XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 6: OMUZ VE HUMERUS SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

HUMERUS ÜST UÇ ÇOK PARÇALI KIRIKLARINDA PRİMER-SKONDER HEMİARTROPLASTİ UYGULAMA SONUÇLARI

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı'nda 1992-1996 tarihleri arasında, humerus üst uç çok parçalı kırığı nedeniyle humerus üst uç parsiyel protez (HA) uygulanan 26 hasta incelenmeye alınmıştır.

Hastalarımızın 17'si bayan, 9'u erkek olup, ortalama yaşları 59.6 (26-80)'dir. Hastalarımızdan 22 hastaya primer kırık sonrası HA uygulanırken 4 hastaya açık repozisyon minimal osteosentezi takiben sekonder girişim olarak HA uygulanmıştır. Hastalarımızdan 6'sı omuz öne çıkığı sonrası yapılan kapalı repozisyon manevrası esnasında gelişen deplase kollum anatomikum kırığı olgusudur. Primer HA uygulanan hastalarımızın ameliyat oluncaya kadar geçen süreleri ortalama 15 gün (3 gün-3 ay) olup, sekonder HA uygulanan protez çeşitleri 15 Neer II, 9 Biomed, 2 Zimmer olup, hepsinde ameliyat sonrası standart üç faz fizyoterapi programı uygulanmıştır.

Hastalarımızın ortalama izleme süreleri 30 ay (9-61 ) olup, değerlendirmede Constant skorlarlaması kullanılmıştır. Hastalarımızdan, 5 tanesinde ameliyat öncesi mevcut aksller suinir paralizisi mevcut olup bunlardan biri hariç diğerleri geri dönmüştür. Sekonder girişim yapılan 2 hastada gelişen enfeksiyon sebebi ile protez çıkarılmış, bir hastaya da tuberkulum majus revizyonu gerekmiştir. Primer HA uygulanan olgularda herhangi bir komplikasyon görülmemiştir. Constant skorları açısından karşılaştırıldığında primer HA yapılan olgular ile sekonder HA yapılan olgular arasında anlamlı fark bulunmuştur. Humerus üst uç parçalı kırıkları (Neer 3 veya Neer 4) sonrası primer HA uygulamasının, primer açık repozisyon ve minimal osteosentez sonrası sekonder HA uygulamasından enfeksiyon ve fonksiyonel sonuç açısından daha üstün olduğunu sonucuna varılmıştır.

GiriÅŸ

Cerrahi tedavi gerektiren humerus üst uç çok parçalı kırıklarında açık repozisyon + internal fiksasyon veya primer hemiartroplasti girişimi tedavi seçenekleridir. Özellikle Neer Tip III-Tip IV kırıklarda anatomik ekonstrüksiyon ve erken fonksiyonel rehabilitasyona izin verecek ölçüde stabil osteosentez her zaman mümkün olmamaktadır. Ayrıca humerus başının kanlanmasının gösterdiği özelikten dolayı Tip III ve Tip IV kırıklarda, avasküler nekroz, açık repozisyon ve internal fiksasyonun geç komplikasyonlarından birini oluşturmaktadır.

Bu çalışmadaki amacımız humerus üst uç kırıklarında avasküler nekroz repozisyon kaybı veya kötü fonksiyonel sonuç nedeni ile sekonder hemiartroplasti yapılan olgular ile aynı tür humerus üst uç kırıklarında primer hemiartroplasti uygulanan olguların klinik fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarını retrospektif olarak karşılaştırmak ve artroplastinin etkinliğini araştırmaktır.

Hastalar ve Yöntem

Kliniğimizde Ocak 1990-Mart 1997 tarihleri arasında, humerus üst uç çok parçalı kırığı nedeniyle hemiartroplasti uygulanan 28 hastadan izleme süresi 6 aydan fazla olan 27'si çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalarımızın 17'si bayan, 10'u erkek olup yaş ortalaması 59,6 (26-80)'dir. 23 hastamızın kırık sonrası primer olarak hemiartroplasti uygulanırken, 65 hastamızda daha önce uygulanmış olan açık redüksiyon+ osteosentez metodunun komplikasyonları sonucu sekonder kırıkların Neer tiplemesine göre dağılımı ise şöyledir. Tip III kırık 1 (%3.6), Tip IV kırık 12 (%42.9), Tip III kırık dislokasyon 3 (%10.7), Tip IV kırık dislokasyon 10 adet (%35.7), posterior kilitli çıkık 2 adet (%7.1). Hastalarımızdan 6'sında omuz anterior kırıklı çıkık sonrası yapılan kapalı redüksiyon manevrası sonucu deplase kollum anatomisinin kırığı geliştiği için hemiartroplasti uygulanması gerekli olmuştur. Primer hemiartroplasti uygulanan hastalarımızda travma ile ameliyat arasında geçen süre ortalama olarak 15 gün (3 gün - 3 ay) dır. Sekonder hemiartroplasti olgularımızda bu süre 19 hafta (12-26) dır.

Cerrahi Teknik

Genel anestezi sonrası, hasta şezlong (beach-chair) pozisyonuna getirildi. Deltopektoral kesi ile kırığa ulaşıldı. Tuberkulum majus ve minimus fragmanları, biseps tendonu ve bisipital oluk nirengi noktası alınarak belirlendi. Tüm olgularda başın kollum anatomisinin hizasından kırıldığı belirlendi ve baş eksize edildi.

Cisim oyucular ile hazırlandı ve 30-35 retroversiyonda deneme protezi yerleştirildi. Bu pozisyonda protezin baş büyüklüğüne, retroversiyona ve subakromial sıkışmaya (impingement) sebep olup olmadığına dikkat edildi. Tuberküller ve şaft nonabsorbabl sutürler ile hazırlandı. Protez sementli olarak yerleştirildi. Tuberküller proteze, hemurus cismine ve birbirlerine tespit edildi. Rotator manşette arta kalan yırtıklar dikildi. Omuz hareket açıklığı kontrol edildi ve bir adet dren konularak yara kapatıldı. Stabil kol askısına alındı. (Ek: Kullanılan protez çeşitlerinin dağılımı ise şöyledir: Neer II 16, Biomet 9, Zimmer 2 adet)

Sonuçlar

Hastalarımızın ortalama izleme süresi 31 aydır (9-90 ay). 6 aydari daha az süreli izlenen bir hasta çalışmaya dahil edilmemiştir. Olgular Neer kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Buna göre 23 primer hemiartroplasti olgumuzda 13'ünde (%56.5) çok iyi, 84'inde (%34.8) iyi ve 2'sinde (%8'.7) kötü sonuç elde edilmiştir. Değerlendirmeye alınan 4 sekonder hemiartroplasti olgumuzda 1'inde (%25) çok iyi, 1'inde (%25) kısıtlı fonksiyon kriterlerine ·göre tatmin edici, 2'sinde (%50) ise kötü .sonuçlar sebep olan komplikasyonlardan infeksiyon primer hemiartroplastisinde ve 1 sekonder hemiaroplastisinde görüldü ve protezin çıkartılması gerekti. Diğer komplikasyonlarımız ise bir aksiller sinir lezyonu ve revizyon gerektiren tuberkulum majus ve minimus psödoartrozudur.

İzlemeler sonucunda elde edilen ortalama aktif öne elevasyon 140 derece ve dış rotasyon 20 derecedir.

Tartışma

Humerus üst uç parçalı kırıklarında, yapı itibariyle eklem parçası yumuşak dokulardan ayrışmış ve dolaşım bozulmuştur. Tam redüksiyon ve erken harekete izin verecek osteosentez yapılabilmesi oldukça güçtür. Ama genç ve kemik stoğu iyi olan genç hastalarda açık redüksiyon, internal fiksasyon tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. Uygun olmayan durumlarda osteosentez denemesi, geneikle osteoartroz, kaynamama veya infeksiyon ile sonuçlanır. Bu durumda yapılan sekonder hemiartroplasti girişimi teknik olarak zordur ve sonuçlar akut olarak yapılan protez girişimlerine göre daha kötüdür(9).

Tanı ve indikasyon açısından travma serileri olarak adlandırılan anteroposterior, transskapular ve aksiller grafiler çekilmelidir(12). Özellikle yaşlı hastalarda tuberkulum majus kırığı ile birlikte olan anterior çıkıklarla birlikte olan kollum anatomikum kırığı iyi değerlendirilmeden yapılacak olan kapalı redüksiyon manevrası ile ayrışmamış kırık ayrışarak, humerus başı aksiller boşlukta kalabilir. Bizim hemiartroplasti serimizde 6 olguda bu tip iatrojenik çıkıklı kırık mevcuttur.

Proksimal humerusun kanlanması öncelikle anterior humeral sirkumfleks arterin anterolateral asandan dalındandır(2). Bu dal bisipital oluğa komşu, tuberkulum majus üzerinden humerus başına girer. 3 ve 4 parçalı kırıklarda çoğunlukla kesintiye uğrar. Bu sebeple de osteosentez ve kaynamama olasılığı vardır.

Genç (özellikle 40 yaşın altındaki) hastalarda lateral kamya olmayan kırılarda minimal cerrahi girişim ve osteosentez ile başarılı sonuçlar bildiren seriler vardır54). Ancak varus tpi ve lateral deplasmanı belirgin olan kırıklarda protez kullanmaktan kaçınmamak gerekir. Eklem sertliği geliştikten sonra yapılan artroplastik girişimlerin başarı şansı düşüktür(8-11). Cerrahi teknikte dikkat edilmesi gereken noktalar protezin boyu, rotator manşet ve tüberkül rekonstrüksiyonu, humerus başı retroversiyonudur. Hemiartroplastilerde başarısızlığın en önemli sebepleri bu cerrahi ayrıntılara dikkat edilmemesi ve yetersiz ameliyat sonrası fizyoterapi uygulanmasıdır. Bu nedenle hastanın yoğun rehabilitasyon programını engelleyecek bir genel sağlık sorunu olmaması gereklidir.

Omuz hemiartroplastisi sonrası hastaların en büyük memnuniyeti ağrının geçmiş olmasıdır(1,3,5,7,11). Hareket açıklığı (açısı) için farklı görüşler vardır. Marotte(6) 12 hastanın 8'inde 90 derece abduksiyon, 3'ünde 60 derece abduksiyon, 1'inde fonksiyonel ankloz tespit etmişler. Tunner ve Cofield(11) akut kırıklarda protez serilerinde 16 hemiartroplastide ortalama 101 derece abduksiyon ve 42 derece aktuf eksternal rotasyon tespit ettiler. Bizim serimizde ortalama hareket açıklığı, aktif öne elevasyon 140 derece dış rotasyon 20 derecedir.

Akut 3 ve 4 parçalı proksmal humerus kırıklarında tedaviye karar verirken sekonder hemiartroplasti sonuçlarının primer olarak yapılanlarda daha kötü olduğu gözönüne alınmalıdır(9).

Bizim kliniğimizde kendi olgu serimizde edindiğimiz deneyimler ışığında, yaşlı hastalarda 3 ve 4 parçalı kırıklar ve genç hastalarda 4 parçalı kırıklarda primer hemiartroplastiyi öncelikli olarak uygulamaktayız (Şekil 1a , Şekil 1b ).

Referanslar

1. Fischer RA et al.: Primary humeral head replacement for severely displaced proximal humerus fractures. Orthop Trans i6: 799, 1992.

2. Gerber C., Schneerberger AG, Vinh TS: The arterial vascularization of the humeral head, J Bone Joint Surg 72A, 1486-1494, 1990.

3. Green A, Barnard LW, Limbird RS: Proximal humeral replacement for acute threeand four part fractures and fracture dislocations, Orthop Trans 16: 335, 1992.

4. Jakob RP, Miniaci A, Anson PS, Jaberg H: Four part impacted fractures of the proximal humerus, J Bone Joint Surg 738: 295-298, 1991.

5. Kay SP, Amstutı HC: Shoulder arthroplasty at UCLA, Clin orthop 228: 42-48, 1988.

6. Marotte JH, Lord G, bancel P: Arthroplastie de Neer Dans le fractures et fractureLuxations complexes de I'epaule. Chirurgie 104: 816-21, 1978.

7. Moeckel BH, Dines DM: Modular hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus, J Bone Joint Surg 74A: 884-889, 1992.

8. Neer CS: Displaced proximal humeral fractres: JBone Joint Surg 52A: 1077-1103, 1970.

9. Norris TR, Green A, Mc Guigan F: Late prosthetic shoulder arthroplasty for displaced proximal humerus fractures, J Shoulder Elbow Surg 4: 271-280, 1995.

10. Rockwood CA, Matsen FA eds. The Shoulder, Philadelphia: WB Saunders Company, 1990: 161.

11. Tanner MW, Cofield RH: Prosthetic arthroplasty for fractures and fracture dislocations of the proximal humerus. Clin Orthop 179: 116-128, 1983.

12. Zuckerman JD, Koval KJ The proximal humerus fractures: in Rockwood Ca ed. Fractures in adults Philadelphia, Lippincott: 1064-1065, 1997.