XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 7: EL VE EL BÄ°LEK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

EKSTREMİTE UZATMA YÖNTEMLERİ İLE KISA GÜDÜKLERİN UZATILARAK FONKSİYONEL PROTEZ KULLANIMINI SAĞLAMAK

Çeşitli nedenlerle oluşan kısa amputasyon güdüklerinin, protez kullanımı için uygun bir uzunlukta olması gerekmektedir. Bu uzunluğun elde edilebilmesi için güdüğün uzatılma fikri doğmuştur. Bizde bu nedenle Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi 1 . Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'ne başvuran iki olgunun önkol amputasyon güdüğüne uygun protez uygulaması için uzatma planladık. olguların birinde travmatik ön kol amputasyonu diğerinde ise konjenital redius ve ulna displazisi mevcuttu. Olgulara İlizarov yöntemiyle uzatma uygulandı. Olguların birinde %60 ve diğerinde %40 uzama elde ettik. Böylece olgularda uygun protez kullanımı için gerekli olan güdük boyuna ulaşıldı. Sonuçta güdük uzatması ile hem görsel hem de fonksiyonel bir protez kullanımı elde edilebilmesinin çok anlamlı olduğu görüşündeyiz. Bu yöntemin uzatma için yeterli olduğuna ve bu yöntemle doku ekspansiyonuna ihtiyaç duyulmadığına inanıyoruz.

Travmatik amputasyonlar her zaman yeterli ideal bir güdük boyu kalacak biçimde sonuçlanmamaktadır. Travmatize olan bölgenin genişliği nedeniyle bazen ekleme çok yakın güdük kalacak şekilde düzeltilebilmektedir. Bu tarz sonuçlanan bir travmada kişinin kendi eklemini kullanarak bir protez takması olası olmayabilir. Bu nedenle posttravmatik amputasyon revizyonlarında güdüğün olabildiğince korunması gereklidir. Bunun dışında konjenital nedenli amputasyonlarda da var olan güdüğün boyu önem taşımaktadır. Kısa kalmış bir güdüğün hem görsel hem de işlevsel bir protez ile fonksiyone etmek ancak bu güdüğün boyunun uzatılması ile mümkündür. Bu fikir 1980'li yıllarda gündeme gelmiştir. İllizarov fiksatörü ile başarılı bir güdük uzatması ile komşu eklemin korunması ve fonksiyon kazandırılması mümkün olmaktadır(2).

Güdük uzatmaları ile ilgili geniş bir çalışma yoktur. Ancak olgu sunumu olarak yayınlanmış çalışmalar mevcuttur. Kliniğimize önkol travmatik amputasyon güdüğü olan ve kongenital önkol amputasyonlu iki olgu bu fikirlerin ışığında değerlendirilerek güdük uzatması yöntemi ile uygun protez kullanımları amaçlandı.

Olgu - 1

23 yaşındaki erkek hastanın 6 yaşında iken elektrik çarpması sonucu sol önkol dirsek altından amputasyonu uygulanmış. Hastanın 1990 yılında protez uygulama girişimleri başarısızlıkla sonuçlanmış. 24.11.1994 tarihinde kliniğimize başvuran hastanın protez kullanamama şikayetini amputasyon güdüğünün kısa olmasına bağladık. Hastanın yapılan klinik muayenesinde sol önkol fleksiyon ve ekstansiyon kuvvetinin yeterli olduğu gözlendi. Hastanın radius başı luksasyonu vardı. Ulna boyu ise 6.25 cm. saptandı. Bu bulgularla hastaya İllizarov eksternal fiksatörü uygulandı. Fiksatör ulna üzerinde tesbit edildi. Hastanın ihtiyacı olan minimum 12 cm.'lik önkol uzunluğunu elde etmek için Ulna'dan distraksiyon ile osteotomi bölgesinden uzatmaya başlandı. Günlük lmm. uzama ile hastanın Ulna'sında 3.6 cm. uzama elde edildi. Bu süre içersinde yumuşak doku ile ilgili sorun gözlenmedi. Doku genişletici ihtiyacı olmadı. Hastanın izlenmesinde uzatma ve konsolidasyon döneminde fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile fizik tedavi programına alındı. Ameliyat sonrası 4. ayında uzatma bölgesinde yeterli konsolidasyon gözlenerek fiksatör çıkarıldı. Hastanın bu tarihten sonra yumuşak doku uyumu beklenerek 3. haftasında önkol protezi takıldı. Hasta halen bu protezini yakalama, taşıma ve çekme gibi faaliyetlerde başarılı olarak kullanmaktadır.

Olgu - 2

10 yaşındaki erkek hastada kongenital sağ ön kol amputasyonu ve kongenital sağ fibular hemimelia mevcuttu. Hastanın sağ ön kolunu 5 cm. boyunda ulna oluşturuyordu ve aynı zamanda sağ alt ekstremite 11 cm'lik bir kısalık farkı vardı. Aynı zamanda hastanın sağ ayak ve ayak bileği ileri derecede deforme idi. Kalkaneus malleoler seviyeninin çok üzerinde ve tibianın posterolateralinde düşey olarak yer almaktaydı. 4. ve 5. ayak parmakları yoktu. Hastaya eş zamanlı İllizarov yöntemi ile ulna ve tibia uzatması uygulandı. Toplam 2 cm'lik uzama ile güdük boyu %40 oranında uzatılarak 7 cm. ulaşıldı. Bu uzunluk sağlıklı bir protez için yeterli görüldü ve hastaya uygun bir protez takıldı. Olgumuz halen önkoluna takılan bu protezi yakalama, taşıma ve çekme gibi faaliyetlerinde kullanmakta. Aynı olgumuzun alt ekstremitesinde de 5 cm'lik uzama elde ettik.

Tartışma

Ekstremite eşitsizliklerinin giderilme fikri 1741'lerde konu edinilmişse de modern uzatma yöntemleri 1978'de Wagner'in kendisinin tanımladığı yöntemi ile hız kazanmıştır. 1987'de De Bastiani'nin daha pratik sistemleri kazandırması gelişmiştir (7,9). Ancak 1951 yılında İllizarow'un sirküler sistemi tüm uzatma uygulamalarının kaynağı olmuştur(7,9). Amputasyon güdüklerinin boyunun protez kullanımı açısından önemi büyüktür. Kısa güdüklerin uygun protez ile fonksiyonel kılınması oldukça güç olduğundan güdüğün boyunun uzatılması gündeme gelmiştir. Ancak bu konu ile ilgili literatür araştırmasında sınırlı sayıda yayının olması konunun kısa güdük sahibi hastalar açısından ne denli önemli olmasına rağmen yeterli önemin verilmediğini düşündürmektedir. Gerçekten kısa güdük sahibi olan hastaların ya bu özeliklerini uzuv kaybı olarak kabullenmeleri ve yeterli bilgilenmemelerinden ya dâ bu uzatma uygulamasının biz doktorlar açısından önemsenmediği düşüncesi il ekonunun irdelenmesini hedefledik. Bu uygulamamız sonucunda olgulardaki fonksiyon kazançlarını gözlemlememiz bu konudaki düşüncelerimizde haklı olduğumuzu gösterdi. Gerçekten 23 yaşındaki hastada uzatılmış güdük ile kullanmaya başladığı önkol protezi sayesinde çalıştığı işindeki başarısının artması ve sosyal ilişkilerindeki düzelme ve yine 10 yaşındaki olgumuzun da protezini kullanırken gösterdiği tepkiler yüzündeki gülümseme gibi bu tür uygulamaların gerekli olduğu fikrini desteklemektedir. İlk uygulamalar 1980'li yıllarda başlamış(5,8). 1985 yılında Moss kısa femoral güdüğe uygulamış. Sonucunda protez kullanımı için yeterli boya ulaşarak fonksiyonel bir protez kullanma olanağı elde etmiş(6). 1990'da Eldridge yine kısa tibial güdük uzatması yayınlamış. Olgusunda travmatik amputasyon ile gelen 5 yaşındaki hastasında güdük ucundaki yumuşak doku kaybının çeşitli uygulamalarla giderilmesinden sonra travmadan 13 yıl sonra güdük boyunu uzatarak fonksiyonel bir protez kullanma olanağını hastasına kazandırmış(3). 1994 yılında Bjorn 14 yıl önce osteosarkom nedeniyle femur proksimalinden ampute edilen 28 yaşındaki hastasında güdük uzatması uygulamış ve proteze uygun bir uzunluk elde etmiş(1). Bu olguların hepsinde yumuşak doku adaptasyonunda sıkıntı yaşandığı ifade edilmesine rağmen bizim olgularımızda böyle bir sorunla karşılaşmadık. Her iki olguda da cilt sorunlarının olmaması herhangi bir cilt genişletme uygulamasını gerektirmemiştir. 1994 yılında yine Girgin iki olgu yayınlamış. Elinde kongenital anomalisi olan sindaktilili 18 yaşındaki olgusunda falanks ve metakarp uzatmaları yapılarak eldiven protez kullanımına olanak sağladıklarını ifade etmekte. İkinci olgusu ise 12 yaşında konjenital ön kol amputasyonu olan hastasında olekranon boyu 3 cm.'den 7.5 cm. boya ulaşılmış ve protez kullanımı olanağı sağlanmış(4). Her iki olgumuzda da kemik yapı İllizarov ile uzatmaya iyi yanıt vermiştir. Eklemlerde instabilite gelişmemiş ve çivi dibi enfeksiyonu gözlenmemiştir. Eklemlerde kontraktür gelişmemiştir.

Tüm bu bulgularımızla her ne nedenle olursa olsun oluşan ekstremite güdüklerinde fonksiyonel bir protez kullanma şansının hastaya verilmesi durumunda elde edilecek sonuçların yüz güldürücü olacağına inanıyoruz (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Referanslar

1. Bjorn, M.P.; Broome, A.: Lengthening a short femoral amputation stump. Acta Orthop. Scand. 1994: 65 (1); 99-100.

2. Ege, R.: Travma (Amputasyon ve Dezartikülasyon) S: 555-557, Emel Mat. Ankara 1981 .

3. Eldridge, J.C.; Armstrong, P.F.; Krajbich, J.I.: Amputation Stump Lengthening with the Illızarov Technique. Clin. Orthop. 256: 7679, 1990.

4. Girgin O.: Güdük boyu uzatma ve güdük oluşturma yöntemleri. 1. Ulasal Protez ve Ortez kongresi Kongre Kitabı. s: 59-63., 1995.

5. Moselay, C.F.: Leg lengthening: The historical Perspective, Orthop. Clin. North Am. 4: 555-561, 1991.

6. Moss, A.L.H.; Waterhouse, N.: Townsend, P.L.G.: Hannon, M.A.: Lengthening of a short traumatic femoral stump, Injury 16: 350, 1985.

7. Tachdjian M.O.: Limb Lenght Discrepancy. In Tachdjian M.O (ed.): Pediatric Orthopedics. Philadelphia 1990, pp 2850-3012.

8. Testworth, K.$ Krome, J.; Paley.: Lengthening and Deformity Correction of the upper Extremity by the Ilizarov Technique Orthop. Clin. North Am. 4: 689-713, 1991.

9. Tooms, R.E.: Amputations. In Edmonson, A. S. and Crenshaw, A.H. (eds): Campbell's Operative Ortopaedics, vol. 1 . St Louis, C.V. Mosby, 1987, p. 597-646.