XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 6: OMUZ VE HUMERUS SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

ANTERİOR VE ÇOK YÖNLÜ OMUZ İNSTABİLİTELERİNDE CERRAHİ TEDAVİ UYGULAMALARIMIZ

Glenohumeral instabilitede uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri instabilitenin patomekaniğinin anlaşılması ile zaman içinde gelişme göstermiştir(2,3,12). Omuz instabilitesinde patomekaniğin anlaşılmasından sonra glenohumeral instabilite tedavisinde birçok değişiklikler meydana gelmiştir. Cerrahi yöntemlerin başarısını ölçerken bu tekniklerin uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek daha objektif bir sonuç vermektedir. Çünkü tekniklerin uzun dönem başarı yüzdesi düşmektedir.

Bankart onarımı ilk olarak 1923 yılında A.S. Blundel bankart tarafından tarif edilmiştir, ancak yaygın olarak kullanım alanı bulamamıştır. Son yıllarda Bankart onarımı instabilitedeki asil patolojinin düzeltilmesi açısından en çok tercih edilen yöntem olmuştur(4,5,9,10).

Bu çalışmamızdaki amaç, tendon tespit vidası kullanarak Bankart tamiri ve kapsüloplasti yapılan hastalarımızın uzun dönem sonuçlarını bildirmek ve omuz instabilitesi olan hastalara yaklaşımımızı değerlendirmektir.

Materyal ve Metod

Ocak 1989-Mart 1996 tarihleri arasında polikliniğimize başvuran ve omuz instabilitesi tanısı konulan 23 hastanın 24 omuzuna cerrahi tedavi uygulandı. Hastaların 14'ü erkek 9'u bayandı. Ameliyat sırasındaki ortalama yaş 26.73 (18-46) olarak tespit edildi. Hastaların 21'i travmatik omuz instabilitesi nedeniyle, 2 hastanın 3 omuzuna ise çok yönlü omuz instabilitesi nedeniyle cerrahi tedavi uygulandı.

Ameliyat öncesi tüm hastalar, fizik muayene bulguları, artro-manyetik rezonans görüntüleme (Artro-MRI) bulguları ve Constant skorlamasına göre değerlendirildi. Fizik muayenede tüm hastalarda endişe testi pozitif bulundu. Artro-MRG'da 21 travmatik omuz instabilitesi olan hastada anteroinferior labrum defekti izlendi ve bu bulgu daha sonra ameliyat sırasında doğrulandı. Ameliyat öncesi Constant skoru ortalama 71.30 (44-91 ) olarak değerlendirildi. HAstaların %33.3'ünde Hill sacks lezyonu tespit edildi.

Cerrahi Teknik: Hasta şezlong pozisyonunda yatırıldıktan sonra skapula altına bir yastık yerleştirilerek ameliyat olacak omuz yükseltildi. Daha sonra korakoid çıkıntının 2-3 cm. distalinden anterior aksiller çizgiye uzanan anterior kesi yapıldı. Deltopektoral oluktan, deltoid kas ve sefalik ven lateralde pektoral kas medialde kalacak şekilde devam edildi. Subskapularis tendonunun üst 2/3 kısmı kapsülden diseke edilerek ayrıldı ve askıya alındı. Daha sonra kapsül, tabanı lateralde yeralan T şeklinde kesiyle açıldı. Kapsüler flepler sütürlerle askıya alındıktan sonra skapula boynu ve glenoid kenarı ortaya konuldu. Labrumun ayrılmış olduğu bölge küret kullanılarak temizlendi ve tazelendirildi. Daha sonra defetli bölgenin büyüklüğüne göre uygun sayıda tendon tespit vidası yerleştirilerek ayrılmış labrum ve kapsül bu bölgeye dikildi. Bu işlem sırasında nonabrosbable sütürler kullanıldı. Kapsül kapatılırken aşırı korreksiyon yapılmasından kaçınıldı ve onarım sonrası eksternal rotasyon kısıtlılğının olmamasına özen gösterildi. Tüm ameliyatlar aynı cerrah tarafından yapıldı (Şekil 1a , Şekil 1b , Şekil 1c ).

Ameliyat öncesi tüm hastalar rehabilitasyon programına alındı. Ameliyattan sonra ortalama 2.5 ay sonunda genellikle tam hareket genişliği sağlandı ve ağrı ortadan kalktı.

Sonuçlar

Ameliyat sonrası ortalama 30.04 (9-96) aylık izlem sonunda hastaların tümünde endişe testi olumsuz olarak değerlendirildi. Bu dönem içinde hiçbir hastada redislokasyon ve resubluksasyon izlenmedi. Son muayenedeki değerlendirmeye göre ortalama Constant skoru 97.46 (92-100) olarak tespit edildi. İzleme süresi içerisinde hiçbir hastada implant ile ilgili bir sorun izlenmedi ve tüm hastalar travma öncesi aktivite düzeylerine döndüler. Hastaların tümü yapılan işlemden memnun olduklarını belirttiler.

Tartışma

Bankart onarımı ilk olarak 1923 yılında A.S. Blundel Bankart tarafından tanımlanmıştır. Son yıllarda instabilite tedavisinde esas patolojinin düzeltilmesi açısından en çok kullanılan yöntemlerden biri olmuştur(4,5,9, 10).

Rowe ve ark. 162 omuzda Bankart girişimi uygulamış ve %97 hastada iyi ve çok iyi sonuç bildirmişlerdir59).

Rubenstein ve ark. 75 atlette açık anterior kapsülolabral rekonstrüksiyon uygulamışlar ve ortalama 39 ay izleme sonunda %92 iyi ve çok iyi sonuç bildirmişlerdir(10). Bizim serimizde de %97 başarılı sonuç mevcuttur. Diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında omuz hareketlerinde, özellikle eksternal rotasyonda herhangi bir kısıtlanma saptanmamıştır. Hastalarımızın çoğunda omuz hareket genişliğinin tama yakın kazanılmasında önemli iki faktör bulunmaktadır. Bunlardan birincisi yumuşak dokuların dikkatli diseksiyonu, diğeri ise kasüloplastinin yapılması sırasında eksternal rotasyon kısıtlılığı yaratmamaya özen gösterilmesidir.

Biz bu çalışmamızda Türkiye'de üretlen tendon tespit vidalari ile Bankart onarımı uyguladığımız hastaların uzun dönem sonuçlarını vermeyi amaçladık. Ayrıca yatığımız kapsüloplasti ile stabilite arttırılmış ve aynı seansta çok yönlü instabilite sorunu da ortadan kaldırılmıştır.

Glenohumeral instabilite tedavisinde vida ve staple'lar sıklıkla kullanılmışlardır. Ancak bu yöntemlerte ilgil iliteratürde birçok komplikasyon bildirilmiştir. Klasik Bankart tamirinde dikişlerin glenoid atılmasında büyük zorluklar olmakta, ayrıca dikiş materyalinin glenoid yüzeyinde kalması eklem kıkırdağını irrite etmektedir. Bu yüzden Statak (Zimmer), Tag (Acufex) ve Mitek gibi yumuşak dokuyu kemiğe bağlayan vidalar üretilmiştir. Biz de Türkiye'de üretilen tendon tespit vidalarını kullandık.

Omuz instabilitesinde intrakapsüler ve ekstrakapsüler birçok tedavi yöntemi tarif edilmiştir (Kapsüler mekanizmanın tamiri, kas transferleri, kemik blokları, rotasyonel osteotomiler vs.). Ancak bu yöntemlerin en büyük dezavantajı gerçek lezyonu düzeltmeye yönelik olmamaları ve özellikle omuz fonksiyonlarında kısıtlanmaya yol açmalarıdır. Sonuç olarak instabilitede ideal bir cerrahi teknik, hareket kısıtlılığı oluşturmadan eklem stabilitesini sağlayan, hastayı olduğunca erken dönemde travma öncesi aktivite düzeyine getiren ve instabiliteyi oluşturan esas patolojiyi ortadan kaldıran bir yöntem olmalıdır.

Referanslar

1. Altchek DW, Warren RF, Skyhar MJ, Ortiz G: T-plasty of the Bankart Procedure for Multidirectional Instability of the anterior and Inferior Types. J. Bone and Joint Surg. Vol. 73 p. 105-112, 1991 .

2. Blasier RB, Guldberg RE, Rothman ED: Anterior Shoulder Stability: Contributions of Rotator Cuff Forces and the Capsular Ligaments in a Cadaver Model. J. Shoulder and Elbow Surg. Vol. 1 p. 140-150, 1992.

3. Harryman DT, Sidles JA, Harris SL, Matsen FA: The Role of the Rotator Interval Capsule in Pasive Motion and Stability of the Shoulder. J. Bone and Joint Surg. Vol. 74-A p.53-66, 1992.

4. Jobe FW, Giangarra CE, Kvitne RS, Glousman RE: Anterior Capsulolabral Reconstruction of the Shoulder in Athletes in ovenhand sports. The Am. J. Sports Med. Vol. 19, No:5, 1991.

5. Jobe FW, Glousman RE: Anterior Capsulolabral Reconstruction. Technixues in Orthop. Vol. 3, p.29-35, 1989.

6. Lombardo SJ, Kerlan RK, Jobe FW: The Modified Bristow Procedure for Recurrent Dislocation of the Shoulder. J. Bone and Joint Surg. Vol. 58-A, p.256-261, 1976.

7. Neer CS II, Foster CR: Inferior Capsular Shiff For Involuntary Inferior and multidirectional Instability of the Shoulder: A Preliminary report. J. Bone and Joint Surg. Vol. 62-A, p.897-908, 1980.

8. Rowe CR, Patel D, Southmayd WW: The Bankart Procedure. J. Bone and Joint Surg. Vol. 60-A No:1, 1978.

9. Rubenstein DL, Jobe FW, Glousman RE, Kwitne RS, Pink M, Gingarra CE: Anterior Capsulolabral Reconstruction of the Shoulder in Athletes. J. Shoulder and Elbow Surg. Vol. 1, p:229-237, 1992.

10. Williams MM, Snyder SJ, Strafford BB: ·nstability of the Glenohumeral Joint; Current Opinion in Orthopedics Vol. 4, No.6, 1993.