XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 3: OSTEOSARKOMDA ORTOPEDİK YAKLAŞIM Moderator: Prof. Dr. Güven YÜCETÜRK

<< | Ýçindekiler | >>

OSTEOSARKOMUN TANI, TEDAVİ VE İZLENMESİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Osteosarkom multipl myelomdan sonra en sık görülen primer malign kemik tümördür, undiferansiye bağ dokusundan gelişir ve iç yapısında değişik oranlarda neoplastik osteoid ve hücresel elemanlar içerir. Tümör matriksinde fibröz doku, kıkırdak ve kalsifikasyon değişik oranlarda bulunabilir. Çoğunlukla çocukluk ve genç erişkinlerde (10-30 yaş) görülür, metafizer ve diz çevresi kemiklerde lokalizasyon en sık tutulum bölgesi olmasına karşın, epifizer ve diafizer tutulm da görülmektedir.

Ekstremite kurtarıcı tedavi yöntemlerinin son 20 yılda hızlı gelişimi kemik tümörlerinde tanı kadar tedavi takibini de önemli hale getirilmiştir. Direk radyografi çok defa tümörü tanımlarken, tömürön uzanımı, komşu dokularla ilişkisi, skip lezyon varlığı ve tümörün kemoterapiye yanıtını değerlendirmede kesitsel tanı yöntemlerine gereksinim vardır. Ancak tüm iskelet sistemi lezyonlarında olduğu gibi osteosarkomda da radyolojik incelemenin ilk basamağının direk radyolojik inceleme olduğu daima akılda tutulmalıdır.

Direk radyografi

Osteosarkom radyografik olarak çok geniş spekturumda kemik değişiklikleri gösterebilir. Bu değişiklikler ılımlı sklerozdan ileri derecede dansite artışına kadar uzanabilir veya ileri destrüksiyon yada mikst dansite değişiklikleri oluşturabilir. Osteosarkoma ait değişik sınıflamalar bildirilmektedir. Histolojik ve radyolojik özellikleri dikkate alındığında osteosarkomlar 6 ana başlık altında toplanabilir.

1. İntraossöz osteosarkomlar

* Klasik

* Telenjiektatik

* Küçük hücreli

* Low grade

* Ä°ntrakortikal

2. Yüzey osteosarkomları

* Periosteal

* High grade yüzeyel

* Parosteal

3. Mandibula/maksiller osteosarkom

4. Ekstraossöz osteosarkom

5. Sekonder osteosarkom

6. Multisentrik osteosarkom

Klasik osteosarkom tüm osteosarkomların %75-85'ini oluşturur. Uzun tubuler kemik tutuluşu ağırlıklıdır (%80) ve sıklıkla diz çevresi yerleşimlidir. Klasik olarak metafizer bir tümör olmasına karşın, epifizer ve diafizer lokalizasyonlar da bildirilmektedir. Radyolojik olarak tutulan kemikte osteolizis ve osteosklerozun birlikte olduğu mikst desrüktif bir patern ve çevrede geniş yumuşak doku kitlesi mevcuttur. Tümöral alanla sağlam kemik arasında geçiş zonu geniş ve düzensizdir. Kodman üçgeni veya spiküler tarzda periost reaksiyonu ve bazen de eşlik eden patolojik kırık diğer bulgulardır. Osteosarkomda yumuşak doku kitlesi içinde değişik dansite özellikleri gösteren yeni tümöral kemiğe ait yapılar mevcuttur (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Teklenjiektatik osteosarkom %5-11 oranında görülür. Klasik osteosarkomun aksine tümüyle osteolitiktir. Patolojik periost reaksiyonu ve yumuşak doku kitleside izlenebilir.

Yüzeyel osteosarkomlar %8-10 oranında görülür. En sık görülen şekli parosteal formudur. Tuttuğu kemiğin yüzeyinde dışa doğru büyüyen merkezi ossifiye yüksek dansiteli bir lezyondur. Tümör ile korteks arasında ince radyolüsent bir çizgi vardır. Komşu korteks kalınlaşmış olabilir, ancak medüller invazyon yoktur.

Bilgisayarlı Tomograf (BT)

Tanısal görüntülemedeki gelişmeler tüm tümöral lezyonlarda olduğu gibi osteosarkomda da üç boyutta görüntülemeyi sağlamıştır. BT kemiğin tümöral lezyonunda aksiyel planda kesitsel görüntülemeyle direk radyogramlardaki süperozisyonları ortadan kaldırır, korteks, medulla ve derin yumuşak doku planlarını incelemeye olanak verir. Kontrast rezolusyonu direk grafiye göre daha üstündür.

BT ile osteosarkomda lezyonun lokalizasyonu ve çevre dokularla ilişkisini saptamak, periost reaksiyonu ve kortikal destrüksiyonu göstermek mümkündür. Ancak meduller tutulumun uzunluğunu belirlemede güvenli değildir, skip lezyonlar gözden kaçabilir. Tümör matrkiksindeki kalsifik değişiklikleri en iyi gösterebilen yöntemdir. Tümörün yumuşak doku ilişkileri ve damar-sinir paketi invazyonunu belirlemede özellikle kontrast enjeksiyonu sonrası yapılan taramalar yardımcıdır.

BT uygulamaya girdiği ilk yıllarda tümör evrelendirilmesinde ilk basamak olarak kullanılmışsa da bugün iyi bilinen bazı sınırlılıkları vardır ve tüm kemik tümörlerinde olduğu gibi osteosarkomda da tam ve doğru evreleme için yeterli değildir.

BT'nin sınırlılıkları

*Düşük kontrast rezolüsyonu nedeni ile tümörün yumuşak doku uzanımını ve çevre dokularla ilişkisini belirleyemez,

*Yalnızca aksiyel planda görüntüleme yapılabildiği için tümörün kroniokaudal uzanımı iyi gösterilmez, tümör ile eklem ve büyüme kıkırdağı arasındaki ilişki BT ile iyi görülemez.

*Uzun kemiklerde kemiğin tüm segmentleri aynı planda görüntülemediği için skip lezyonlar gözden kaçar.

*Ortopedik cihazların artefaktı görüntüyü engelleyebilir.

*Tümör rekkürensi ile fibrozis ayrım yeteneği çok sınırlıdır.

*Genç hastalarda multipl incelemelerde ionizan radyasyona maruz kalma söz konusudur.

Manyetik Rezonas Görüntüleme (MRG)

MRG, multiplanar görüntüleme kapasitesi ve üstün yumuşak doku kontrastı nedeni ile kemik ve yumuşak doku tümörlerinin görüntülenmesinde önemli katkılar sağlar. Görüntüleme prensibi, birim alanda farklı miktarda hidrojen atomu (protonlar içeren dokuların bir manyetik alan içinde farklı relaksasiyon zamanlarının görüntüye yansımasıdır. Bu durum pratik olarak dokunun su içeriği ile bağlantılı olup, yüksek su içeriği bulunan dokular parlak (hiperintens), sudan fakir ve kalsifiye dokular koyu (hipointens) olarak görüntüye yansır. Dokunun longitidunal relaksasyon zamanı Ti, transvers relaksasyon zamanı T2 olarak belirtilmektedir. Normalde kas iskelet sisteminde T1-ağırlıklı (T1-A) görüntüde yağdan zengin dokular (kemik iliği ve cilt altı yağ dokusu) hiperintens, kas ve eklem kıkırdağı ara sinyal (intermediate), kortikal kemik, eklem kapsülü, tendonlar hipointens olarak izlenir. T2-A görüntülerde ise damar yatağında akan kan, eklem sıvısı hiperintens özelliktedir. MRG yukarıda BT de tanımlanan dezavantajların ortopedik cihaz artdefaktı dışında-kilerini hepsini avantaj şekline dönüştürür, ancak matriks kalsifikasyonu BT kadar duyarlı belirleyemez (Şekil 3 ).

MRG tüm kemik tümörlerinde olduğu gibi osteosarkom tanısında da primer tanı yöntemi değildir. MRG osteosarkomun lokal evrelenmesinde ve ekstremite kurtarıcı tedavi protokolü içinde tedaviye yanıtı ve cerrahi sonrası nüks değerlendirilmesinde kullanılmalıdır.

Lokal evreleme

Lokal evrelemede tümörün medulla içinde uzanımı, epifiz hattını perfore edip etmediği eklemle olan ilişkisi, yumuşak doku kitlesinin uzanımı ve sınırları ve skip metastaz varlığı T1-A görüntülerle değerlendirilir. Normalde hiperintens olan medulla tümöral doku ile yer değiştirdiğinde hipointens özellik kazanır. Tümör matriksinin yapısı nedeni ile bu çok defa inhomojen bir değişikliklerine benzer hipo veya intermediate sinyal özelliğindedir. Tümörün damar-sinir paketi ile olan ilişkisi T2-A görüntülerde değerlendirilir. Tümörün yumuşak doku komponenti yüksek sıvı içeriği nedeni ile (tümör sellülaritesi veya nekroz inhomojen ve hiperintenstir. Tümör içindeki düşük sinyal alanları matriks içindeki kalsifakasyonlara bağlı olabildiği gibi fibrozis ve kollojen komponentide tümör içinde düşük sinyal alanları oluşturur. Osteosarkomlarda ve diğer tüm kas-iskelet sistemi tümörlerinde görüntüleme yöntemleri tamamlanmadan biopsi yapılmamalıdır.

Tedavi takibi

MRG, osteosarkomda ekstremite kurtarıcı cerrahi tedavi protokolü içinde ameliyat öncesi kemoterapinin etkinliği değerlendirmede kullanılmaktadır. Tümörün kometerapiye verdiği yanıtın bilinmesi prognostik açıdan önemlidir. Ameliyat öncesi kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesinde kalan canlı tümör dokusunun miktarını belirlemek esastır. MRG de kullanılan intravenöz paramanyetik ajanları T1 ve T2 relaksasyon zamanını kısaltarak patolojik doku içinde sinyal intensitesini arttırırlar. Ancak canlı tümör dokusu yanı sıra granülasyon dokusu ve ödem ve yangısal görüntülerle tedavi yanıtı değerlendirilemez. Tümörün volumündeki azalma tek başına tedaviyi iyi yanıt için yeterli ve anlamlı bir kriter değildir. Yanıtın değerlendirilmesinde tümöral doku, granülasyon dokusu ve ödemin kontrast madde ile farklı zaman diliminde parlaklaşması esasına dayanan dinamik görüntüler kullanılmaktadır. Canlı tümör dokusu kontrast ajan ile en erken (ilk dakikada) maksimum sinyal intensitesine ulaşan dokudur. Granülasyon dokusu ve ödem göreceli olarak sinyal artışı göstermekte ve geç dönemde maksimum sinyal intensitesine ulaşmaktadır. Dinamik MRG de değişik teknikler kullanılmaktadır, hepsinde temel amaç bu zaman farkının değerlendirilmesidir.

Özetlenecek olursa, MRG de tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde tümör volümünde azalma, tümör çevresinde ince hipointens bir halka, T2-A görüntülerde tümör içinde belirgin sinyal azalması ve dinamik görüntülerde izlenen patolojik alanın geç dönemde (3. dakikadan sonra) maksimum sinyal artışı göstermesi veya hiç sinyal artışı bulunmaması iyi yanıtın göstergeleridir (Şekil 4).

Rekkürens araştırılması

Ekstemite kurtarıcı cerrahi sonrası protez çevresinde lokal nüksün değerlendirilmesi de MRG ile yapılmaktadır. Ancak burada ameliyat sırasında yerleştirilen metalik protezler önemli bir tanı güçlüğü oluşturmaktadır. Burada dinamik inceleme bugünkü teknoloji ile olanaksızdır. Önerilen aksiler palanda T1-A pre ve postkonrast aksiel kesitlerin alınması ve bu görüntüler arasındaki sinyal farklarının değerlendirilmesidir. Rekkürens araştırılmasında, ameliyat öncesinde olduğu gibi mutlaka incelemeye direk grafi ile başlanmalıdır. Burada yumuşak doku içinde gelişen kalsifik veya ossifiye dansite değişiklikleri değerlendirilebilir (Şekil 4 ).

Kemik sintigrafisi

Kemik sintigrafisi tümörün oluşturduğu anatomik değişiklikleri değerlendirememekle birlikte tümör aktivitesi hakkında bilgi verebilen bir yöntemdi. Üç fazlı kemik sintigrafisinde ilk fazda alınan hızlı dinamik görüntülerde lezyonun sağlam olan karşı taraf ile kanlanma farklılığın saptamak olasıdır. Geç statik fazda ise ossöz uçtaki değerlendirilir. Ayrıca sikp değerlendirilmesi de yapılabilir. Sintigrafik yöntemler de tedavi takibini değerlendirmede kullanılmakla birlikte, MRG'den üstün olduğu halen gösterilmemiştir. Kemik sintigratisinin önemi primer lezyon dışında metastatik odakların saptanmasıdır.

Osteosarkomda görüntüleme stratejsi

Osteosarkom lokal olarak tanı konulan ancak sistemik olarak tedavi edilen bir hastalıktır. Tanısı ve tedavisi radyolog, ortopedist, patolog, medikal ve radyasyon onkologları, nükleer tıp uzmanı, gerekirse göğüs cerrahının birlikte çalıştığı geniş bir ekibi gerektirmektedir. Osteosarkomda akciğer metastazı tanı evresinden itibaren dikkatle değerlendirilmelidir. Bu nedenle tanı evresinde ve değerlendirme periodları içinde akciğer grafisi yanı sıra toraks BT tetkiki mutlaka elde edilmelidir. Osteosarkomda tanı evresinde direk radyolojik inceleme sonrası seçilecek yöntem evreleme için MRG olmalıdır. Eşzamanlı olarak toraks BT üç fazlı kemik sintifrafilerinden sonra biopsi yapılmalıdır. Histolojik incelemeden sonra kemoterapi sürecinde tümörde ani bir büyüme veya ekstremite fonksiyonunda ciddi bir kısıtlama gelişmiyor ise son kemoterapi kürünün bitimi beklenmelidir. Son kürden 2-3 hafta sonra yukarıda belirtilen görüntüleme yöntemleri tekrarlanmalı ve hasta tekrar değerlendirilmelidir. Cerrahi tedavi uygulandıktan sonra ilk yıl rekkürens ve metastaz araştırmasında üçer aylık periodlar ile direk radyolojik inceleme ve akciğer grafileri elde olunmalı, toraks BT ve ameliyat sonrası lezyonun MRG incelemesi altı aylık aralarla tekrarlanmalıdır. Daha sonraki yıllarda izlem hastanın klinik seyrine göre yönlendirilmelidir.

Referanslar

1. Baerre T, Vanel D, Shapeero LG, Charpentier A, Terrier P, Paola M. Osteosarcoma after chemotherapy: evaluatin with contrast material-enhanced subtraction MR imaging. Radilology 1992, 185:587-592.

2. Bloem JL, Kroon HM. Osseous lesions. Radiol Clin North North Am 1993;

3. Flecher BD, Hanna SL, Fairclough DL, Gronemeyer SA. Pediatric musculoskeletal tumors: use of dynamic, contrast-enhanced MR imaging to monitor response to chemotherapy. Radiology 1992, 184:243-248.

4. Edeikn J, Dalinka M, Karasick D. Edeiken's roentgen diagnosis of bone. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990; 226-330.

5. Fletcher BD. Response of osteosarcom and Ewing sarcoma to chemotherapy: imaging evaluation. AJR 1991, 157:825-833.

6. Knop J, Delling G, Heise U, Winkler K. Scintigraphic evaluation of tumor regression during postoperative chemotherapy of osteosarcoma. Correlation of 99 mTcmethylene diphoshonate parametric imaging with surgical histopathology. Skeletal Dad 1990, 19(3):165-172.

7. Kumar R, David R, Madewell MM. Radiographic spectrum of osteogenic sarcoma. AJR 1987, 148:767-172.

8. Norton K, Hermann G, Abdelwahab IF, KLEÄ°N. MJ, Granowetter LF, Rabinowitz J. Epiphyseal involvement in osteosarcoma. Radiology 1991, 180:813-816.

9. Memiş A, Arkun a, Üstün EE, Çallı C, Yücetürk G, Öztop f. Malign kemik tümörlerinin değerlendirme ve tedavi takibinde MGR. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 1995, 1:398-403.

10. Resnick D, Kyriakos M, Greenway GD. Tumors and tumor-like lesions of bone: Imaging and pathology of spesific lesions. ın: Resnick D, ed. Bone and Joint imaging, 1 st ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1989; 1107-1182.

11. Van der Woude H, Bloem JL, Verstraete KL, Taminiau AHM, Nooy MA, Hagendoorn PCW. Osteosarcoma and Ewing's sarcoma after neoadjuvant chemotherapy: value of dynamic MR imaging in detecting viable tumür before surgery. AJR 1995, 165:593598.