XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 6: OMUZ VE HUMERUS SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

OMUZ PROTEZÄ° UYGULAMALARIMIZ

Themistocles Gluck'dan esinlenerek literatüre geçen ilk omuz protez ameliyatını Fransız cerrah Emile Jules Pean 1893'de Paris international hastanesinde yapmıştır(1). 1951'de Kreuger, 1952'de Richard, Judet ve Rene, 1953 yılında Neer omuz protezi ile ilgili ilk ç3lışmalarını yayınlamış ve bundan sonra omuz protezi kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır(6).

Proksimal humerus kırıkları ile ilk yayın MÖ 460 yılında Hipokrates tarafından yapılmış ve kırık tedavisi için traksiyon önerilmiştir. 1896'da Kocher anatomik yapılara göre ilk sınıflamayı yapmıştır. 1934'de de Codman proksimal humerus kırıklarını 4 parça esasına dayanarak sınıflamıştır(2). 1970'de Neer(11) Codman'ın tanımladığı bu anatomik sınıflamanın esasına dayanarak 4 parça sınıflamasını yayınlamıştır, hala günümüzde en çok kullanılan sınıflamadır. Bu sınıflamanında yol göstermesiyle de humerus proksimal uç kırıklarının tedavisi planlanabilmektedir. Tedavinin bir ayağıda omuz protezi uygulamasıdır.

Proksimal humerus kırıkları veya redükte edilmemiş eski omuz çıkıkları gibi çeşitli omuz sorunlarını kapsayan bu çalışmamızda, omuz protezi uygulamalarıyla yapılan tedavilerde elde ettiğimiz sonuçlara dayanılarak omuz protezinin tedavideki rolü tartışılmıştır.

Materyal ve Metod

Trakya Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD'da Mart 1993 ve Kasım 1996 yılları arasında çok parçalı proksimal humerus kırıklı 12 hastanın 10 tanesine parsiyel omuz protezi, 2 tanesinde total omuz protezi uygulandı. Olguların 10 tanesi akut proksimal humerus kırıklı, ikisi ise kronik travmatik orjinli omuz sorununa sahip olgular idi. Proksimal humerus kırıklarının sınıflaması Neer sınıflamasına göre yapıldı. Bunlardan, 6'sı üç parçalı (olgulardan ikisi kırıklı çıkık, 4'ü dört parçalı (olgulardan ikisi kırıklı çıkık) idi. Kronik olgular ise 1'i redükte edilmemiş eski çıkık olgusundan, diğeri de daha önce ameliyat edilmiş (2 parçalı) anatomik boyun kırığı olan iki hastadan oluşmaktaydı. Hastaların 4'ü bayan 8'i erkek, yaş ortalaması 41 idi.

iki olguya total ve on olguyada parsiyelomuz protezi uygulandı. Ameliyatlar genel anestezi altında aynı cerrah tarafından gerçekleştirildi. Hastalar yarı oturur pozisyonda, ameliyat edilecek taraftaki kolu boşluğa gelece şekilde yatırıldılar. Kol tamamen steril hale getirilerek örtüldü. Olguların hepsinde delto pektoral insizyon kullanıldı. Deltoid kesinlikle orijininden ve insersiyondan ayrıştırılmadı. 4 olguda sement kullanıldı. Protezlerin humeral kompenenti 30 derece retroversiyonda implante edildi. Aksiller sinir her olguda araştırıldı ve korumaya alındı.

Sonuçlar

Hastalar ortalama 19 ay takip edildiler. Değerlendirme Cofield omuz skorlama sistemine göre yapıldı. 4 hastada çok iyi (%33.2), 6 hastada yeterli (iyi) (%49.8), 2 hastada kötü (%16.6) sonuç elde edildi. Kötü skor elde ettiğimiz bir hastada protez 18 ay sonra enfeksiyondan dolayı çıkartılmak zorunda kalındı. Diğer kötü sonuç elde ettiğimiz hastanın mental retardasyonu vardı. Yeterli sonuç elde ettiğimiz bir olguda hastada kullanmamaya bağlı deltoid atrofisi gelişti. 3,5 ay kadar sublukse olan eklem tüm zorlamalarla hastanede yapılan rehabilitasyonla redükte edilebildi. Deltoid atrofisi halen devam etmektedir. Omuz sarsak eklem haline dönüştürüldü. Protez uygulamasına ait herhangi bir nörolojik hasar, omuz el sendromu görülmedi. Heterotopik ossifikasyon kötü sonuç elde ettiğimiz ve sonuçta çıkarılan protezli hastada tespit edildi. Ameliyat sonrası erken evrede deltoid güçsüzlüğüne bağlı subluksasyonlar deltoid egzersizleri ile süratle düzeldiler. Bunun dışında hiç bir hastada protez çıkığı oluşmadı.

Tartışma

Proksimal humerus Kırıklarında genellikle (%80'ler civarı) de konservatif olan tedavi belli şartlarda cerrahiye gereksinim doğurmaktadır. Stabil ya da kabul edilebilir redüksiyonun sağlanamadığı hallerde açık rededüksiyon ve internal fiksayona gereksinimi doğabilir. Aynı şekilde hemiatroplasti uygulamasına yol açabilecek şartlarda oluşabilir. Bunlar: 4 parçalı kırıklar ya da kırıklı çıkıklar, humerus başının anatomik boyundan ayrıştığı kırıklar, %45'den fazla kıkırdak alanın harab olduğu-çöktüğü humerus başı yaralanmaları, bazı hallerde 3 parçalı kırıklar(2,3,6,8,11,12,14). Ayrıca proksimal humerus tümörleri, humerus başı avasküler nekrozları da parsiyel omuz artroplastisi için endikasyon oluşturur(9,13). Total omuz artroplasti uygulamalarının endikasyonları ise; çeşitli sorunlara bağlı oluşan omuz ağrısı, hareket kısıtlılığı ve kıkırdak lezyonlarıdır. Ayrıca redükte edilmemiş eski çıkıklara total omuz protezi uygulaması endikasyonu mevcuttur(3,12).

Cerrahi uygulamada deltoidi, rotator manşeti ve nöro vasküler yapıları korumaya, nazik davranmaya azami dikkat ettik. Çünkü yumuşak doku travması, rotator manşet onarımı ve deltoid kas gücü ameliyat sonrası rehabilitasyonu için kılavuz oluşturur(7). Rehabilitasyon ise en az cerrahi kadar sonuca etkilemektedir. ffumeral kompenetin hastaya uygulamasında 30 derece retroversiyon uygulamasında hassas davranıldı. Çünkü aşırı retroversiyon posterior çıkığa yol açabilir. Ayrıca humeral kompenet hastaya takıldığında inferior traksiyonda kompenetin %25 ile %50'si glenoidden lükse olmalıdır. Bu orandan çok lükse oluyorsa kompenet inferiora, hiç lükse olmuyorsa süperiora çakılmıştır. İlki luksasyona ikincisi ise impingemente yol açacaktır(7). Bu iki ciddi komplikasyonla da karşılaşmamamızı bu uygulamalara dikkat etmemize ve belki de kısıtlı sayıda ki olgu sayımıza bağlandı.

Hastaların izlenmesi Cofield tarafından önerilen omuz protezi değerlendirme şemasına göre yapılmıştır(4). Buna göre klinik sonuçlar çok iyi, yeterli (iyi) ve kötü olmak üzere üç grupta değerlendirildi. Serimizde 4 hastada çok iyi (%33.2), 6 hastada yeterli (iyi) (%49.8), 2 hastada kötü (%16.6) sonuç elde edildi. Kötü sonuç elde edilen 2 hastanın ilkinde 18 ay sonra protez enfeksiyon nedeniyle çıkarıldı. İkincisindeyse ise hastanın sosyal ve mental düzeyi nedeniyle yeterli rehabilitasyon sağlanamadı. Olgularımızdaki diğer 10 hastanın (%83.3) ise durumunun en azından kabul edilebilir olması bizim için sevindirici idi. Literatürde de proksimal humerus kırıklarında elde edilen başarı oranları %18 ila %90 arasında bildirilmiştir(5,7,10,14). Çalışmamızda elde ettümiz bu başarıyı iyi endikasyona, duyarlı cerrahiye ve iyi işbirliğiyle birlikte oluşturulan iyi rehabilitasyon sürecine bağladık. Bunda ise hastalarla kurulacak işbirliğinde hastanın mental ve sosyal yapısının etkli olduğu yani hasta seçiminin oldukça önemli rol oynadığı gözlendi.

Gerek literatür bilgisi gerekse de bu çalışma sonunda, çok parçalı humerus başı kırıklarında ve redükte edilmemiş eski omuz çıkıklarında omuz artroplastisinin iyi bir tedavi seçeneği olduğu düşünülmüştür. Uygulamada humeral komponentin doğru retroversiyonda konulması, deltoid ve aksiller sinire yumuşak davranılması başarıyı arttıracaktır. Hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyona uyumunun sağlanması en az iyi endikasyon ve cerrahi teknik kadar gereklidir. Bütün bunların ışığında omuz cerrahisi felsefesine uygun davranan ve bu konuda yoğunlaşan merkezlerde daha geniş serilerle çalışacağından omuz protez uygulamalarında elde edilen başarının artacağı düşünülmüştür (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Referanslar

1. Mankes MJ, Emery RJ. Pioneers of shoulder replacement: Themistocles Fluck and Jules Emile Pean. J-Sholuder-Elbow-Surg. 4(4): 259-62, 1995.

2. Bigliani. L.U. Fractures of the proximal humerus. The Sholuder. Ed. Rockwood. CA, Matsen FA. Chapter 9, pp. 278-309. 1990, WB Saunders Company, Philadelphia.

3. Bigliani, LU. Fractures of the proximal humerus. Fractures in adults. Ed. Rockwood. CA, Green RW. Chapter 16 pp 1055-1107 JB Lippincott Company, Philedelphia, 1995.

4. Corfield RH. Total joint artroplasty, the shoulder, Mayo clin. Proc. 54: 500-506, 1979.

5. Compito CA. Edwards BS, Bigliani LU. Artroplasty and sholuder trauma. Clin. Ortop. 307: 27-35, 1994.

6. Demirhan M. Omuz eklemi total artroplastisi: İlk sonuçlar. Uzmanlık tezi. 1991, İStanbul.

7. Dines DM, Warren RF. Modular Shoulder hemiartroplasty for acute fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research. 307: 18, 26, 1994.

8. Hernigou-P; Duparc-F; Filali-C. Humeral retroversion and shoulder prosthesis. RevChir-Corthop- Reparatrice-Appar-Mot. 81 (5): 419-2, 1995.

9. Huckstep RL. Sherry E. Replacement of the proximal humerus in primary bone tumours. Aust-N-Z-J-Surg. 66(2): 97-100, 1996.

10. Kraulis J. Hunter G. The results of prosthetic replacement in fracture dislocations of upper end of humeras. Injury 8. 129-131, 1976.

11. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Clasification and evaluation. JBJS. 52A: 1077-1089. 1970.

12. Sisk TD, Wrioht PE. Arthroplasty of shoulder and elbow. Campbell's operative orthopedics. Ed: A.H. Crenshaw. Chapter 17 pp 627-673 The C.V. Mosby Company, ST. Louis, 1991.

13. Tam TS. Ku MC. Lee TS. Treatment of proximal humeral tumor: a case report. ChungHua-I-Huseeh-Tsa-Chih-Taipei. 51 (1 ): 7884, 1993.

14. Tanner MW. Cofield RH. Prosthetic arthroplasty for fractures and fracture dislocations of the procimal humerus. Clinical Orthopedics and Related Resarch. 179: 116-128, 1983.

15. Towfigh-H; Buhl-W; Obertacke L., Results of treatment after conservative and surgical management of proximal humerus fractures. Aktuelle-Traumatol. 23 (8): 354-60, 1993.