XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 7: EL VE EL BÄ°LEK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

ELÄ°N PARMAK SEVÄ°YESÄ° AVULSÄ°YON YARALANMALARI

Avulsiyon yaralanmaları basit bir sıyrılmadan parmağın tam soyulması veya amputasyonuna kadar varan sorunlu yaralanmalardır. İlk kez Gilles (1940) soyulmuş parmağın onarımında tüp haline getirilmiş saplı flap kullanmış, Bunnel (1948) avulsiyon yaralanmalarında tedavi ilkelerini ortaya koymuştur(9).

Yaralanma şekli, parmağın longitüdinal kuvvetlerin etkisinde kalarak kopma seviyesinin ötesine geçip geniş bir segment üzerinde vasküler lezyon oluşturmasıdır.

Avulsiyon yaralanmalarının en büyük nedeni yüzük yaralanmaları, merdiven korkuluklarına takılma, sanayide matkap dolanması, silindir, merdaneye sıkışma gibi yaralanmalardır. Amputasyona karşıt distal flap veya greftle örtme yolları yanında mikrocerrahi dönemiyle artan seçenekler tedavi anlayışını daha da komplike hale getirmiştir(1,2,4,8,9).

Sınıf 1: Dolaşım yeterli. İskelet yaralanması ile birlikte veya değildir. (4 olgu %7.8).

Sınıf 2: Dolaşım yetersiz. Arteriyel veya venöz yaralanma mevcut. İskelet yaralanması yoktur. (5 olgu, 6 parmak %11.8)

Sınıf 3: Dolaşım yetersiz, kırık veya eklem yaralanması. (6 olgu %11.8).

Sınıf 4: Tam amputasyon veya degloving (soyulma) (35 olgu %68.6) (2).

Olguların sınıflandırılmasında avulsüyona neden olan etkenler farklılık gösterdiğinden (örneğin yüzük yaralanması, matkap dolanmaz vb.) bunların özellikleri ayrı yayınlarda değerlendirileceğinden bu bildiride duyu, total aktif hareket, günlük kullanım gibi kriterlere genel olarak değinilecektir.

Sonuçlar

Gereç ve Yöntem

Mayıs 1986 - Aralık 1995 arasında 50 olgunun 51 parmağı değerlendirilmiştir. Burada Kay ve Wolff'un sınıflandırılmasından yararlanılmıştır:

Tedavi edilen 50 olgudan 33'ü erkek (%66), 17'si bayandı (%44). En küçüğü 13, en yaşlısı 70 olan olguların ortalama yaşı 34 idi. Ortalama izlenme 5.8 yıl en kısası 1 en uzunu 10.5 yıldı. Yaralanmanın parmaklara göre dağılımı baş 8 (%15.6), işaret 4 (%7.8) orta 4 (%7.8), yüzük 23 (%45.6) küçük 12 (%23.4) idi.

Parmakların 21'i '%41) yüzük, 10'u (%19) merdiven korkuluğuna takılma, 9'u (%17) matkap dolanması, 6'sı (%12) merdane veya silindire sıkışma, 5'i (%1 1) diğer yaralanmalardır.

51 parmağın uygulanan tedavisinde Replantasyon 20 5%40) revaskülarizasyon 12 (%23), ray rezeksiyon 5 (%10), pirmer güdük revizyonunu 10 5%30) Sekonder güdük revizyonu 5 (%10), cilt sütürü 2 (%4) ve birer inguinal flap ile full thickness deri greftidir (%2). Revaskülarize ve replante parmaklarda (Sınıf 2, 3, 4) toplam başarı %84 olarak elde edilmiştir. Revaskülarize edilen olgulardan birinde parsiyel uç nekrozu revizyonu yapılmış, replante olanların 5'inde sekonder amputasyon uygulanmıştır.

Yüzük yaralanmalarında daha ziyade olmak üzere avulsiyon kısmında çevresel band şeklinde kısmi yüzeyel nekroz eksize edilerek yara sekonder iyileşmeye bırakılmıştır. Burada dikkatli pansuman değişimleri infeksiyon gelişimini önlemektedir.

Olguların total aktif hareketlerini sınıf 3 ve 4'de kemiksel yaralanmalar ve eklemlerde DIP füzyonu gibi nedenler de hareket %50 civarında kalmaktadır. Sınıf 1 ve 2'de bu oran %100'e yaklaşmaktadır. His bakımından nörörafisi yapılabilen kısımlarda koruyucu hissin geliştiği gözlenmiştir. bu arada aşırı avulsiyon ve defekt nedeniyle ancak tek taraflı sinir onarımı olanağı varsa parmakların daha ziyade kullanılan tarafı tercih edilmiştir. Soğuktolerans başlangıçta mevcut olmakla birlikte zaman içerisinde tolere edilebilir hale gelmektedir.

Sınıf 1 ve primer amputasyonlu olgular 5,6 hafta sonunda işe dönmekteyselerde psikolojik nedenlerle bu birkaç hafta daha uzamaktadır. Bu durum sınıf 2, 3, 4'te en erken 7-8 haftadan başlayarak 12 haftayı aşmaktadır.

Her ne kadar parmak sertliğinde, yapışıklıklara bağlı hareket azlığında, kemik de kısmi rotasyonel deformitelerde gerekli sekonder girişimler karşısında ise olguların yeni durumlarından memnun oldukları için ikinci bir girişimi istemedikleri ilginçtir.

Tartışma

Avulsiyon yaralanmalarında tedavi ilkelerini, yaralanma şeklinin özgünlüğü nedeniyle diğer yaralanmalarla aynı tutmamak gerekir('5).

Edward digital arterden parmağın proksimal orta, distal seviyelerinden transvers olarak birer dal ayrıldığını, anatomik olarak göstermiştir. Proksimal transvers arter çoğunlukla 90 açı ile ayrılmakta, A2 pulley distalinden fleksor tendon kılıfına girmektedir. Longitudinal kuvvetler karşısında damarlar kayıcı özelliğini kaybetmekte, digital arter bogulmaktadır. Lezyonun genişliği, yüzük veya parmağın takıldığı kısmın darlığı, hastanın kilosu, kuvvetin süresinin uzamasına bağlı olarak artmaktadır(6). Mikrocerrahi öncesi cerrahlar hastanın rekonstrüksiyon isteği doğrultusunda birdizi ameliyat uygulamışlarfarklı sonuçlar almışlardı. Carroll ray rezeksiyonu, Fredricks, cross-finger flap'i, Mc Gregor tüp haline getirilmiş flap'leri önermişlerdir. Mikrocerrahinin gelişmesiyle replantasyon ve revaskülarizasyon güncellik kazanmıştır (3,6,8).

Parmağın avulsiyonları çoğunluk atek parmak yaralanmalarıdır. Elin tüm fonksiyonu içinde 4., 5. parmağın %10'ar, 2., 3.. parmakların %20'şer, başparmağın %40'lık payı bulunmaktadır(7). Primer amputasyon veya ray rezeksiyonu ile elde büyük fonksiyonel sekel kalmamaktadır. Parmağın mikrovasküler rekonstrüksiyonunda amaç elin kaba kavrama gücünün korunması, kozmetik görünüm, hisseden bir parmağın olmasıdır. Konvansiyonel metodların (güdük revizyonu, ray rezeksiyon) avantajları kısa ameliyat süresi, fiyatı, hastanın erken işe dönebilmesidir.. Mikrovasküler am6liyatlar uzun sürer, ven grefti kullanılırsa ek skatris yapar ve sekonder .onarımlar gerektirir(5,8,9,10).

Sınıf 1'dedolaşımı bozmayacak şekilde deri kapatılmaktadır. 70 yaşında cildi sıkıca dikildiği için dolaşımı bozularak bize gelen bir olguda gecikmeden alınacak bir kaç sütürle sorunun çözülebileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Sınıf 2 ve 3'te daima mikrovasküler onarımların yapılmasından yana olduk. Sınıf 4'te olgu çocuk, bayan veya başparmaksa replentasyon sınırlarını zorluyoruz.

Sosyo-ekonomik etkenler, eve ekmek götürme uğraşısı, işe erken dönme zorunluluğu olanlarda replantasyonu önermiyoruz. Avulsiyon seviyesi PIP eklem ve distalinde ise güdük revizyonu ile kapatıyoruz. Bu seviyenin roksimalinde hasta ve yakınlarına durum anlatıldıktan sonra güdük veya ray rezeksiyon seçimini doğrudan hastaya bırakıyoruz.

Bu bildiride maddi manevi tüm zorluklarına karşın uygun koşullarda başarılı bir replantasyonun çok iyi bir fonksiyon kazandırmasa bile hasta için yeterli olduğunu ve mutluluk verdiğini gözlemliyoruz. Burada kesinlikle endikasyoriu olmayan her olguda replantasyon yapılacağı sonucu çıkarılmamalıdır ve hasta bu biçimde yönlendirilmemelidir.

Referanslar

1. Adani R., Castagnetti C., Busa R., Corali A.: Ring avulsion Injuries: Microsurgical Management. J. Reconstr. Microsurg. 1996. 12: 189-194.

2. Kay S., Wentz J., Wolff T.W.: Ring Avulsion Injuries: Classification and Prognosis, J. Hand Surg., 1991. 14A: 204-213.

3. Kleinman W.H., Dustman J.A.: Preservation of Functional Following Complete Degloving Injuries to The Hand: Use of Simultaneous Groin Flap and Partial-Thicknes Skin Greff J. Hand Surg. 1981. 6: 82-89.

4. Laboy G.W., Moysa G.L.: Primary Neurovascular Bundle Transfer in The Management of Avulsed Thumbs. J. Hand Surg., 1981.6:31-34.

5. Milory B.C., Sackelariou R.P., Lendvay P.G., Baldwin M.R.A., Mc Glynn M.: Classification and Evaluation of Functional Results of Replanted Parts of the Hand at the Prince of Wales Children's Hospital: 1984 to 1988. J. World J. Surg., 1991: 446-451 .

6. Nissenbaum M.: Class II A ring avulsion injuries: An Absolute Indication for Microvasuclar Repair: J. Hand Surg., 1984. 9 A: 810-815.

7. Swanson A-B; Swanson G-G., Hagert C.G.: Avaluation Impairment of Hand Function. Rehabilitation of The Hand: surgery and Therapy; Mosby Company. 4th Ed. Vol II., 1839, 1995-1996.

8. Tsai T-M., Manstein C., DuBou R., Wolff T.W., Kutz J.C., Kleinert H.E. Pılmar Microsurgical Repair of Ring Avulsion Amputation Injuries. J. Hand Surg., 1984, 9 A: 68-72.

9. Urbaniak J.R., Evans J.P., Bright D.S.: Microvascular Management of ring Avulsion Injuries. J. Hand Surg. 1981, 6: 25-30.

10. Weil D.J., Jood V.E., Frykman G.K.: A New Class of ring avulsion injuries. J. Hand Surg., 1989. 14 A: 662-664.