PANEL 3: OSTEOSARKOMDA ORTOPEDİK YAKLAŞIM Moderator: Prof. Dr. Güven YÜCETÜRK

OSTEOSARKOMADA ORTOPEDİK YAKLAŞIM

Prof. Dr. Güven YÜCETÜRK

Son yıllarda iskelet sistemi tümörlerinin tanı ve tedavisinde elde edilen büyük gelişmeleri ortopedik onkoloji ile doğrudan ilgili olmayan meslektaşlarımıza iletmek ve onları halâ süregelen bazı soru ve sorunlarından arındırmak isteği ile milli kongremizde bu konu ile bir panelin seçilmesinden mutluluk duyuyoruz. İki yıl önce Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği bünyesinde kurulan Türk İskelet sistemi Tümörleri Derneğinin sayıları 30'u geçmeyen ve özveri ile çalışan üyeleri arasından seçilen panalist meslektaşlarım sizlere osteosarkom konusunda geniş deneyimlerini aktarmaya çalışacaklardır. Değişik ülkelerde katıldığımız kongrelerde meslektaşlarımızın deneyim, olgu sayısı ve başarılı sonuçlar yönünden ileri ülkelerden hiçbir eksiği olmadığını ve ülkemiz nüfusu dikkate alındığında önümüzdeki 5 yıl içinde bu konuda Avrupa'nın ilk 3 sırasında yer alabileceğimizi söylemekten onur duyuyorum.

Tek problemimizin uzun, zorlu ve yorucu bir çalışma gerektiren, bunun karşılığında ekonomik getirisi az, zaman zaman üzücü sonuçların alındığı bu dala genç meslektaşlarımızın ilgi azlığıdır. Aldığımız iyi sonuçların alındığı bu dala genç meslektaşlarımızın ilgi azlığıdır. Aldığımız iyi sonuçlar ve uluslarararası başarıların bir süre sonra özverili genç meslektaşlarımız için özendirici olacağına inanıyorum.

Osteosarkomun Kliniği

Osteosarkoma iskelet sisteminin en sık görülen malign tümörlerinden biridir. Hastalığın görülmesi 1:-30 yaşları arasında en sıktır. 20 yaş civarında pik yapar. Paget hastalığı, radyasyon gibi nedenlerde daha ileri yaşlarda da ortaya çıkabilirse de nadirdir.

Ekstremitelerin uzun kemikleri özellikle büyük metafizer bölgeler sık tutulur. Olguların %70 kadarı femur alt uç ve tibia üst uçta yerleşirken, hemurus üst uç, femur üst uç bölgeleri bunu izler. Pelvis, skapula gibi yassı kemikler, çene kemiklerinde de yerleşimi söz konusudur. Vertebra el ve ayak kemiklerinde ise oldukça nadirdir.

Başlangıç belirtisi genellikle ağrıdır. Ancak 20 yaşında spor yapan, dans eden, tarlasında çalışan bir gençte özellikle diz bölgesinde veya omuzda ortaya çıkan bir ağrı çoğu zaman bu faaliyetlere bağlanır ve hastanın verdiği zorlanma veya travma öyküsü hekimi kolaylıkla yanlış tanıya yönlendirir. Hastaya çoğu zaman bir film bile çektirilmeden basit antienflamutuar ilaç ve istirahat tedavisi önerilir. Bir süre sonra ortaya çıkan şişlikten, ödem veya bir hematom sorumlu tutulabilmektedir. Hastanın 10-15 gün sonrasındaki yeniden başvurusunda hekim hala basit bir radyolojik inceleme yaptırmıyor ise olay bir meslek kusurudur, malpraktistir. Üzücü olan, kanser haftalarının "kanserden kokma, geç kalmaktan kork" şeklinde bilinen sloganında geç kalan çoğu zaman hekimdir.

Yapılan basit radyolojik inceleme çoğu zaman tanı koydurucudur. Ancak ne yazık ki özellikle diz bölgesindeki tutuluşlarda olası bir travma ön tanısı ile yaklaşan ortopedist tümörü gözden kaçırabilmektedir. ilk grafilerinde belirgin periost reaksiyonları bulunan 2 olgumuzda bu görüntülerin gözden kaçırılarak, hastaların meniskus ameliyatına alındığını tesbit ettik.

Osteoraskomun radyolojik bulguları bir panelist arkadaşımız tarafından anlatılacaktır.

Osteosarkomdaki histolojik özellikler ve tipler genel tanı ve tedavi yaklaşımında ancak konunun uzmanlarını ilgilendiren incelikler olduğu için bu panelde yer almamıştır. Ancak Parosteal Osteosarkomun ayrı bir antite olduğu ve burada klasik Osteosarkomdan söz edildiğini hatırlatmak gerekir.

Osteosarkomun Tani ve Tedavi Algoritmi

Bir eklem bölgesinde klinik olarak ortaya çıkan eklem içi veya dışı (intra veya ekstraartikuler) yumuşak doku şişlikleri ile, direk radyografilerde görülen kemik destrüksiyonu ve periost reaksiyonu varlığından bir pratisyen hekim veya diğer dallardaki bir uzman hekimin görevi, hastayı bir ortopedi uzmanına yönlendirmektir. Bunun dışında isteyecekleri ileri bir inceleme çoğunlukla kendisi için yararsız, yapacakları ponksiyon dahil her türlü invazivi girişim hasta için zararlı olabilmektedir.

Bu aşamada bir ortopedi uzmanının tanıya gidişte çok dikkat etmesi gereken bazı kurallar vardır. Cerrahın ilk klinik ve radyolojik bulguları değerlendirerek bu kemik veya eklem çevresinde travmatik, infeksiyoz veya tümöral bir hastalığın hangisinin öncelik taşıdığı konusunda bir karara varması gerekir.

Hastada travma ve infeksiyon ağırlıklı olarak düşünülmekteyse, BT ve MRG gibi incelemeler bu ön tanıya yönelik olarak istenebilr. Bu incelemeler de düşünülen bu tanıları destekliyorsa, ancak bundan sonra ponksiyon gibi invaziv girişimler planlanmalıdır.

Ön tanıda tümöral lezyonların ön planda düşünüldüğü veya ekarte edilemediği durumlarda ortopedisitin hiç bir işlem yapmadan bir tümör cerrahı veya tümör konseyinin görüşünü almasında kesin fayda vardır. Unutulmaması gereken nokta iskelet sistemi tanı algoritmi oldukça farklı bir yaklaşımla tedavi edilebileceğidir. Bir tümör konseyinin tanı algoritmi oldukça farklı inceleme sırası ve değerlendirme kriterleri taşıyor olabilmektedir. Örneğin bir MRG incelemesi yapılmadan uygulanacak ponksiyon veya biopsi, MRG bulgularını kullanılamaz hale getirebilir. Yine bu tip işlemler hastaya ekstremite kurtarıcı cerrahi girişim şansını kaybettirebilir.

Bir tümör konseyine alınan hastadan çok yönlü ve kaliteli direkt gratilerin ötesinde sklerotik kemik lezyonları için BT, intrameduller, intraartikuler ve yumuşak doku tümör ekstansiyonları içn MRG, skip lezyonlar ve diğer tümör odakları için sintigratfi istenecektir. Konsey ikinci bir toplantısında bu incelemeleri değerlendirir ve biopsi için gerekli bölgeyi belirler. Biopsiler Tru-Cut veya Jam-Shidi iğne biopsisi şeklinde olacağı için önceden ileride yapılacak radikal girişmleri etkilemeyen ve enblok çıkarılması mümkün olan iğne trasesi belirlenmelidir.

Konseyde bulunan patolgun tüm önceki incelemelerini izlemesi, biopsi materyelinin az olmasına karşın tanıda büyük bir doğruluğa ulaşabilmesini sağlamaktadır. Kesin histolojik tanı olan hastanın inoperabl olup olmadığı, inoperabl ise palyatif rodiokemoterapi gereği, ameliyat edilebilir ise amputasyon veya ekstremite kurtarıcı cerrahiye mi alınacağı belirlenir.

Ekstremite kurtarıcı cerrahi için neoadjuvant radio veya kemoterapi planı yapılır. Neoadjuvant tedaviye başlayan hasta klinik ve direkt radyografiler eşliğinde kısa sürelerde (2-3 hafta) izlenir. Kitlede böyümü eğilimi ortaya çıkarsa MRG gibi daha detaylı tetkiklere geçilebilir. Neadjuvant tedavsinin sonunda tümör kitlesinin bu tedaviye cevabı belirlenmelidir. Eskiden yine Tru-Cut biopsilerle tümör nekrozu araştırılırken bu gün kontrastlı ve dinamik MRG tetkikleri ile canlı tümör hücresi, nekroz ve skatris doku yüzdelerini açık olarak belirlemek mümkün olabilmektedir. Değerlendirme tümör nekroz yüzdesine göre yapılır. Tüm kitle içinde %90 üzerindeki nekroz en başarılı sonuçtur. %60 ve altındaki nekrozda tedavi başarısız olarak kabul edilir ve sonraki kemoterapi programında ilaç değişikliği yapılmalıdır.

Bu değerlendirme sonunda yine amputasyon veya ekstemite koruyucu cerrahi girişim seçimi yapılır. Hasta ameliyata alınır ve yara iyileşmesini takiben adjuvant radiokemoterapiye başlanır.

Hasta yaklaşık 6 aylık sürelerle ameliyat bölgesi, akciğer ve diğer kemik bölgeleri yönünden incelenmek üzere konseye getirilir.

Osteosarkomlu hastaların prognozunu etkileyen bir çok faktör vardır. Tümörün aggrevisitesi, yerleşim bölgesi, kompartman için veya dışı oluşu, skıp lezyonları, tanı anında kitlenin büyükülüğü, metastaz varlığı ve kemoterapiye cevabı. Elbette hastaya uygulanan cerrahi girişim şekli, yetersiz veya kontamine cerrahi marjin ve nüks prognozu çok büyük ölçüde etkileyen diğer faktörlerdir. Bu durum 5 yıllık yaşam şansını kriter olarak alındığı literatürlerde çok farklı sonuçlarının ortaya çıkmasına neden olur. Benzer uygulamalara karşın 5 yıllık yaşam şansı %40 ile %85 arasında değişmektedir. Bizim olgularımızdan alınan sonuçlar %50 civarındadır. Bazı çok gelişmiş ülkelere göre düşük olan bu yüzde, hastalarımızın ilk başvurularını geç olmasına veya önceki yetersiz girişimlerde ortaya çıkan kontaminasyonlara bağlanmalıdır. Kural olarak kemoterapi sonrası %95 üzerinde tümör nekrozu elde edilen olgularımızın sonucu çok iyi %70 altında nekroz elde edilebilenlerinki ise kötü olmuştur. Lokal nüks prognozu kesin olarak kötüleşir.

Ekstremite Kurtarıcı Cerrahi Girişimleri

Malign bir iskelet sistemi tümöründe tümör kitlesinin vücuttan uzaklaştırılması için ancak radikal rezeksiyon veya skip lezyonlar yok ise geniş eksizyon yeterli olabilmektedir. Lezyonun yerleştiği kompratmana bağlı olarak bu geniş cerrahi girişimlerde istenilen marginleri elde etmek her zaman kolay değildir. Bu girişimler büyük damar ve sinir oluşumlarına komşu lezyonlarda ve eklem tutuluşlarında büyük zorluk oluşturur. Bir taraf radikal, diğer bölümü marginal marginden geçen bir eksizyonda yapılan girişimin şekli ancak bir marginal eksizyondur.

Marginal girişimler ise yüksek grade'li malinitelerde kaçınılmaz şekilde nüks yüzdesini arttırır. Yirmi yıl öncesine kadar geniş veya radikal margini elde etmek ancak bir ablatif girişimle mümkün olabilmekteydi. Yapılan amputasyonların da güvenli bir margin'in üzerinden geçmesi için çoğunlukla desartikülasyonlar kullanılmaktaydı. Zira osteotomi alanı marginal margin'in içinde kalan bir amputasyon güdüğünde de her zaman tümör yenilemesi söz konusu olabilmektedir ve bu tip amputasyonun ismi de marginal amputasyondur. Malign tümörler için gerekli olan ise geniş veya radikal amputasyonlardır.

Yine bu devrelerde ampufasyon sonrası 5 yıl yaşam şansına Osteosarkom ve Ewing gibi malignitelerde ancak %20 civarında hasta ulaşabilmekteydi. 1980 sonrasında BT ve MRG'ın kullanıma girmesi ile tümör ekstansiyonzin belirlenmesinde elde edilen kesinlik ve yeni geliştirilen etkili kemoterapi ilaçları sayesinde 5 yıl yaşam şansı %80-85'lere ulaştı. Bu evrede, metastazlara etkili olabilen radio-kemoterapi protokolleri, ana tümör kitlesine de etkili olabilir felsefesi ile ameliyat öncesi yani neoadjiavant radyokemoterapi ismi ile anrlan yeni uygulamalar sayesinde radikal rezeksiyon yerine geniş eksizyon veya marginal eksizyon malgin lezyonlar için de kullanılabilir oldu. Sintigrafi ve MRG skip lezyonları kolay yakaladığı için radikal rezeksiyon gerekliliği hemen hemen ortadan kalktı. Bu gelişmeler amputasyonsuz en-block tümör rezeksiyonu yani ekstrenite kurtarıcı koruyucu (Limb Salvage) cerrahi girişimleri mümkün kıldı. Bu uygulamalar sonucunda elde edilen 5 yıllık yaşam şansının amputasyon sonrası elde edilen yüzdeler ile bir farklılık göstermediği saptandı ve ekstremite kurtarıcı girişmeler popüler hale geldi.

Ekstremite kurtarıcı cerrahi girişmeler büyük kemik ve yumuşak doku rezeksiyonları ile sonuçlandığı için rekonstrüksiyonları da oldukça zordur. Kemik defektlerinin rekonstrüksiyonu otogreftler, allogreftler veya özel tümör protezleri ile sağlanabilir.

1. Otogreftler ile Rekonstrüksiyon: Nisbetin küçük kemik defektlerinde ve çoğunlukla interkalar rezeksiyonlarda uygulanabilir. Kullanılan otogreftler iliak kemik, kosta, vaskülarize veya normal fibuler greftlerdir. Bu greftler rezeksiyon bölgesine intrameduller çiviler, plak, vida veya eksternal fiksatörlerle tutturulabilir. Yük taşıma kapasiteleri düşük olduğu için üst ekstremite rekonstrüksiyonlarında daha fazla kullanım alanı bulur.

2. Allogreftler ile Rekonstrüksiyon: İnterkalar veya osteoarkikuler kemik greftleri kullanılmaktadır. İleri evrelerde infeksiyon ve rezorbsiyon komplikasyonları sıktır. Üzerlerinin mutlaka canlı kas dokusu veya kas flebleri ile örtülmesi gerekir. Kemik bankası şartlarının oluşamadığı ülkemizde geçerli bir yöntem değildir.

3. Tümör Protezleri ile Rekonstrüksiyon: Özel yapım veya modüller protezlerdir. Türk İskelet sistemi Tümörleri Derneğinin (TMTS) geliştirdiği ve yerli bir firma tarafından üretilen kolay temin edilebilen ve nisbeten ucuz fiyatlı protezler mevcuttur. Protez uygulanacak hastanın son kontrollerinde telemetrik incelemelerde rezeksiyon uzunluğu stem, ara parça ve oynar parçaların büyüklükleri milimetrik olarak hesaplanmalıdır. Büyük tümör kitlesine sahip kemik rezeksiyonlarında bazen tüm çevre kas dokuları da eksize edildiği için protez üzerine örten doku olarak sadece cilt kalabilmektedir. Bu durumda infeksiyon, cilt nekrozu gibi ekstremite kaybına kadar gidebilen komplikasyonlar sıktır. Bu nedenle böyle olgularda mutlaka pediküllü veya serbest muskulokutanöz fleblerin kullanılma zorunluluğu vardır. Yumuşak doku tümörlerini rekonstrüksiyonunda da aynı işlem uygulanır.

Ekstremite kurtarıcı cerrahi girişimler hastanın daha iyi fonksiyona sahip olmasını sağlamak üzere planlanır. Yapılacak cerrahi girişim sonrası tümör nüksünün ve dolayısıyla metastaz olasılığının yüksek olduğu olgularda hasta riske edilmemelidir. Ayrıca hastaya bu tip girişimler sonrası yine de büyük fonksiyon kayıpları olabileceği, uzun süre hastaneye bağımlı kalabileceği, tümör nüksü, ağır infeksiyon gibi durumlarda yine amputasyona alınabileceği bildirilmelidir. Yoğun akciğer metastazları olan ve neoadjuvant tedavide yeterli lokal tümör kontrolü sağlanamayan olgularda ekstremite kurtarıcı cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır.

Yapılacak girişim ekstremitenin tüm fonksiyonları restore edilemeyecek ölçüde bozacak kas, damar ve sinir rezeksiyonu gerekiyorsa yine ekstremite kurtarıcı bir cerrahi girişim anlamı yoktur.

Tümör cerrahisi bir cerrahın cerrahi yeteneğini şova dönüştürebileceği en uygun branştır, ancak hekimin yapılan işlemin hastaya uzun vadede getirisini iyi hesaplaması gerekir.

Boy uzamasının daha uzun süre devam edeceği, özellikle 7-8 yaş altı çocuklarda epifiz plaklarını içine alan rezekisonyonlar sonrası kullanılacak protezler bir müddet sonra aşırı ekstremite eşitsizliklerine neden olur. Her ne kadar zaman zaman uzatılabilen ekspendable protezler kullanılabilmekteyse de bugün için geç sonuçlarının başarılı olduğunu söylemek zordur. Bu yaş grubundaki çocuklar özellikle alt ekstremitelerinin amputasyonu sonrası takılacak suni uzuvlara çok iyi uyum gösterebilmektedir. Burada neoadjuvant tedavilerin, amputasyon güdüğünü mümkün oldukça uzun bırakabilmeye olanak sağlamak üzere yapılması uygun olur. Ekstremite kurtarıcı cerrahi girişimlerden sonra fonksiyonel değerlendirme ISOLS'un (International Symposium of Limb Salvage) belirlediği fonksiyonel evaluasyon sistemine göre yapılmaktadır.

Bu sistemde rezeksiyon bölgesinin hareketi, ağrı, stabilite ve deformite, güç emosyonel kabul ve komplikasyonları ayrı ayrı skorlayan ve buna göre sonuçları çok iyi, iyi, orta ve zayıf şeklinde belirleyen tablolar kullanılmaktadır.