XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 7: EL VE EL BÄ°LEK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

DÄ°RSEK EKLEMÄ° ARTROSKOPÄ°SÄ°

Dirsek eklemi artroskopisi son zamanlarda yaygınlaşan oldukça yeni tür girişim olmasına rağmen, ortopedi literatüründe dirsek eklemi artroskopisi ile ilgili ilk yayının tarihi oldukça eskiye uzanmaktadır. 1931 yılında Michael Burman kadavra dirseklerinde 3 mm çapında bir artroskop ile yaptığı çalışma sonrasında dirsek ekleminin artroskopik muayene için uygun olmadığını ve ekleme anterior girişin mümkün olmadığını bildirmiştir(3). Ancak dirsek eklemi ile ilgili klinik çalışmalara ait yayınlar özelikle 1980'li yıllardan sonra ortaya çıkmaya başlamıştır(1,6,7,8,9).

Dirsek eklemi artroskopisi teknik olarak zordur ve potansiyel komplikasyonları en azından omuz ve diz gibi artroskopinin yaygın olarak kullanıldığı eklemlere oranla daha fazladır. Ancak yine de dirsek sorunlarının tanı ve tedavisinde artroskopi giderek artan bir önem kazanmaktadır, daha doğru bir ifade ile indikasyonları netleşmektedir.

Endikasyonları / Kontrendikasyonları

Dirsek eklemi ortroskopisinin ilk popülarite kazandığı yıllarda yalnız tanısal amaçlı artroskopi yapılması, potansiyel komplikasyon oranının yüksekliği nedeniyle indike değildi. Ancak zamanla bu konudaki deneyimin artması sonucu, klinik muayene ve yardımcı tanı yöntemleri ile teşhis konmayan dirsek ağrılı hastalarda artroskopi indikasyonu vardır.

Literatürde dirsek eklemi artroskopisi indikasyonları aşağıdaki şekilde sıralanmaktadır(4,13,15).

1. Eklem farelerinin çıkarılması,

2. Kapitellum osteokondrazis dissekans tanısında değerlendirme ve tedavi

3. Radius başı kondral ve osteokondral lezyonlarıda değerlendirme ve tedavi, gerekirse radius başı eksizyonu

4. Dirsek ekleminde posttravmatik olarak veya bazı dejeneratif olanlar sonucu gelişen yapışıklıkların (atrofibrozis) debridmanı ve açılması, gerekirse kapsüler gevşetme,

5. Romatoid hastalıklarda parsiyel sinovektomi

6. Olekranon veya humerusa ait osteofitlerin parsiyel eksizyonu

7.İnfeksiyon mevcudiyetinde ekleminir-rigasyonu, debridmanı

8. Biopsi

Dirsek ekleminde kemiksel ankiloz veya ileri derecede fibröz ankiloz mevcudiyetinde, artroskopi kontrindikedir, çünkü aletlerin ekleme girmesi, ayrıca tamamen sert bir eklemde damar sinir yapılarının artroskopik giriş yollarından yeteri kadaruzaklaşması için gerekli olan kapsüler distansiyon mümkün değildir (2,4,13).

Ulnar sinirin öne nakli ve benzeri gibi eklemin normal anatomisini değiştiren girişimler sonrasında, nörovasküler yapı hasarı riski çok arttığından ve hemofili ya da benzeri kanama diatezli hastalarda gerekli medikal önlemler alınmadan artroskopi yapılmamalıdır(2,4,13).

Hastalar ve Yöntem

1990 ile 1995 yılları arasında çeşitli dirsek hastalıkları tanısıyla 11 hastaya dirsek artroskopisi uygulanmıştır. Retrospektif olarak incelenen hastaların yaş ortalamaları 37 olup hastaların 7'si erkek, 4'ü bayandır. Hastaların ortalama izleme süreleri 28 aydır (12-70 ay). Grupta 7 sağ ve 4 sol dirsek bulunmaktadır. Hastalardan 2'si sportif aktivitelere katılmaktayken aralarında profesyonel sporcu bulunmamaktadır.

Septik artrit tanısı konulan 3 hastaya akut dönemde girişimde bulunulmuş ve drenaj, irrigasyon sırasında eklem kıkırdağının normal görüntüde olduğu ve harabiyet bulunmadığı saptanmıştır. Serbest cisim çıkarılan 3 olgudan 2'si romatoid artrit hastası, diğeri ise sporcu idi. Serbest cisimlerin 2'si anterior kompartmanda, diğeri ise posterior kompartmanda idi. Adezyon ve kontraktü açılması yapılan olgulardan biri radius başı kırığı sonrası dirsekte ekstansiyon kısıtlrlığı olan olgu idi.

Diğerinde ise dirsek yumuşak doku travması sonrası ekstansiyon kısıtlılığı gelişmişti. Osteoartrozu olan bir olguda eklem debridmanı yapılmıştır. Dirseğinde ağrı ve şişlik olan bir hastaya tanısal artroskopi yapılmıştır. Artroskopi sırasında eklem içinde yaygın sinovit alanları görülmüş ve biopsi alınmıştır. Başlangıçta artroskopi yaptığımız bir hastada ise teknik yetersizlikler nedeniyle eklem içi görüntülenememiştir.

Cerrahi Teknik

Hastaların tümüne genel anestezi altında artroskopi uygulandı. 2 hastada sırtüstü, diğer hastaların hepsinde yüzüstü pozisyonunuda artroskopi yapıldı. Dirsek antiseptik solüsyon ile boyandıktan, örtüldükten sonra steril kalem ile lateralde radius başı ve humerus dış epikondili, medialde humerus iç epikondili ve intermüsküler septum, posteriorda ise olekranon işaretlendi. Artroskopiye başlamadan önce eklem boşluğu, eklemin lateralinde radius başı, humerus dış epikondili ve olecranon ucunun arasında kalan üçgenin ortasından geçirilen bir spinal iğne yardımıyla serum fizyolojik ile dolduruldu. Ekleme, dirsek ekleminin normal kapasitesi kadar, 15-25 ml kadar sıvı verildi. Verilen sıvının enjektör iğnesinden fışkırarak geri gelmesi ile iğnenin ucunun eklem içinde olduğu anlaşıldı. Daha sonra iğne geri çekildi. Dirsek eklemine giriş için anterölateral, anteromedial, posterolateral, proksimal medial, posterior, lateral ve midlateral giriş yolları tanımlanmıştır (1,2,4,6,8,11,12,13,14,15). Standart tanısal giriş yolu olarak en sık anterolateral ve proksimal medial giriş yolu kullanıldı. Poksimal medial giriş yolu, iç epikondilin 2 cm. proksimaünde ve intermüsküler septumun hemen önündedir(Şekil 1). Giriş yeri belirlendikten sona, 4-5 mm.'lik bir cilt kesisi yapıldı. Ciltaltı dokusu bir hemostat yardımıyla künt disseksiyonla geçildi. Trokar intermüsküler septumun anteriorurida kalarak, humerus anterior yüzeyi ile temas ettirilerek eklem içine geçirildi. Daha sonra ekleme yerleştirilip eklem içi görüntülendikten sonra yapılacak olan işleme göre anterolateral veya anteromedial giriş kullanıldı. Anterolateral giriş redius başının hemeri anterolateralinde ve radiokapitellar eklemin 1 cm. distalindedir (Şekil 2). Artroskopi işlemi bitirildikten sonra, sadece trokar manşonu eklem içinde bırakılarak diğer aletler .çıkarıldı ve eklem boşluğu tekrar tekrar yıkandı, eklem içine Hemovac dren yerleştirildi. Biz artroskopi deliklerini subkutan ödemin sızabilmesi için dikmemeyi tercih ediyoruz: Hasta uyandıktan . sonra mutlaka nörovasküler kontrol yapılmalıdır. 24 saat sonra dren çıkarıldı. Ağrı ve ödem geçer geçmez aktif harekete başlandı.

Sonuçlar

Septik artrit nedeniyle artrostopik drenaj ve irrigasyon yapılan hastalar kompilkasyonsuz iyileştiler ve hastalık öncesi dirsek hareket ve fonksiyonlarına döndüler. Kilitlenme ve hareket kısıtlılığı şikayetleri olan serbest cisim çıkarılan romatoid artritli hastaların kiliklenme şikayetleri geçmekle birlikte hareket kısıtlılıkları kaldı. Adezyon ve kontraktür gevşetmesi yapılan hastalar nisbeten daha iyi fonksiyon ve ahereket kavuştular. Osteoartroz nedeniyle eklem debridmanı yapılan hastanın ağrıya bağlı şikayetlerinde azalma görüldü.

32 vakadan biri 3 hafta diğeri 2 ay devam eden radial parestezi tesbit edildi. Bu sorunu muhtemelen artroskopik cerrahi sırasında oluşan sıvı ekstravazosyonuna bağladık (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Tartışma

Artroskopik cerrahinin artrotomiye oranla sütünlüklerini şöyle sıralamak mümkündür(2,4,9,10,1 1,13,15). Artroskopide geniş kapsüler kesiler yapılmadığı için ameliyat sonrası nedbe dokusu ve kapsüler kontraktürlerin oluşumu riski artrotomiye oranla yok denecek kadar azdır. Yara iyileşmesi sorunu olmadığı için ameliyat sonrası erken agresif fizyoterapiye başlanabilmektedir. Multipl giriş yolları kullanılarak bir artrotomiye oranla dirsek ekleminin daha fazla bölümü görülebilmektedir. Açık cerrahiye göre artroskopik cerrahi sonrası infeksiyon rski çok daha azdır.

Ancak artroskopik cerrahinin bazı dezavantajlarını da gözardı etmemek gerekir (2,4,5,9,13,15): Artroskopik cerrahi teknik açıdan zordur, ciddi deneyim gerektiren ve uzun bir öğrenme süresi vardır. Dirsek eklemi artroskopisie başlamadan önce cerrahın omuz ve diz gibi diğer eklemlerin artroskopileinde mutlaka geniş bir deneyimi olmalıdır. Giriş yolları sırasında anatomik klavuz noktalara ve kurallara aşırı bir titizlikle uyulmalıdır, aksi takdirde nörovasküler yapıların hasar riski çok fazladır. Açık cerrahiye oranla artroskopik cerrahi deneyimli ellerde bile bazen daha uzun sürebilmektedir.

Sonuç olarak dirsek eklemi artroskopisi, diğer eklem artroskopilerinde olduğu gibi, ortopedik cerrahide yeni ufuklar açan bir yöntemdir. Mevcut indikasyon listesi, konu ile ilgü deneyimi arttıkça giderek genişlemektedir. Ancak dirsek eklemi artroskpisinde, potansiyel komplikasyon riskinin fazla olması nedeniyle, artroskopik anatomiye hakim olmak, uygun ekipman kullanmak ve artroskopik tekniğe titizlikle uymak şarttır. Ek olarak, artroskopistin deneyimi, komplikasyon riskini minimale indirmek açısından en önemli faktörlerden biridir.

Referanslar

1. Andrews RJ, Carson WG: Arthroscopy of the elbow Arthroscopy 1: 97-107, 1985.

2. Andrew JR, McKenzie PJ: Arthroscopic surgical treatment of elbow pathology in Operative Arthroscopy, edited by JB Mc Ginty et al, pp 595-603, Raven Press New York 1991.

3. Burman MS: arthroscopy or the direct visualization of joints J Bone Joint Surg 13: 669-695, 1931.

4. Carson WG, Meyers JF: Diagnostic Arthroscopy of the Elbow: Surgical technique and arthroscopic and portal anatomy in Operative Arthroscopy, edited by JB McGinty et al, pp 583-594, Raven Press, New York, 1991.

5. Cascells SW: Editorial: Neurovascular anatomy and elbow arthroscopy: Inherent risks arthroscopy 2: 190, 1986.

6. Guhl JF: Arthorscopy and arthroscopic surgery of the elbow Orthopaedics 8: 1, 290296, 1985.

7. Hempfling H: Die endoskopische Untersuchung des Ellenbogengelenkes wom dorso-radialen Zugang Z. ORthop 121: 331, 1983.

8. Ito K: Arthroscopy of the elbow joint Arthroscopy 6: 15-24, 1981

9. Ito K: Arthroscopy of the elbow joint In: Arthroscopy of Small Joints, ed M. Watenabe pp. 57-84, New York: Igaku-Shoin, 1985.

10. Jones GS, Savoie FH: Arthroscopy capsular release of flexion contractures (arthrofibrosis) of the elbow Arthroscopy 9: 277-283,1993.

11. Lynch GJ, Meyers JF, Whipple TL, Caspari RB: Neurovascular anatomy and elbow arthroscopy: Inherent risks Arthroscopy 2: 191-197, 1986.

12. O'Driscoll SW, Morrey BF, An KN: IntraArticular pressure and capacity of the elbow Arthroscopy 6: 100, 1990.

13. O'Driscoll SW, Morrey BF: Arthorscopy of the elbow in The Elbow and Its Disorders, edited by BF Morrey pp. 120-130, WB Saunders Co. Pennsylvania 1993.

14. Papilion JD, Neff RS, Shall LM: Compression neuropathy of the radial nerve as a complication of elbow arthroscopy: A case report and review of te literature Arthroscopy 4: 284-286, 1988.

15. Poehling GG, Ekman EF: Arthroscopy of the elbow in Instructional Course Lectures Voi 44 pp. 217-223, edited by DW Jackson, AAOS, 1995.

16. Thomas MA, Fast A, Shapiro D: Radial nerve damage as a complication of elbow arthroscopy Clin Orthop 215: 130-131, 1987.