XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

TORAKAL VE LOMBER CİDDİ BURST KIRIKLARINDA ANTERİOR DEKOMPRESYON VE CDH ENSTRUMANTASYONU UYGULAMASI SONUÇLARI

Ciddi burst kırıklarında anterior dekompresyon ve anterior destek greftleme, vertebral instabilitenin önlenmesi için zorunludur. Anteriordan dekompresyon aynı zamanda nörolojik defisitin ortadan kaldırılması için bir şans verebilir. Bu amaçla, SSK Ankara Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde ciddi torakal ve lomber burst kırığı olan, 20 hastaa anterior dekompresyona ek olarak anteriordan Cotrel-Dubousset-Hopf (CDH) enstrümentasyonu uygulandı. Ortalama yaş 39.3 olup, kadın/erkek oranı 10/10 idi. Ameliyat öncesi sagittal indeks (SI) 22.8°±4.9° olup, ameliyat sonrası %91.9 korreksiyon sağlanarak 1 .8° ± 3.4°'e getirildi. Ameliyat öncesi spinal kanal daralması %55.8 ± 13.3 olup, ameliyat sonrası %100 düzelme sağlandı. Ortalama 14.1 ay takip sonrasında korreksiyon kaybına rastlanmadı. Hastaların ameliyat öncesi %75'inde nörolojik defisit olup, bu hastaların %80'inde iyileşme olduğu belirlendi. Takip sonrasında, tüm hastalarda solid füzyon elde edildiği ve implant yetmezliğine rastlanmadığı saptandı. Bu verilerin ışığı altında ciddi burst kırıklarında, anterior dekompresyonla ve anterior destek greftleme ile CDH enstrümentasyonunun yüksek korreksiyon ve füzyon oranları nedeniyle seçilebilecek yöntemlerden biri olduğu fikri elde edildi.

Torakolomber omurga kırıkları sonrası meydana gelen klinik instabilite bu kırıkların tedavisinde cerrahi yaklaşımın artmasına yol açmıştır(1 ). Bununla beraber bu kırıkların cerrahi yaklaşım tercihleri arasında tam bir görüş birliği yoktur. Posterior yaklaşımla redüksiyon ve stabilizasyon en sık başvurulan yöntemdir (3,4,5,6,7). CDH enstrümentasyonunun uygulamaya konması sonrasında çok iyi dorsal multisegmental stabilite nedeniyle ameliat sonrası eksternal immobilizasyona gerek kalmadı. Torakolomber burst kırıklarında cerrahi tedavinin amacı anatomik redüksiyon sağlamak, spinal kanalın yeterli dekompresyonu, stabil bir fiksasyon ve erken ambulasyondur(2). Anterior ve orta kolona bir distaksiyon kuvveti uygulayarak ligamentotaksis yolu ile retropulse kanal içi fragmanların indirekt dekompresyonunun mümkün olduğu pek çok pazar tarafından teknik olarak benimsenmiştir. Torakolomber omurganın anterior cerrahisi ve dekompresyonu için primer endikasyonlar primer tümörler, soliter metastazlar, idiopatik, konjenital ve paralitik lomber ve torakolomber skolyozlar ve kanal içi fragmanların medülla spinalise bası yaptığı norolojik defisitli vertebra kırıklarıdır.

Bu çalışmada SSK Ankara Eğitim Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde anterior dekompresyon, strut greftleme ve enstrumantasyon uygulanan 20 hastanın sonuçları değerlendirilmiştir.

Materyal ve Metod

SSK Ankara Eğitim Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Aralık 1994 Mayıs 1996 tarihleri arasında 20 hastaya torakolomber burst kırığı veya posttravmatik spinal deformite tanısı ile ameliyat edilerek anterior dekompresyon, strut greftleme ve CDH ensrumantasyonu uygulandı. Ortalama yaş 39.3, kadın-erkek oranı 10/10 idi. Hastalar ortalama 14.1 ay (23-6 ay) süre ile takip edildiler.

Başvurmalarını takiben hastalar detaylı bir hikaye ve fizik muayene incelemesine alındılar. Politravmalı hastaların ek sistemik komplikasyonları gözönüne alınarak gerekli konsültasyonları tamamlandı. Titiz bir nörolojik muayene sonrası hastaların nörolojik durumları Frankel skorlamasına göre kaydedildi. Bu değerlendirme daha sonra ameliyat sonrası ve takip devresinde tekrarlandı. Hastalar rutin anteroposteriorlateral grafiler, bilgisayarlı tomografi ve MRG ile radyolojik olarak incelendiler. Lateral radyogramlarda bir üst sağlam vertebranın alt kenarı ile bir alt sağlam vertebranın üst kenarına çizilen dik çizgiler arası açılar ölçülerek lokal kifoz açıları saptandı. Ameliyat sonrası ve takip süresinde bu ölçümler tekrarlanarak ameliyat öncesi değerler ile karşılaştırıldı. BT yardımı ile spinal kanal daralma yüzdeleri ölçüldü. MRG ile omurilik değerlendirildi.

Anterior yakaşım için endikasyon: 1-Spinal kanalda serbest kemik fragman bulnuması, 2-Spinal kanalın %60'dan fazla daralması, 3-MRG veya BT de omuriliğin önden basılanması ve 4- Nörolojik sorunların bulunması olarak saptandı.

Hastalar standart sol antrerolateral (retroperitoneal) yaklaşım ile ameliyat edildi. Dekompresyon sonrası demineralize kadavra fibulası hastanın kendi kaburgası ile kombine edilerek strut greftlemeyi takiben CDH enstrumantasyonu ile stabilize edildi. Tüm hastalarda cell-saver kullanılarak ameliyat sürecinde otolog kan transfüzyonu ve tromboembolizmi önlemek için antitorm-boembolik tedavi uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde hastalar nörolojik durumlarına göre en çabuk şekilde mobilize edilecek şekilde rehabilite edildi.

Sonuçlar

Çalışmaya dahil edilen 20 torako-lomber burst kırığı olan hastada yaralanma ile cerrahi girişim arasındaki süre 8 saat ile 4 gün arasındaydı (Ortalama 2.1 gün) Bu hastaların 17'si ilk 36 saat içinde ameliyat edildi. Sekiz olgu Li olmak üzere 14 hastada torako-lomber bileşke kırığı vardı (%70).

Altı hastada ek ortopedik yaralanma vardı. İki hastada multipl kaburga kırığı (%10), 2 hastada kalkaneus kırığı (%10) ve 2 hastada klavikula kırığı (%10) saptandı. Ayrıca 3 hastada (%15) kranioserebral yaralanma vardı ve bu hastalar travma sonrası ilk iki gün Beyin Cerrahisi Kliniği tarafından izlendi.

Denis sınıflamasına göre kırık tipleri incelendiğinde 8 hastada (%40) Tip B, 5 hastada Tip D (%25), 5 hastada Tip A (%25) ve birer hastada Tip C ve E kırık mevcuttu. Ameliyat edilen tüm hastalarda nörolojik kusur vardı. Tüm hastalar dahil edildiğinde ameliyattan önceki spinal kanal daralması ortalama %55.8 ± 13.3 idi (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Ameliyat sonrası dönemde 8 hasta (%40) birer Frankel skoru ilerleme gösterdiler. İzleme döneminde ise üç hasta birer seviy edaha iyileştiler. Böylece nörolojik olarak 5 hasta bir, 3 hasta ise iki Frankel seviyesi düzelme kaydettiler. Ağrı ve parestezi şikayetleri gözönüne alındığında 16 hastanın (%80) bu tür yakınmalarında azalma saptandı.

Lateral radyogramların ölçümünde Sagittal İndeks ameliyat öncesi dönemde 22.8° ± 4.9°'i. Erken ameliyat sonrası devrede bu ortalama 1 .8 ± 3.4 dereceye indi ve hastaların tümünde %91.9 oranında düzelme saptandı (p < 0.005). Takip süresince hiçbir hastada düzelme kayıbı saptanmadı.

Tartışma

Dwyer ve Zielke enstrümentasyonlarının ortaya çıkmasından sonra posterior yaklaşımlara göre anterior cerrahi ve enstrümentasyonun çok daha fazla lomber segmentin dondurulmasını önlediği konusunda tamamıyla bir fikirbirilği oluşmuştur(14). Harrington enstrümentasyonu sonrası pek çok lomber sırt ağrısı bildirmiştir. Torakolomber vertebra kırıklarında cerrahi girişimin en önemli amaçlarından birisi nörolojik durumun iyileşmesine yardımcı olabilecek optimal bir ortam sağlamaktır. Kronik instabilite, deformite ve ağrının posttravmatik progresyonu sonucu oluşur ve bu sıklıkla tedavi edilmmiş olgularda veya laminektomi sonrası görülür.

Son yıllarda posterior enstrumantasyon sistemlerinin kanal içi fragmanları redükte edebildiğinin farkedilmesi sonrası pek çok yazar indirekt posterior distraksiyon metodu ile yeterli dekompresyon yapılabildiğini bildirmiştir(3,4,5,6,7). Bu metod her ne kadar oldukça yaygınlık kazanmışsada, tam tersine bu metodun yeterli bir dekompresyonu tek başına sağlayamayacağını ve duruma göre posterior transpediküler dekompresyon ve posterolateral dekompresyon(11) veya ikinci bir seans anterior dekompresyon(12) gerekebileceğini bildiren yayınlarda çoktur.

Özellikle posterior longitudinal ligament ve posterior anular kompleks yırtık olduğunda indirekt medodla dekompresyon yetersiz olacaktır. Bir burst kırığında asıl lezyon anterior ve orta kolonda olduğundan bu yaralanmaların tedavisinde anterior dekompresyon ve enstumantasyonla stabilizasyon oldukça etkili bir metoddur(2). SSK Ankara Eğitim Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde 20 Oluya tek sans anterior dekompresyon ve CDH enstrumantasyonu ile stabilizasyon uyguladık. Minimum 6, maksimum 23 aylık izleme süresi olan ve tümünde değişik oranlarda nörolojik defisit ve ortalama %55.8 spinal kanal daralması olan hasta serimizde ameliyat sonrası dönemde %40 hastada nörolojik olarak en az bir Frankel skoru iyileşme ve ortalama %91.9 oranında kifotik deformited düzelme saptadık.

Nörolojik iyileşmenin en önemli belirleyicisi yaralanma anında nöral dokuların hasarlanma miktarıdır. Özellikle acil koşullarda bu yaralanmanın yaygınlığını ve nöral dokuların kaderini belirleyen fizik muayene dışında başka bir tanısal metod yoktur. Bu nedenle tedavinin birinci amacı omurilikte daha fazla hasarın oluşmasını önlemek ve persitan imkomplet nörolojik defisitin nedenlerini uzaklaştırmaktır. Nörolojik iyileşme veya en azından aynı durumu korumada önemli iki ilke önce omuriliğin dekompresyonu ve sonra stabiliazyondur. Posterior ve anterior girişimler sonrası nörolojik iyileşme açısından literatürde önemli bir farlılık gözlenmemekle beraber özellikle %60'ın üzerinde spinal kanal daralması ve kanal içi serbest fragman bulunan hastalarda dekompresyon açısından anterior yaklaşımın posteriora önemli bir üstünlüğü vurgulamaktadır. Ayrıca posterior distraktif redüksiyon manevrası anterior ve orta kolonda kemik defektler yaratarak mekanik instabiliteye yolaçar(13).

Tek seans anterior dekompresyon, strut greftleme ve anterior enstrumantasyon kanal içi fragmanları redükte etmek yanında mekanik stabilite açısından da üstünlük taşır. Posterior sistemlerle yapılan çalışmalarda lokal kifoz açısından elde edilen düzelme miktarlarında %10-20 kayıp bildirilmektedir. Çalışmamızda izleme süresince hiçbir hastada düzelme kayıbı saptamadık.

Modern vertebra kırık tedavisinde gözönüne alınması gereken en önemli amaçlar deformitenin anatomik redüksiyonu ve stabilizasyonu, nörolojik iyileşmeyi maksimum potansiyalize etmek, füzyon seviyesinin kısa tutulması, korreksiyon kayıbının olmaması ve cerrahi sonrası ek bir destek gerekmemesidir. Çalışmamızda elde edilen veriler ışığında nörolojik defisitli torakolomber burst kırıklı hastaların tedavisinde tek seans anterior dekompresyon, strut greftleme ve CDH enstrumantasyonunun etkili ve güvenilir bir tedavi alternatifi olduğu düşünüldü.

Referanslar

1. Lindsey R.W., Dick W.: The fixateur interne in the reduction and stabilnation of thoracolumbar spine fractures in patients with neurologica deficit. Spine, i6: 5140-5.145, 1991 .

2. Shono Y., McAfee P.C.: Experimental study of thoracolumbar burst fractures. Spine, 19: 1711-1722,1994.

3. Bemson D.R., Burkus J.K., et al: Uunstable thoracolumbar and lumbar burst fractures treated with the AO fıxateur interne. Joumal of spinal Disorders, 5: 335-343, 1992.

4. Chang K.W.: A reduction-fixation system for unstable thoracolumbar burst fractures. Spine 17: 879-886, 1992.

5. Dick W. The "fixateur interne" as a versatile implantforspine surgery. Spine, 12:882-899, 1987.

6. Edvards C.C., Levine A.M.: Early rod sleeve stabilization of the injured thoracic and lumbarspine. Orthop Clin North Am. 17: 113-117, 1986.

7. Esses S.I., Botsford D.J., Kostuik J.P.: Evaluation of surgical treatment for burst fractures. Spine, 15: 667-673, 1990.

8. Dunn H.K. Anterior spine stabilization and decompression for thoracolumbar injuries. Orthop Clin North Am. 17: 121-145, 1986.

9. Kenada K., Abumi K.: Burst fractures with neurologic deficits of the thoracolumbar spine: Results of anterior decompression and stabilization with anterior instrumentation. Spine, 9:788-795, 1984.

10. Kenada K., Asano S., et al.: The treatment f osteoporatic-posttraumatic vertebral collapse using Kaneda device and a bioactive ceramic vertebral prosthesis. Spine, 17: 5295-5303, 1992.

11. Hardaker W. T., Cook W.A.: Bilateral transpedicular decompression and Harrington rod stabilization in the management of severe thoracolumbar burst fractures. SPine, 17: 161-171, 1992.

12. McAfee .C., Bohlman H.H., Yuan H.A.: Anterior decopression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurologic deficit using a retroperitoneal approach. J. Bone Joint Surg. (Am.) 67: 89104, 1985.

13. Nachemson A., Morris J.M.: In vivo measurements of intradiscal pressure. J. Bone Joint Surg. (Am.) 46: 1077-1092, 1964.

14. Hopf C., Eysel P., DuboussetJ. CDH: Preliminary report on a new anterior spinal instrumentation. Eur. Spine J. (1995) 4: 194199.