XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

TORAKOLUMBAR BURST TİPİ VERTEBRA KIRIKLARININ KONSERVATİF TEDAVİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI

Vertebra kırıklarının postural redüksiyonu ik defa Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Vertebra kırıklarının tedavisinde seçilmesi gereken yöntemle ilgili tartışmalar 150 yıldan fazla bir süredir devam etmektedir. Bir kısım yazar halen orta kolunun tutulduğu burst kırıklarını nörolojik tutuluma bakmaksızın instabil kabul etmekte ve daha iyi bir anatomik üç boyutlu düzelme, daha erken mobilizasyon ve daha iyi nörolojik düzelme sağlaması nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilmesini önermektedirler. Konservatif tedaviyi savunanlar ise aşırı kifoz deformitesi olanlar dışında klinik sonuçların cerrahi olarak tedavi edilen olgularla hemen hemen aynı olduğunu ve gereksiz cerrahi riske girildiğini savunmaktadırlar(3,9). Bu görüşlerden yola çıkılarak konservatif olarak tedavi edilen burst kırıkları retrospektif olarak ele alınmış ve erken dönem radyolojik ve klinik sonuçları literatür bilgisinin ışığı altında incelenmiştir.

Hastalar ve Yöntem

Bu çalışma Ekim 1992 ile Aralık 1995 tarihleri arasında Ankara Numune Hastanesi 3. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde konservatif olarak tedavi edilen 13 torakolumbar burst kırıklı hastayı içermektedir. Çalışmaya alınan hastaların ortak özellikleri şunlardır 1T11-L5 arası BT ile tanı konmuş tek seviyeli, patolojik olmayan burst kırığı, 2-Nörolojik muayene normal, 3-En az 1 yıllık eksiksiz izlem. 7 erkek 6 bayan hastanın ortalama yaşları 35.2 12.9 (15-58) yıl, ortalama izlem süreleri 19.7 9.7 (12-42) aydı. Kırık seviyesi ve olgu sayısı şöyleydi T12=7, L1=3, L2=1 ve L4=2. Kırık nedeni 8 olguda yüksekten düşme, 5 olguda trafik kazasıydı. Radyolojik olarak tüm hastalara ameliyat öncesi ön-arka ve ya düz grafilerin yanında BT'de rutin olarak çekildi. Son kontrollerde ön-arka ve yan grafiler çektirilirken 7 hastaya sosyal nedelerle BT çektirilemedi. Yan grafilerde anterior vertebraİ yükseklik (AVY) ve saggital indeks (Sİ) ölçülürken, BT'de kanal çapı (KÇ) ölçüldü. Başvuru ve son kontrollerdeki ortalama değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldı ve p < 0.05 anlamlı kabul edildi. AVY kırık vertebranın korpus anteriorunun yüksekliğinin bir üst ve bir alt vertebraların anterior yüksekliklerinin ortalamasına oranıdır(6). Si ise bir disk ve bir vertebradan oluşan mobil segmentin segmental kifozunu tanımlar ve o segmentin bulunan patoloji Sİ değerinden normal Sİ değerinin çıkarılmasıyla elde edilir(12). KÇ ise kırılan vertebra kanal çapının, bir üst ve bir alt vertebraların kanal çapı ortalamalarına oranı olarak ölçülür(9). Radyolojik olarak konservatif tedavi endikasyonları Sİ'in 15 'den az olması ve BT'de kanal çapının en az %60 olması olarak belirlendi. Ancak Sİ 22 ve BT'de kanal çapı %50 olan 15 yaşındaki bayan hasta sosyal nedenlerle cerrahi olarak tedavi edilemedi. Hastalara ortalama 2 haftalık sırtüstü pozisyonda yatak istirahati sonrası hiperekstansiyon alçısı yapıldı ve 3 ay uygulandı. Alçı kullanımı hastalar açısından daha güvenli olduğu düşünüldüğü için tercih edildi. Son kontrollerde hastaların ağrı ve fonksiyonel durumları ayrı ayrı değerlendirildi (Tablo 1 )(3).

Sonuçlar

Ortalama AVY başvuru anında %72.4 10.7 (57-88), on kontrolde %68.1 11.4 (54-85) olarak buundu (p = 0,02, iki eş için t -testi). Ortalama Sİ ise başvuru anında 7.5 9. (-12-22), son kontrolde 10.8 10.1 (-10-24) olarak bulundu (p=0.04, iki eş için t-testi). KÇ ise başvuru anında %83.1 12.8 (50-95) olarak bulundu. Ortalama ağrı skoru 1.4 1 .1 (0-3), ortalama fonksiyon skoru ise 1.2 1.0 (0-3) idi.

Tartışma

Torakolumbar burst kırıkları özellikle aksiyel rotasyon ve lateral eğilme olmak üzere değişik düzlemlerde instabilite gösteren kırıklar olarakkabul edilmektedir (11). Ancak burst kırıklarının stabilitesine etki eden en önemli faktörün de anterior ve orta kolonun durumundan büyük oranda bağımsız olarak posterior kolonun sağlam olması olduğu savunulmaktadır(8). Burst kırıklarında çeşitli yazarlar tarafından ortaya konan cerrahi tedavi endikasyonları çok değişiklikler göstermektedir. Bunlar kısaca %40-50 cisim çökmesi, nörolojik defisit varlığı, %50'den fazla kanal daralması veya önemli derecede retropulsiyon olarak özetlenebilir(9). Weidenbaum ve Farcy'nin(12) ortaya koyduğu nörolojik durumdan bağımsız iki aşamalı değerlendirme tedavi seçimi açısından oldukça efektif görünmektedir. Buna göre Sİ değerinin 15 altında olması ve ön, orta ve arka kolonların kemik ve ligament yapılarından en fazla ikisinin hasar görmesi konservatif tedavi endikasyondur. Biz de klinik olarak özellikle Sİ 15 üzerindeyse cerrahi tedaviyi tercih etmekteyiz. Posterior kolonda kırık olması da diğer bir cerrahi tedavi endikasyonumuzdur. En son ancak en önemli olarak biz özellikle parsiyel nörolojik defisitli burst kırıklarının tek başına acil cerrahi tedavi endikasyonu olduğu görüşündeyiz.

Denis ve ark.(5) konservatif tedavi edilen torakal, torakolumbar ve lumbar burst kırıklarında %17 nörolojik kayıp bildirmişler ve 40 yaş üzeri bayan hastalarda bu riskin daha fazla olduğunu eklemişlerdir. Ayrıca %17 ciddi kifoz ve %25 önemli fonksiyonel kayıp gözlemişlerdir. Mumford ve ark. (9) konservatif olarak tedavi edilen nörolojik defisitsiz torakolumbar burst kırıklarında ortalama 2 yıl izlem sonunda klinik olarak %63 çok iyi veya iyi sonuç elde etmişlerdir. Radyolojik olarak ise grafilerde cisim %8 oranında kollaps gözlerken BT'de kanal daralmasında %22 düzelme, kanal çapında %11 artma saptamışlardır. Andreychik ve ark. (3) L2-L5 arası burst kırıklarında cerrahi ve konservatif tedavi yöntemlerini karşılaştırmış ve tedavi seçimi ne olursa olsun nörolojik olarak intakt olanlarda son izlemlerde nörolojik muayenede bozulma veya spinal stenoz bulguları gözlemezken, izole tek parsiyel kök lezyonlu olgularda da tedavi seçimi ne olursa olsun tam iyileşme saptamışlardır. Ancka tek veya multipl tam kök paralizisi olanlarda anterior dekompresyonun gerekli olduğu da belirlenmiştir. Radyolojik olarak ise cerrahi tedavi grubunda anatomik olarakdaha iyi sonuçlar elde edilmiş ancak fonksiyonel olarak fark bulunamamıştır. Chan ve ark.(4) konservatif olarak tedavi edilen L2-L5 arası burst kırıklarında %90 oranında iyi ve çok iyi klinik sonuç elde ederken kifotik deformitede artış riskini az olarak değerlen-dirmişlerdir. Finn ve Stauffer(7) özellikle L5 burst kırıklarını incelemişler ve kanal daralması, kifotik deformite ve nörolojik status ne olursa olsun konservatif tedaviyi önermişlerdir. Önem ve ark.(10) konservatif olarak tedavi ettikleri nörolojik defisitsiz 11 torakolumber burst kırıklı hastalarını ortalama 18 ay sonunda klinik ve radyolojik olarak incelemişler ve AVY ve PVY'de artma gözlerlerken kanal daralmasında %29.9'dan %20.2'ye düşme saptamışlardır. Fonksiyonel sonuçları da tatminkar bulmuşlardır. Altınmakas ve ark.(2) konservatif tedavide özellikle saggital plandaki ileri dönemdeki bozulmaya dikkat çekmişlerdir. Akbaş ve ark. (1) burst kırıklarında fonksiyonel ve radyolojik sonuçların konservatif tedavi grubunda cerrahi grubuna oranla daha kötü olduğunu gözlemişlerdir. Yazıcı ve ark.(14) ise cerrahi ve konservatif olarak tedavi edilen torakolumbar burst kırıklarını spinal kanal remodelingi açısından karşılaştırmışlar ve cerrahi tedavi grubunda daha iyi bir remodeling gözlemişlerdir. Bizim bulgularımız da yukarıda belirtilen çalışmalarla paralellik göstermektedir. İstatistiksel olarak anlamlı olan radyolojik olarak AVY'de %6 azalma, Sİ'te %44 artma gözlenmiştir. Klinik olarak elde edilen ağrı ve fonksiyon skoru ortalamaları tatminkar görülmektedir. Ancak bunlar ortalama 1.5 yıllık sonuçlardır ve daha uzun süreli izlemlerde artabileceği veya azalabileceği de düşünülmelidir.

Konservatif tedaviyle ilgili çalışmalar kanal daralmasıyla başlangıçtaki nörolojik muayene arasında, ve deformiteyle klinik sonuç ve nörolojik düzelme hızı arasında bir bağlantı olmadığını göstermiştir. Ayrıca posttravmatik spinal stenozun konservatif tedavinin nadir görülen bir komplikasyonu olduğu, nörolojik bulgunun az da olsa ortaya çıkabileceği de diğer önemli gözlemlerdir(3,9,13). Konservatif olarak tedavi edilen burst kırıklarında klinik sonuçların cerrahi olarak tedavi edilen olgularla benzer olmasında önemli nedenlerden biri de cerrahi olarak tedavi edilen olguların daha ciddi travmalar olduğudur. Kanalı %50'den fazla daraltan büüyk fragmanların zamanla rezorbe olup olmadıkları konUsunda değişik görüşler vardır. Biz kanal çapı:40-50'den fazla daraldığında nörolojik bulgu olmasa da ileride oluşabilecek komplikasyonları önleme açısından indirek dekompresyon (ligamentotaksis), posterior stabilizasyon ve füzyon yapılmasını öngörüyoruz. Ayrıca %50'den fazla cisim çökmesi olan olgularda da ilerideki kifoz deformitesini önlemek açısından posterior stabilizasyon ve füzyon uyguluyoruz.

Vertebra kırıklarının konservatif tedavisinde yatak istirahati süresi çeşitli yazarlara göre 2-12 hafta arasında değişmektedir. İki büyük seride de bununla ilgili ayrı görüşler vardır. Andreychik ve ark.(3) 1 hafta istirahat sonrası yavaş yavaş mobilizasyona başlanması gerekliliği üzerinde dururken, Mumford ve ark.(9) ise 4 haftalık yatak istirahati ve sonrasında 12 haftalık breyslemenin standart tedavi olduğunu belirtmektedirler. Biz de 2 haftalık yatak istirahati sonrası 12 haftalık alçı breysi uygulamaktayız. Ayrıca istirahat süresiyle sonuçlar arasında da ilişki bulunamadığı belirtilmektedir(9).

Sonuç olarak nörolojik olarak intakt olan torakolumbar burst kırıklarında tedavi kararı cisim çökmesi, kanal çapı ve posterior kolon değerlendirildikten sonra verilmeli ve her burst kırığı cerrahi olarak tedavi edilmemelidir (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 ).

Referanslar

1. Akbaş A., Ünsaldı T, Kunt M: An analsis of conservative or surgical management of thoracolumbar fractures. J Turkish Spinal Surg 2(3): 38-43, 1991 .

2. Altınmakas M, Aydoğan N, Şehirlioğlu A, Tunay S, Kırdemir V: Conservative treatment of vertebral fractures. 2nd Internationa) Congress on Spine Surgery in Turkey Abstract Book, pp 65, 1992.

3. Andreychik DA, Alander DH, Senica KM, Stauffer ES: Burst fractures of the second through fifth lumbar vertebra; Clinical and radiological results. J Bone Joint Surg 78-A: 1156-1166, 1996.

4. Chan DPK, Seng NK, Kaan KT: Nonoperative treatment in burst fractures of the lumbar spine (L2-L5) without neurologic deficits. Spine 18: 320-325, 1993.

5. Denis F, Armstrong GWD, Searls K, Matta LL: Acute thoracolumbar burstfractures in the absence of neurlogic deficit: A comparison between operative and nonoperative treatment. Clin Orthop 189: 142-149, 1984.

6. Dincer MD, Ömeroğlu H, Çetin İ: İnstabil vertebra kırıklarının Cotrel-Dubousset instrumantasyonu ile tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 26: 85-88, 1992.

7. Finn CA, Stauffer ES: Burst fracture of the fitth lumbar vertebra. J Bone Joint Surg 74-A: 398-403,1992.

8. James KS, Wenger KH, Schlegel JD, Dunn HK: Biomechanical evaluation of the instability of thoracolumbar burst fractures. Spine 19: 1731-1740, 1994.

9. Mumford J, Weinstein JN, Spratt KF, Goel VK: Thoracolumbar burst fractures; The cilinical effciacy and outcome of nonoperative treatment. Spine 18: 955-970, 1993.

10. Önem Y, Atilla B, Çalışır A, Ege A: Nörolojik defisiti olmayan torakolumber burst ve kompresyon kırıklarının konservatif tedavisinin karşılaştırılması. In: XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ege R 5ed.), pp 317-321, Ankara, Bizim Büro Basımevi, 1996.

11. Panjabi MM, Oxland TR, Lin RM, McGoven TW: Thoracolumbar burst fracture; A biomechanical investigation of its multidirectional flexibility. Spine 19: 578-585, 1994.

12. Weidenbaum M, Farcy JPC: Surgical management of thoracic and lumbar burst fractures. In: The Textbook of Spinal Surgery. Bridwell KH, DeWald RL (eds.), Cilt 2, pp 911-957, Philadelphia, J.B. Lippincott Co., 1991.

13. Weinstein JN, Collalto P, Lehmann TR: Thoracolumbar burst fractures treated conservatively: A long-term follow-up. Spine 13:33-38, 1988.

14. Yazıcı M, atilla B, Tee S, Çalışır A: Spinal canal remodeling in burst fracutres of the throcolumbar spine. 4th International Congeress on SPine Surgery in Turkey Abstract