XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 7: EL VE EL BÄ°LEK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

DOÄžUMSAL BRAKÄ°YAL PLEKSUS FELCÄ°NÄ°N PROKSÄ°MAL HUMERUS LATERAL ROTASYON OSTEOTOMÄ°SÄ° Ä°LE TEDAVÄ°

Doğumsal brakiyal pleksus felcinde, omuzda en sık oluşan deformite İç rotasyon ve adduksiyon deformitesidir (%70). Omuz fonksiyonunu iyileştirmek amacıyla birçok farklı kas transferi ve gevşetmeleri yapılmaktadır. Glenohumeral eklem uyumsuzluğu ve bozukluğu olan olgularda yumuşak dokuya ait işlemlerle yeterli fonksiyonel düzeltme sağlanamamaktadır. Bu amaçla 1991-1995 yılları arasında 27 Oluyu humerus lateral rotasyon osteotomisi ile tedavi ettik ve sonuçlarını değerlendirdik. Bütün olgularda kolun abduksiyonu ve görünümünde iyileşme elde edilmiştir. Abduksiyon derecesindeki ortalama kazanç 30 derece (25-40 derece), dış rotasyonda ise 20 derecedir(15 - 35 derece).

Humerus lateral rotasyon osteotomisi basit ve emniyetli bir işlem olup, mekanik avantajı kolun dışa döndürülmesi ve güçlü olan ön deltoidin daha yan pozisyona getirilmesi ile omuz abduksiyonunun artmasıdır. Bu sayede hasta elini kolaylıkla ağzına ve başına götürebilmekte ve omuzda fonksiyonel ve kozmetik iyileşme elde edilebilmektedir.

Brakial pleksusun doğum sırasında çekme tarzındaki yaralanması sonucu üst ekstremitenin felciyle sonuçlanan doğumsal brakial pleksus felci oluşur(2,5). Bu antite ilk olarak Smellie tarafından 1764 yılında bildirilmiştir(2). Servikal bölgedeki C5-Thi arasındaki sinir köklerini etkileyen olayda sıklıkla üst kol tipi tutuluş vardır(7). Sonuçta omuzda ortopedik deformiteler ortaya çıkar. Yaygın olarak omuzun internal rotasyon ve adduksiyon deformitesi oluşur. Bu hastalarda kas transferi ve gevşetme ameliyatları, kemiksel deformiteler nedeniyle başarılı olmadığından, kemiksel düzeltme gereklidir. Bizde bu amaçla omuzda adduksiyon ve iç rotasyon deformitesi olan olgulara proksimal humerus derotasyon osteotomisi uyguladık. Olgularda elde ettiğimiz fonksiyonel ve kozmetik sonuçları değerlendirdik.

Gereç ve Yöntem

E.Ü. Tıp Fakültesi ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim dalında Ocak-1991 ve Ocak-1995 tarihleri arasında 27 olguya humerus lateral rotasyon osteotomisi uygulandı. Olguların 16'sı erkek, 11'i kız olup, ortalama yaş 7 (Mın: 3- Maks. 17)dır. Olguların 19'u üst kol tipi, 8'i ise total tip lezyona sahipti. Bütün olgularda omuzdaki adduksiyon deformitesini düzeltmek amacıyla güçlü pektoralis major'un tendinöz kısmına Z-Plasti ile uzatma uygulandı. Ameliyat edilen olgularda teres major ve latissimus dorsi transfer için güçsüz olup, humerus başının retroversiyonu, glenohumeral eklemin yapısal bozukluğu ve klinik muayenede Putti belirtisi mevcuttu. Osteotomi seviyesi pektoralis major ile deltoid yapışma yeri arasında olup, yapılacak derotasyon derecesi, ameliyat sırasında kol tam adduksiyonda iken elin önde karna değdirilme derecesine göre ayarlanmış olup, ortalama 25 (mın: 30, max: 35) derecelik proksimal diafizin rotasyonu sağlanmıştır. Osteosentez 4-6 delikli min DCP plak veya rekonstrüksiyon plağı ile yapılmıştır. Olgular 4 hafta kol boyun asısında tesbit edilip, 4. hafta sonunda rehabilitasyona başlandı.

Ameliyat edilen 27 olgunun 23'ü ortalama 3 yıl 4 ay (min: 2 yıl, Max: 6 yıl 3 ay) sonunda fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar yönünden değerlendirildi. 1 olguda plak çıkartılması sonrası yatışan enfeksiyon, 2 olguda plak gevşemesi ve 7 olguda omuz önünde kötü nedbe oluşumu görüldü. Bütün olgularda kolun abduksiyonu ve görünümünde iyileşme elde edilmiştir. Abduksiyon derecesinde ortalama kazanç 30 (min: 30, max: 40) derece, Eksternal rotasyon 20 (min: 15, maks: 35) derecedir. Olguların memnuniyeti tatminkardır.

Tartışma

Obstetrikal felç brakial pleksusun doğum sırasında traksiyon zorlanması ile oluşan üst ekstremite felcidir. Smellie tarafından ilk olarak 1764 yılında tanımlanmıştır(2). Genellikle etkilenen olgular yüksek kilolu, uzamış makat veya kol gelişli bebeklerdir. Son yıllarda sezeryan ile yapılan doğumların artması sonucu obstetrikal paraizili olguların azalması bunu desteklemektedir(2,7). C5-Thi köklerinde neuropraksia'dan neurotmesis'e kadar değişen tipte sinir yaralanması ortaya çıkar. Genellikle üst pleksus yaralanması görülür, tüm pleksusun tutuluşunda kol ve el vücudun yanında hareketsizdir(3).

Başlangıç tedavisi 3 ay süre ile passif hareketlerin uygulanmasıdır. Deltoid ve biseps kaslarında 3. ay sonunda kontraksiyon görülmemesi durumunda sinir rekonstruksiyonu uygulanmaktadır(4,5,6). Buna rağmen %50 varan oranda patoloji devam etmektedir(2,6,7). Omuz bölgesinde deltoid, supraspinatus, infraspinatus ve teres minör kaslarının paralizisi, güçlü pektoralis major, subskapularis, teres major ve latissimus dorsi kaslarının çekmesine bağlı olarak omuzda adduksiyon ve iç rotasyon kontraktürü ortaya çıkar(1,2). Olayın devam etmesine bağlı olarak glenoid fossada düzleşme ve genişleme, humerus başında arkaya doğru yerdeğiştirme, prosessus korakoideusun uzaması, aşağıya ve laterale yer değiştirmesi, akromiyonun aşağıya doğru gagalaşması ortaya çıkar. Bu sekonder kemik değişiklikleri omuzun dış rotasyon ve abduksiyonunu engeller ve sıklıkla omuzda adduksiyon ve iç rotasyon kontraktürü ortaya çıkar.

Kemiksel deformitelerin oluşmadığı dönemde L'episcopo, Sever gibi yumuşak doku ameliyatları ile fonksiyonel ve kozmetik iyi sonuçlar elde edilebilir(1,8). Kemiksel deformitelerin ortaya çıktığı durularda yumuşak doku ameliyatları yetersiz olup, kemiksel düzeltmeler gerekli olmaktadır(8). Klinik muayenede pozitif Putti belirtisi olan, glenohumeral eklemde yapısal bozuklukları ve humerus başının belirgin retrotorsiyonu olan olgularda omuz iç rotasyon ve adduksiyon kontraktürünü düzeltmek için proksimal humerusa' lateral rotasyon osteotomisi uygulanmaktadır (1,9). Ameliyat sırasında rotasyon osteotomisi, deltoidin distal yapışma yerini laterale kaydırılması ve de pektoralis major Z-Plasti ile uzatılması, zayıf olan omuz abduksiyon ve dış rotasyonunun daha güçlü hale getirebilir(9) Bizde bu nedenle tüm olgularımızda osteotomi seviyesini pektoralis major ve deltoid distal yapışma yeri arasından yaptık ve pektoralis majoru Z-Plasti ile uzattık. Osteosentez materyeli olarak plak kullanılması erken rehabilitasyon ve kemik kaynamasını sağlamaktadır. Yapılan deltopektoral kesi nedeniyle kötü skar oluşumu en önemli komplikasyon olarak karşımıza çıkmıştır. Elde ettiğimiz fonksiyonel sonuçlar, ameliyat öncesi ve sonrası kazanılan omuz abduksiyon, dış rotasyon dereceleri ve hastanın kolunu günlük kullanımına göre değerlendirildi. Kaynaklar ile uyumlu sonuçlar elde edilip (1,3,9).

Humerus lateral osteotomisi basit ve emniyetli bir işlem olup, mekanik avantajı, kolun dışa döndürülmesi ve güçlü olan ön deltoidin daha yan pozisyona getirilmesi ile omuz abduksiyonunun artmasıdır. Bu sayede olgular ellerini kolaylıkla ağzına ve başına götürebilmekte ve muzda fonksiyonel ve kozmetik iyileşme elde edilebilmektedir.

Referanslar

1. Egloff D.U.: Palliative surgical procedures to restore sholder function in obstetrical analysis of Narakas' series. Hand Clin, 11 (4): 597-606, 1995.

2. Gilbert A, Whitaker I: Obstetrical brachial plexus lesion. J Hand Surg, i68: 489-491, 1991 .

3. Grenwald A. G., Schute P. C., Shiveley J. L.: Brachial plexus bisth plasy: A 10-Year report on the incidence and prognosis. J Pediatr Orthop, 4: 689-692, 1984.

4. Hentı V. R., Meyer R.D.: Brachial plexus microsurgery in children. Microsurgery, 12: 175-185, 1991.

5. Janke A.H. Jr, Bovill D.F., Mc Corroll H.R. Jr, et al: Persistent brachial plexus birth palsies. J Pediatr Orthop, 11: 533-537, 1991 .

6. Laurent J. P., Lee R., Shenaq S., et al: Neurosurgical correction of upper brachial plexus birttı injuries. J Neurosurg, 79: 197-203, 1993.

7. Michelow B. J., Clarke H., M., Curtis C. G., et al: The natura history of obstetrical brachial palsy. Plast Reconstr Surg., 93: 675681, 193.

7. Michelow B. J., Clarke H.M., Curtis C.G., et al: he natural history of obstetrical brachial palsy. Plast Reconstr Surg., 93: ö75-681., 1994.

8. Stecker W. B., McAllister J. J., Manske P. R., et al: Sever L'Episcopo transfers in obstetrical palsy: A retrospective review of twenty cases. J Pediatr Orthop, 10: 442-444, 1990.

9. Zahrani A., L: Modified Rotational osteotomy of humerus for Erb's palsy. Int Orthop, 17(3): 202-204, 1993.