XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 7: EL VE EL BÄ°LEK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA AÇIK CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARIMIZIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ameliyatta hastalara RİVA veya aksiller blok uygulandı. El bileği volar yüzeyine distalde tenar kıvrıma paralel eğimde el bileği fleksör kıvrımında ulnar tarafa eğimli longitudinal standart insizyon kullanıldı. Hastaların 38'inin (%95.6) 51 el bileği 3. ayda günlük aktivitelerini kazandılar. Hastaların ağrı, uyuşma ve tenar atrofi gibi yakınmaları ve elektrofizyolojik bulgularında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme sağlandı. Tedaviye ilk cevap veren belirti ağrı, en son iyileşen belirti ise tenar atrofi idi. Hiç bir komplikasyonla karşılaşılmadı.

Karpal tünel sendromu tuzak nöropatiler içinde en sık rastlananı ve prototip olanıdır (3). Genellikle elde uyuşukluk, hissizlik, becerilerinde azalma, ağrı ve adduktor pollisis brevis ile opponens pollisis kaslarında atrofi ile karakaterize bir hastalıkdır(1,3). Bayanlarda iki kat fazla görülür. Sıklıkla bilateral görülmesine rağmen dominant el iki kat daha fazla tutulur(7).

Karpal tünel sendromunda yakınmalar ve muayene bulguları dışında en önemli tanı aracı elektrofizyolojik değerlendirmelerdir(2,7). Elektro fizyolojik tanı, ayırıcı tanı ve kantitatif izlem için gereklidir.

Tedavide splintleme, karpal tünele steroid enjeksiyonu, transvers karpal ligamentin endoskopik ve açık cerrahi gevşetmesi uygulanır.

Materyal ve Metod

Ankara Numune Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde, Ocak 1990 ile Haziran 1995 tarihleri arasında 45 hastanın 63 el bileği karpal tünel sendromu tanısı ile ameliyat edildi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası semptomları, klinik bulguları ve laboratuar bulguları karşılaştırıldı. Onbeş hasta daha önce çok düzenli olmamakla birlikte kenservatif tedavi görmüş, ancak şikayetleri devam etmekte idi. Diğer 30 hasta polikliniğimize ilk kez başvuran hastalardı.

Ocak 1990 ile Haziran 1995 tarihleri arasında Ankara Numune Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde idiopatik karpal tünel sendromu tanısı konulan 45 hastanın 63 el bileğine açık cerrahi yöntemle transvers karpal ligament gevşetme ameliyatı uygulandı. Otuzdört hasta (%75.5) bayan, 11 hasta (%24.5) erkekti.

Yaş ortalaması 46.7 (37-65) idi. Onsekiz hastada (%40) bilateral, 19 hastada (%42.2) sağ el, 8 hastada (%17.7) sol el tutulumu vardı.

Şiddetli belirtileri olan orta ve ciddi sıkışması bulunan, işini veya aktivitelerini değiştiremeyen, konservatif tedaviden fayda görmeyen, uzun süreli ilerleyici duyu kusuru olan ve tenor atrofi başlamış olan hastalara ameliyat uygulandı. Diabetes mellitus, hipotiroidi gibi karpal tünel sendromuna neden olabilen sistemik hastalığı olan hastalar ve üst ekstremite travması geçiren hastalar bu çalışma kapsamına alınmadı., Ameliyat öncesi hastaların günlük aktiviteleri, belirtileri, klinik bulguları (tinel, falen, ters falen testleri, iki nokta diskriminasyonu, tenar atrofi) laboratuvar bulguları (el bilek iki yönlü grafi, tiroid hormonları, rutin biyokimya, EMG) içeren bir form hazırlandı. Bu form tüm takiplerde kullanıldı. Hastalar ameliyattan sonra 8. gün, 15. gün 45. gün, 3. ay ve 18. ayda kontrole çağrıldı.

Hastalara Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezinde her kontrolde aynı hekim tarafından E.M.G yapıldı. Klinik olarak karpal tünel sendromu tanısı konulan hastalarda bu tanı EMG ile de desteklendi.

Ameliyatta rejional anestezi veya aksiller lokal anestezik blok uygulandı. Volar bölgeden tenar kıvrıma paralel, el bileği fleksör kıvrımında ulnar tarafa eğimli longitudinal kesiyle girildi. Superfisial palmar fasia, transvers karpal ligament gevşetildi. Ek olarak 6 hastada tenosinoviektomi 2 hastada nöroliz yapıldı. Dikkatli kanama kontrolu sonrası cilt4/10 prolen ile kapatıldı. Baskılı bandaja alındı. Ameliyatta herhangi bir komplikasyon olmadı. Eksternal tespit kullanılmadı. Onbeşinci günde dikişler alındı. Hastaların cerrahi öncesi ve sonrası klinik skala sonuçları ve elektrofizyolojik bulguları student-t testi (iki eş arasındaki farkın önemlilik testi) ile karşılaştırıldı.

Sonuçlar

Ameliyat öncesi uyuşukluk ve hissizlik en çokyakınma sebebi idi. Ameliyat sonrası 3. ay kontrolünde 40 hastada (%88.8) bu şikayetler tamamen iyileşti. Otuzüç hasta (%73.3) ilk ayda, 43 hasta (%95.5) üçüncü ay sonunda normal günlük aktivitelerini kazandılar. Ağrı şikayeti tüm hastalarda 45. gün kontrolünde tamamen iyileşti. Üç hastada kesi yerinde skar oluştu, ikisinde nedbe üzerinde duyarlılık vardı ancak hastalar sonuçtan memnunlardı. Üçüncü ayda sadece 4 hasta tenar atrofi düzelmişti. Son kontrolde 17 hastada (%37.7) tenar atrofi düzelmişti. İki nokta diskriminasyonu ameliyat öncesi ortalama7.2 1 .7 ameliyat sonrası 3. ayda ortalama 5.5 1.9 olarak ölçüldü (p < 0.001).

Hastalarımızda ilk iki haftadan sonra iyileşme başladı ve 3. ayda %88.8 - 95.6 oranında iyileşme sağlandı. En erken ağrının, en geç tenaratrofinin iyileştiği tespit edildi.

Hastaların ameliyat öncesi median motor distal latans ortalaması 5.57 4.72 m/sn, duyusal uyartılmış yanıtların amplitüd ortalaması 10.76 4.27 mikrovolt idi. Ameliyat sonrası kontrol EMG çalışmalarında ortalamâ distal latans 4.19 0.86 olarak bulundu (p < 0.001). Ameliyat sonrası duyu ileti hızı ortalamıs 40.72 4.93 m/sn idi (p < 0.001). Duyusal yanıt amplitüd ortalaması 16.69 6.86 mikrovolt (p < 0.001) olarak bulundu.

İki hastamızda günlük aktiviteler elde edilmesine rağmen uyuşukluk ve gece ağrıları iyileşmedi. Bunlara el bileğini hafif ekstansiyonda tutan gece splinti verildi. Üç hastamızda çok çalışmak ve aynı pozisyonda birkaç saat kalmakla uyuşukluk ve ağrı şikayeti devam ediyordu.

Tartışma

Konservatif tedaviye cevap vermeyen idiopatik karpal tünel sendromlarında açık cerrahi yöntemle transvers karpal ligamentin gevşetilmesi hastaların %80' inden fazlasında başarılı olmaktadır(1). Hematom, skar oluşumu, geç iyileşme, cerrahi işlem sırasında çevre yapılara verilen zarar gibi komplikasyolar olmasına rağmen bunların cerrahın kişisel becerisiyle en aza indirilebilir(7). Literatürde rastlanan nükslerde genellikle transvers karpal ligamentin yetersiz gevşetilmesi suçlanmıştır(3). İyi sonuç alamadığımız olgular, ileri derecede tenar atrofisi olan geç olgulardı. Bunlarda transvers karpal ligament gevşetilmesine ek olarak nöroliz ve tenosinoviektomi uygulandı.

Son zamanlarda açık cerrahi yönteme alternatif olarak sunulan transvers karpal ligamentin endoskopik gevşetilmesi avantajları olmasına rağmen ülkemiz şartlarında pahalı bir önlemdir. Ayrıca açık ve endoskopik yöntemi kıyaslayan yaygınlarda geç sonuçlar arasında fark saptanmadığı bildirilmektedir(1,3,7). Açık yöntemde işe dönme süreleri daha uzun iken, endoskopik yöntemde kavram gücü ve ince tutulumun daha erken kazanıldığı bilinmektedir. Ancak endoskopik yöntemde yetersiz gevşetme, sinir kesileri, palmar fasütis, süperfisiyal palmar arteriyal ark yaralanması gibi önemli komplikasyonlar yayınlanmıştır(7). Açık cerrahi yöntemde özellikle deneyimli ellerde bu tür komplikasyonlar minimaldir, serimizde de görülmemiştir. Günlük aktivitelere daha geç dönme ve skar riski olmasına rağmen karpal tünel sendromu tedavisinde açık cerrahi yöntemin daha yararlı olduğuna inanıyoruz.

Referanslar

1. Brown R.A., Gelberman R.H., Seller J.G.: Carpal Tunnel Release. J. Bone joint Surg. 75(A) No:9, 1265-1275, 1993.

2. Burke D.T., Burke M. Mc H.: Splinting for Carpal Tunnel Syndrome: In search of te optimale angle: Arch. Phys. Med. Reha. NovemberVol:75, 1241, 1994.

3. Chow J.C.: Endoscopic Release of the Carpal Ligament for Carpal Tuhnel syndrome: 22 Months Clinical Result.; Arthroscopy 6 (4): 288-296,1990.

4. Harter B.T., Mc Kierman J.E., Kirzinger S.s., Archer F.W., Peters C.k.: Carpal Tunnel Syndrome: Surgical and nonsurgical Treatment.: J. Hand Surg. Vol. 18(A) No:4, 734-741,1993.

5. Phalen G.: Seventeen Years Experience in Diagnosis and Treatment of Six Hundred Fifty-Four Hands: J. Bone Joint Surg. 48-(A): 21 1-228, 1966.

6. . Polatkan O.: Sinir ve Tendon Sıkışmaları. Ed: Ege. R. EL Cerrahisi. Türk Hava Kurumu Basımevi, Ankara. 361-364, 1991 .

7. Shinya K, Lanzetta M., Conolly W.B.: Risk and Complications in Endoskopik Crapal Tunnel Release. J. hand Surgery, 20 B: 2: 222-227;1995.

8. William E.W.: Entrapment and Compression Neuropathies (In Ed) David P. Green: Operative Hand Surgery-3rd edition Churchill Livingstone, New York, Vol 2; p. 1346-1356, 1993.

9. Wilson K.M.: Double Incision Open Technique for Carpal Tunnel Release an AItemative to Endoscopik Release.: J. Hand Surg. Vol.: 19A No:6, 907-912, 1994.