmştır(10). Mamafih, korokoid prosess hiçbir olguda osteotomize edilmemiştir? Gereken olgularda konjoint tenden çentilmiştir. Kapsül açılmış ve glenoidden kapsülolabral ompleks avulsiyonu yönünden incelenmiştir. Avulsiyon olan olgularda, Bankart rekonstrüksiyonu sütür anchor kullanarak uygulanmışır. Sütür anchor kullanılan hastalarda, kemikte kanama yüzeyi oluşturulduktan sonra, eklem yüzeyinin hemen dışında glenoidde defektin büyüklüğüne göre iki veya üç delik açılmıştır.

Delikler eklem kıkırdağının köşesinde veya eklem kıkırdağı köşesinin tam medialine (2 mm) açılmıştır.

Dril delikleri glenoidten uzağa açılandırılmıştır. Sütür anchorlar, dril deliklerine yerleştirici alet ile yerleştirilmiştir. Sütür materyali olarak 1 numara PDS kullanılmıştır. Yerleştirici alet çıkarıldıktan sonra, anchoru oturtmak için sütür el kuvveti ile çekilmiştir. Daha sonra kapsulün glenoid anatomik onarımı yapılmıştır. Bankart lezyonu olmayan vakalarda kapsül lateralden açılmıştır. Lateral kapsüler kaydırma mitek kullanarak yapılmıştır. Inferior recessus plikasyonu geniş aksiller pouchu olan hastalarda rutin olarak uygulanmıştır. Subskapularisin anatomik olarak kapatılmıştır. Ameliyat sonrası olarak hastalara dren alınıncaya kadar Velpeuae bandaj ve daha sonra 6 hafta kol askısı uygulanmıştır. Pandulum, izometrik, duvara tırmanma, pasif asistif egzersizler, 0 derece abdüksiyonda aktif eksternal rotasyon ve pasif internal rotasyon, pasif öne elevasyon egzersizleri ameliyat sonrası 2. günde başlanmış ve tolere edildiği kadar arttırılmıştır. Ameliyat sonrası 6. haftada abdüksiyonda aktif eksternal rotasyon ve dirençli kuvvetlendirici egzersizlere başlanmıştır. Spora dönüş, nonkontakt sporlar için 4. ay, kontakt sporlar için 6. ay olmuştur.

Sonuçlar

20 hastanın ortalama izleme süreleri 42 aydı (24-72 ay). Hiç bir hastada rekürrens görülmedi. Olguların ortalama Rowe skoru 92.5'tu (70100).

Rowe skoru 16 olguda çok iyi, 2 olguda iyi, 2 olguda orta bulundu. Radyolojik değerlendirme sırasında GI Mitek kullanılan bir olguda en alttaki ankorun deplase olmuş olduğu görüldü. 20 olgunun 12'sinde GII Mitek, 4'ünde GI Mitek, 4'ünde ise Mitek-süperankor kullanıldı. 16 hastaya 3 adet, 2 hastaya 2 adet mitek kullanıldı.

Tekrarlayan omuz instabilitelerinin tedavisinde birçok teknik tanımlanmıştır. Bristow -Laterjet, Bankart, Putti-platt ve Magnuson-stack teknikleri ençok uygulanan ameliyatlardır. Ancak Bankart onarımı hariç diğer yöntemler nonanatomik tekniklerdir. Bu non-anatomik teknikler omuz biomekaniğini değiştirerek omuz da özellikle dış rotasyonda olmak üzere ileri derecede hareket kısıtlılığına yol açmaktadır.

Tartışma

Rekürran anterior omuz instabilitesini tedavi etmek için birçok teknik tanımlanmıştır. Bristow-Letarjet, Bankart, Putti-Platt ve Magnuson-Stack teknikleri ençok uygulanan ameliyatlardır. Ancak Bankart onarımı hariç. diğer bütün yöntemler nonanatomik rekonstrüksiyon teknikleridir.

Bristow girişiminin nüks oranı %6.513'tür(11). Bu onarım yöntemindeki diğer sorunlar eksternal rotasyon kısıtlılığı, kas güçsüzlüğü ve ileri derecede glenohumeral artrit gelişmesi ve muskulokutaneous sinir paralizisidir. Putti-Platt onarımında bildirilen rekürrans oranı %0-12.5'tur. Hawkins ve diğerlerinin son yayınlarında bu işlemle tedavi edilen hastalarda geç komplikasyon olarak glenohumeral osteoartrit bildirilmiştir. Magnuson-Stack işleminin fonksiyonel sonuçları tatminkar değildir.

Hastalarda genel şikayet ileri derecede eksternal rotasyon kaybıdır. Baş üzeri aktivitelere dönüş kısıtlı olmaktadır.

Anterior omuz instabilitelerinin artroskopik rekonstrüksiyonlarının birçok dezavantajları vardır. Birincisi teknik olarak zordur ve öğrenme eğrisi yavaştır. İkincisi tüm anterior omuz instabilitelerine uygulanamamaktadır. Kapsül fonksiyonel değil, kötü kalitede ve AIGHL belirgin değilse artroskopik rekonstrüksiyonun başarısızlık oranı artmaktadır. Ayrıca profesyonel sporcularda artroskopik rekonstrüksiyon oranı çok yüksektir. Değişik artroskopik tekniklerde bildirilen nüks oranı %15 ile %33 arasındadır. Fransa'da Walch ve Molle(14) artroskopik rekonstrüksiyonu terk etmişlerdir. Ayrıca artroskopik rekonstrüksiyonlarda ilave ekstraartiküler girişim yapılamamaktadır.

Bigliani ve arkadaşlaranın IGHL özelliklerini araştıran çalışmalarında ligamentin yetmezliğiniden önce anlamlı gerilmenin oluştuğunu buldular(3). Artroskopik rekonstrüksiyon tekniklerinde, varolan kapsüler laksite veya plastik yaralanma tedavi edilememektedir. Bundan dolayı, artroskopik prosedürler yüksek başarısızlık oranıyla sonuçlanmaktadır.

Perthes ve Bankart, rekürran anterior instabilitede glenoid labrumun ayrışmasının önemini bildirmişlerdir(8,1). Moseley ve Overgaard(7) ve Towney(12) AGHL stabilize edici fonksiyonunu tanımlamışlardır. Turkel ve ark. abdüksionda omuzun anahtar statik stabilizörünün AIGHL olduğunu tanımlamışlardır.(13). Bigliani ve ark. yaptıkları biomekanik çalışmada anterior ve posterior bandın ve aksiller pouch'un instabilitede önemli rolü olduğunu ve sadece Bankart lezyonunun instabiliteye yol açmadığını östermişlerdir (3). McGlynn ve Caspari, artroskopik olarak muayene edilen instabil omuzlarda AIGHL patolojisini daimi bulgu olarak bildirmişlerdir(6).

Bu çalışmalar, rekürran instabiliteye neden olan travmatik anterior glenohumeral eklem dislokasyonlarının, AIGHL avulsiyonuyla, labrum avulsiyonuyla veya değil, veya ligament zayıflamasıyla sonuçlandığını öne sürmektedir. Anterior instabilite tedavisini AIGHL'nı rekonstrükte ederek yapmanın uygun olacağı kanaatindeyiz.

Kapsüloligamentöz patolojinin fiksasyonunda sütür anchor tekniği ekspojuru ve sütürün kemiğe fiksasyonunu basitleştirmektedir. Sütür anchor bir titanium gövde ve bir nitenol (nikel+titanium) yaydan oluşmaktadır. Açık teknik böylece basamaklı bir dril, dril kılavuzu ve sütürlerin ve anchorların doğru yerleştirilmesini sağlayan yerleştirici alet ile basitleştirilmiş olur. Kadavra skapulalarıyla, sütür anchor ile düz sütürün çekme kuvvetlerini karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. 2 numara polyester sütür kullanıldığında sütür anchorun, düz sütüre göre biraz daha zayıf olduğu ortaya çıkmıştır (82.5 N'a karşın 135 N). Bununla beraber, sütür anchor, kapsüler kompleksi anterior glenoid kenara güvenli bir şekilde fikse edebilmek için yeterli kuvvettedir. Yakın zamanlarda, orijinal anchordan daha kuvvetli fiksasyon sağlayan, çift kollu, ikinci jenerasyon sütür anchor geliştirilmiştir. Yeni anchorun 2 numara polyester sütür ile denenmesinde, düz sütür ile hemen hemen kıyaslanabilecek kuvvette olduğu ortaya çıkmıştır (90.1 N'a karşın 98.4 N). Kullanılan anchor çok küçük ölçüde olduğundan ve tamamen kemiğe gönülü olduğundan periartiküler yumuşak dokulara migrasyonu önlenmektedir (Resim 1 , Resim 2 )..

Ayrıca glenohumeral instabilitelerin tedavisinde eklemin normal hareket kabiliyetini kısıtlamadan stabilite sağlanması önemlidir. Sütür anchor tekniği erken harekette izin vermesi açısından avantajlıdır.

Bizim serimizde olguların ameliyat sonrası iyi-çok iyi Rowe skoru sonuçları (°/o 92), Rowe ve ark. (10) ve Richmond ve ark. (9) nın verileriyle uyumludur.

Arthur Sidney Blundell Bankait'ın 1938'de yayınladığı ikinci yayınında olgu serisi 27 hastadan oluşuyordu(2). Hastaların tümü tam eklem hareketiyle iyileşmiş ve hiç-bir olguda dislokasyon rekürrensi olmamıştı. Bizim serimizdeki 10 dereceyi aşmayan dış rotasyon kısıtlılığı ve hiç bir olguda nüks görülmemiş olması Bankart'ın yayını ile uyumlu bulunmuştur.

Glenohumeral instabilite tedavisinde amaç glenohumeral eklem hareketini kısıtlamadan instabilitenin önlenmesidir. Glenohumeral eklem hareketini kısıtlayarak instabilite tedavisi kabul edilemez. Bu açıdan bakıldığında Bankart girişimi ve gereğinde kapsüler kaydırma en uygun ameliyat yöntemidir. Bu yöntemin yapılmasının arz ettiği cerrahi güçlükler sütür anchor tekniğiyle aşılmaktadır. Kanımızca, bu yöntem gelişen teknolojiyle birlikte glenohumeral instabilite tedavisinde eski bir yönteme yeni bir çığır açmıştır.

Referanslar

1. Bankart ASB: Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. BMJ 2: 11321133, 1923.

2. Bankart ASB: The pathology and the treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint. Br J Surg 26% 23-29, 1938.

3. Bigliani L, Pollock R, Roslowsky L, et al: Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament. J Ortop Res 10: 187, 1992.

4. Johnson LL: Shoulder arthroscopy in arthroscopic surgery book: Principles and practice. St. Louis. CV Mosby, 1986.

5. Matthews LS, Vetter WL, Oweida SJ, et al: Arthroscopic staple capsulorrhaphy for recurrent anterior shoulder instability, Arthroscopy 4: 106, 1988.

6. McGlynn FJ, Caspari RB: Arthroscopic findings in the subluxing shoulder. Clin Orthop 183: 173-178, 1984.

7. Moseley HF, Overgaard B: The anterior capsular mechanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint surg 44 (B): 913, 1962.

8. Perthes G: Ueber operationen bei habitueller schulterluxation. Dtsch Ztsch Chir 85: 199-227, 1906.

9. Richmond CJ, William RD, Fu F, et al: Modification of the Bankart reconstruction with a suture anchor. Am J Sports Med Vol 19, No: 4, 1991.

10. Roje Cr, Patel D, Southmeyd WW: The Bankart procedure: A long term end-result study. J Bone Joint Surg 60 (A): 1-16, 1978.

11 . Torg JS, Balduini FC, Bonci C, et al: A modified Bristow-I-felfet-May procedure for recurrent dislocations and subluxations of the shoulder: Report of 212 cases. J Bone Joint Surg 904-913, 1987.

12. Townley CO: The capsular mechanism in recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 32 (A): 37, 1950.

13. Turkel SJ, Panio MW, Marshal JL, et al: Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg 63 (A): 1208-1217, 1981.

14. Walch G ve Mole D: Kişisel görüşü; 6. Uluslararası Omuz Kongresi, Helsinki, Finlandiya.