XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 6: OMUZ VE HUMERUS SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

HUMERUS ÜST ÜÇ KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE MİNİMAL OSTEOSENTEZ VE T-PLAK İLE TESBİT UYGULAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Ankara Numune Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde Aralık 1992 ile Ekim 1995 tarihleri arasında 40 hastanan 41 humerus üst uç kırığı cerrahi olarak tedavi edildi. Bunlardan 10 minimal osteosentez ve 12 T-plak uygulanan toplam 22 kırık çalışma apsamına alındı. Neer sınıflandırmasına göre 13 Tip II, 4 Tip III, 2 Tip IV ve 3 kırıklı çıkık tedavi edildi. Hastaların yaş ortalaması 35 idi. Tüm olgulara anterior deltopektoral girişim uygulandı. Ameliyattan 2-4 hafta sonra rehabilitasyona başlandı. Sonuçlar Neer skorlama sistemine göre değerlendirildi. Altı hastada çok iyi, 14 hastada tatminkar ve 2 olguda başarısız sonuç elde edildi. Minimal osteosentez yapılan bir hastada tesbit yetersizliği, T-plakla tesbit yapılan bir hastada ise plakta gevşeme saptandı.

Humerus üst uç kırıkları tüm kırıkların %4-5'ini oluşturur. Bu kırıklar herhangi bir yaşta oluşabilmesine karşın en çok adelösan çağda, genç adultlerde ve yaşlılarda karşımıza çıkmaktadır. Yine bu gruplar içinde de en geniş vaka sayısını yaşlı ve osteoporotik bayan hastalar oluşturmaktadır(4). Kırıkların çoğu konservatif tedavi edilebilir ancak kırık parçalarının aşırı kaydığı olgularda eklem stabilitesi bozulduğu durumlarda, damar ve sinir zedelenmesinin varlığında cerrahi tedavi endikasyonu mevcuttur(2,10).

Materyal ve Metod

Ankara Numune Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Aralık 1992 ile Ekim 1995 tarihleri arasında 40 hastanıri 41 humerus üst uç kırığı cerrahi olarak tedavi edildi. Bunlardan 10 minimal osteosentez, 12 T-plak ile tedavi edilen 22 kırık çalışma kapsamına alındı. Hastaların yaş ortalaması 35 (8-65) idi. Ondördü erkek, sekizi bayandı.

Neer sınıflandırma sistemine göre 13 kırık Tip II, 4 kırık Tip III, 2 kırık Tip IV ve 3 kırıklı çıkık olarak değerlendirildi.

Etiyolojide 15 olguda trafik kazası, 7 olguda düşme hikayesi mevcuttu. Düşme sebebiyle gelen hastaların hepsi yaşlı ve osteoporotik hastalardı. Tüm hastalar uzun kol alçı atel tesbitine alındı. Standart radyografiler çektirildi. Hiçbirinde nörolojik defisit yoktu. Hiçbir hastaya BT çektirilmedi. Trafik kazası nedeniyle başvuran bir olguda trokanterik femir kırığı, iki olguda olekranon kırığı, bir olguda asetabulum kırığı, bir olguda Dennis Tip I L1 vertebra kompresyon kırığı vardı. Iki olgumuza ise künt karın travması nedeniyle önce genel cerrahi kliniğinde laparatomi uygulandı. Hastaların hastanede yatış süresi ortalama 6 (3-14) gün idi.

Hastaların hepsine genel anestezi altında anterior deltopektoral girişim uygulandı. Kırığın parçalı olduğu ve T-plak ile tesbitin güç olduğu olgularda minimal osteosentez yapıldı. Ameliyat sorası 2-3 hafta süreyle velpeau bandaj tesbitine alındı. Bu period süresince kırığın kaynamasını izlemek için grafiler iki haftada bir tekrartandı. Kallus oluşumu görüldüğünde, lokal durum uygun olunca rehabilitasyona başlandı. Tedavi ettiğimiz tüm hastalara yaşlarına ve kırığın tipine göre 2-4 hafta arasında hareket verildi. Rehabilitasyon rogramı uygulanırken Neer'in kuralları dikkate alındı.

Sonuçlar

Tüm olgular en az 18 ay izlendi. Sonuçlar Neer skorlama sistemi kullanılarak değerlendirildi. Bu sistemde ağrı 35 puan, hareket kapasitesi 25 puan, fonksiyon 30 puan ve anatomi 10 puan olarak kabul edilir. Çok iyi sonuç 89-100 puan, tatminkar sonuç 80-88 puan, yetersiz sonuç 70-79 puan, başarısız sonuç 70 puanın altıdır.

Bu değerlendirme sonucu T-plak uyguladığımız 12 hastamızın üçünde çok iyi, sekizinde tatminkar, birinde başarısız sonuç elde ettik. Minimal osteosentez uyguladığımız 10 olgunun üçünde çok iyi, altısında tatminkar, birinde başarısız sonuçlar elde ettik, olgulardan ikisi çocuktu.

T-plak uyguladığımız bir hastada subakromial sıkışma görüldü. T-plak proksimalden uygulanmıştı, kaynama sonrası erken dönemde plak çıkarıldı, tatminkar fonksiyonel sonuç elde edildi. Diğer bir hastada median ve ulnar sinirlerde parsiyel dejenerasyon gelişti. Bir yıllık takip sonucunda kısmi düzelme sağlanmıştı ancak fonksiyonel sonuçlar başarısızdı. Ameliyat öncesi Neer Tip II olarak değerlendirilen deplase cerrahi boyun kırığı olan hastaya açık redüksiyon ve T-Plak ile osteosentez planlandı ancak ameliyatta kırığın Tip IV olduğu görüldü. Multipl K-teli tesbit sağlandı. Tatminkar fonksiyonel sonuç elde edildi.

Minimal osteosentez yapılan bir hastada tesbit yetersizliği, T-plak ile tesbit yapılan bir hastada ise plakta gevşeme meydana geldi.

Tartışma

T-plak ile Esser %92, Savoie %78, Sehr %75 başarı sağladıklarını bildirmişlerdir (1,8,9).

Kristiansen 22 hastasında T-Plak kullanmış ancak 4 olguda enfeksiyon geliştiği için plağı geri çıkarmıştır. Bu yüksek bir orandır ancak biz hiçbir hastamızıda enfeksiyon ile karşılaşmadık(3).

Savoie ise plakla tesbite ek olarak akro-mioplasti uygulamış ve hareket genişliğinde artma olduğunu bildirmiştir. Bu sayede plak uygulanmasından doğabilecek bir komplikasyon olan subakromial sıkışmayı önlemiştir(8).

Munst ve Robinson iki veya üç parçalı kırığa sahip genç hastalarda T-plak uygulanmasıyla çok iyi sonuçlar elde edildiğini ancak çok parçalı kırıklarda, kırıklı çıkıklarda, yaşlı ve politravmatize hastalarda uygulandığında sonuçların kötü olduğunu tesbit etmişlerdir(5,7).

Biz yüksek enerjili travma sonrası oluşan iki parçalı cerrahi boyun kırıklarında eğer hasta genç ise T-plak ile osteosentezin iyi bir yöntem olduğuna inanıyoruz. Ancak ameliyat sonrası başarıyı artırmak için cerrahın şu krierlere dikkat etmesinde fayda olduğu kanaatindeyiz:

1. Plak humerus başında iki kansellöz vidanın tutmasındaki bozulma riski nedeniyle yalnızca hafif bir şekilde sıkıştırılmalıdır. Daha fazla kompresyon humerus başı yarığına veya valgus malpozisyonuna sebep olabilir.

2. Plak hareketi sınırlayabileceğinden tuberkulum majus ve minus üzerine uzanmamalıdır.

3. Plak uygulanmadan önce anatomik redüksiyon temin edilmeli ve rotator kılıf onarılmalıdır.

4. Plak yerleştirildikten sonra glenohumeral eklemin hareketi özellikle abduksiyonda kontrol edilmeli eğer çarpma görülürse plak distale yeniden uygulanmaladır.

5. Plak biseps oluğuna dıştan yerleştirilmeli ve onun üzerinde köprü yapmamalıdır. Bu yerleşim biseps uzun tendonuna dokunmaz, anterior humeral sirkumfleks arterin anterolateral dalını hasardan korur (1,2,10).

Munst ve Kiner ve Rader'in belirtitği gibi genç hastaların çok parçalı kırıklarında ve kırıklı çıkıklarında minimal osteosentez ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Çünkü çok parçalı kırıklarda T-plak ile rijit tesbit yapılamamakta ve erken rehabilitasyona izin verecek kadar stabilite sağlanamamaktadır(5,6,).

T-Plak uygulanan hastalarda rehabilitasyona erken başlandığından minimal osteosenteze göre daha iyi sonuçlar alınması beklenir. Sonuçlarımıza göre ise olgu sayısı az olsa da iki grup arasında önemli farklılık saptanamamıştır. Her iki tekniğin birbirlerine üstünlükleri vardır ancak iki sonuçların, hastaların düzenli rehabilitasyon programına uymaları ile elde edilebileceği kanısındayız.

Minimal osteosentez ve T-plak ile tesbit uygulanan olguların sonuçları değerlendirildiğinde arada fonksiyonel açıdan önemli bir fark bulunamadı. Genç hastalarda, sosyokültürel düzeyi yüksek hastalarda, rehabilitasyon programına tam uyulduğunda daha iyi sonuçlar elde ettik. Bu sonuçlara göre T-plak uygulama güçlüğü olan olgularda, minimal osteosentezin kurtarıcı bir yöntem olduğu kanaatindeyiz (Şekil 1a , Şekil 1b , Şekil 2a , Şekil 2b ).

Referanslar

1. Esser R.D.: Treatment of three- and fourpart fractures of the proximal humerus with a modified cloverleaf plate. J Orthop. Trauma8(1): 15-22, 1994.

2. Hawkins R.J., Kiefer G.N.: internal fixation techniques for proximal humeral fractures. Clin. Orthop. 223: 77-85, 1987.

3. Kristiansen B. and Christensen S.W.: Fractures of the proximal end of the humerus caused by convulsive seizures. Injury 16(2): 108-109, 1984.

4. Kuner E.H., Schaefer D.J.: Epidemiology and treatment of fractures in old age. Orthopade 23(1): 21-31, 1994.

5. Munst P., Kuner E.H.: Osteosynthesis in dislocated fractures of the humerus head. Orthopade2l(2): 121-130, 1992.

6. Rader C.P., Keller H.W., Rehm K.E.: Surgical treatment of dislocated 3- and 4- segment fractures of the proximal humerus. Unfallchurirgie 95(12): 613-17, 1992.

7. Robinson C.M., Christie J.: The two- part proximal humeral fracture: a review of operative treatment using two techniques. Injury 24(2): 123-25, 1993.

8. Savoie F.H., Geissler W.B., Vander Griend R.A.: Open reduction and internal fixation of three-partfractures orthe proximal humerus. Orthopedics 12(1): 65-70, 1989.

9. Sehr J.R., Szabo R.M.: Semitubular blade plate for fixation in the proximal humerus. J. Orthop. Trauma 2(4): 327-32, 1988.

10. Szyszkowitz R., Seggl W., Schleifer P., Cundy P.J.: Proximal humeral fractures. Management techniques and expected results. Clin. Orthop. 292: 13-25, 1993.