XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

TORAKAL ve LUMBAR OMURGA KIRIKLARININ ALICI SÄ°PÄ°NAL SÄ°STEMÄ° Ä°LE TEDAVÄ°SÄ°

Ocak 1995 - Ocak 1997 tarihleri arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı Kliniğinde 25 (%78) erkek ve 7 (%22) bayan olmak üzere toplam 32 hasta (erken veya geç) torakal / Lumbar omurga kırığı / çıkığı nedeniyle cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiştir.

Yaş ortalamaları 33.2 (14-75) olan bu 32 hastada 10 (%21.7) kompresyon, 25 (%54.3) burst, 3 (%6.5) fleksiyon-distraksiyon ve 8 (%17.5) kırıklı-çıkık tarzında olmak üzere toplam 46 vertebra travmadan etkilenmiştir. 32 olguya toplam 42 ameliyat girişiminde bulunulmuş ve tedavide Posterior Alıcı Enstrümantasyonu + Füzyon 32 hastaya (%100), Alıcı Enstümantasyon + Dekompresyon / füzyon 5 hastaya (%15.6), Anterior dekompresyon, anterior füzyon, posterior dekompresyon, dura onarımı ve implantın çıkarılması birer hastaya uygulanmıştır.

5 (%1 1 ) tam ve 5 (%1 1 ) tam olmayan parsiyel olmak üzere toplam 10 (%22) hastada ameliyat öncesi nörolojik kayıp tespit edilmiş, tam nörolojik kayıpların hiçbirinde cerrahi girişim sonrası düzelme görülmemiş, parsiyel nörolojik kayıpların ise tedavi sonrasında daha yi duruma geldikleri gözlenmiştir. Ameliyatından 21 gün sonra 1 (%3.1) hasta AMI nediniyle kaybedilmiştir.

Ortalama takip süresinin 12 (3-24) ay olduğu çalışmamızda Alıcı Spinal Sistemi ile tedavi ettiğimiz olguların genel bir değerlendirilmesi yapılmış ve sonuçlarımızın, diğer benzeri çalışmalarla karşılaştırıldığında, yeterli olduğu kanaatine varılmıştır.

GiriÅŸ

Torako-lomber bölge vertebra kırıkları T11-L2 arasındaki vertebralarının kırıklarıdır. Bu kırıklar daha ziyade yüksekten düşme, trafik kazası, iş kazaları ve göcük altında kalma gibi indirek travmalar ile olabildiği gibi ateşli silahlarla direk olarakta oluşabilir. Bunlar genellikle ciddi travmalardır. Sıklıkla multipl organ yaralanmaları ile birlikte görülür(13j.

Torako-lomber bölge kırıklarının tedavisi cerrahi veya konservatif olarak planlanabilir. Cerrahi tedavi endikasyonu konulan torako-lomber kırık ve/veya kırıklı çıkıkları olan hastalarda stabilizasyon amacıyla değişik spinal sistemler kullanılmaktadır.

Kliniğimizde bu amaçla cerrahi tedavi endikasyonu koyduğumuz torako-lomber vertabra travmalı hastalarda stabilizasyon amacıyla Alıcı Spinal Sistemi uygulanmıştır.

Materyal ve Metod

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı Kliniğin'de Ocak 1995 ile Ocak 1997 tarihleri arasındaki iki yılık süre zarfında toplam 32 hasta "anstabil torakal/lumbar vertebra kırığı / çıkığı" nedeniyle cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiş; cerrahi tedavi esnasında "Alıcı Spinal Sitem"in çeşitli versiyonları (gerekli görüldüğünde kombine olarak) stabilizasyon amacıyla kullanılmıştır.

Bulgular 25 (%78) erkek ve 7 (%22) bayandan oluşan 32 hastanın müracaat anındaki yaş ortalaması 33.2 (14-75) olarak bulunmuştur.

Omurga kırığı / çıkığının nedeni 15 (%47) hastada yüksekten düşme, 13 (%40) hastada trafik kazası, 4 (%13) hastada ise künt travmadır. Kaza anından hastaların merkezimize müracaatlarına kadar geçen süre ortalama 44. gündür (1 saat-30 gün). Biri kazadan 9 ay sonra, diğeri 18 ay sonra müracaat eden iki hasta bu değerlendirmenin dışında tutulmuştur.

32 hastanın (3 T-5, 2 T-6, 3 T-7, 2 T-8, 2 T-11, 8 T-12, 15 L-1, 3 L-2, 5 L-3, 2 L-4 ve 1 L-5 seviyesinde olmak üzere) toplam 46 vertebtasında travmaya bağlı bir patoloji tanımlanmıştır ve bunların sınıflandırması şöyledir: 10 (%21.7) kompresyon kırığı, 25 (%54.3) burst kırığı, 3 (%6.5) fleksiyon distraksiyon kırığı ve 8 (%17.5) kırıklı çıkık.

Hastalar müracaatlarından ortalama 5.9 gün sonra (5 saat - 33 gün) ameliyata alınmıştır. 23 hastaya 1, 7 hastaya 2 ve 2 hastaya 3 olmak ozere 32 hastaya toplam 42 ameliyat uygulanmıştır. Ortalama ameliyat süresi 3 saat 24 dakikadır (2-6 saat).

Posterior Alıcı enstrümentasyon + Füzyon 32 hastaya (%100); Anterior Alıcı enstrümentasyon + Dekompresyon/Füzyon 5 hastaya (%15.6) uygulanmıştır. Ayrıca birer hastaya anterior dekompresyon, anterior füzyon, posterior dekompresyon, dura onarımı ve implantın çıkartılması ameliyatları tatbik edilmiştir.

Ameliyat öncesi 32 hastanın 5'i (%15.6) Frankel-A, 2'si (%6.25) Frankel-B, 2('si (%6.25) Frankel-C, 3'ü (%9.4) Frankel-D ve 20'si (%62.5) Frankel-E olarak değerlendirilmiştir.

Omurga kırığı olan bu 32 hastanın 4'ünde (%12.5) kafa travması, 5'inde (%15.6) üst ekstremitede bir kırık, 5'inde (%15.6) alt ekstremitede bir kırık, 43'ünde de (%9.4) göğüs travması tesbit edilmiştir.

Ameliyat öncesi kırık bölgelerinin ortalama kifoz açısı 22.8 (7-50) derece olarak ölçülmüş: omur korpuslarındaki çökme ise ortalama %45.2 olarak hesaplanmıştır. Toplam 17 olguda (%53) spinal kanalda daralma %10-100 arasında (ortalama %57.6 oranında) gözlenmiştir.

Frankel A olarak değerlendirilen olguların hiç birinde ameliyat sonrasında nörolojik yönden herhangi bir değişiklik gözlenmemiştir. Frankel B olgularının 1 tanesi halen Frankel D durumundadır, diğer hastalarımızın tamamı Frankel E düzeyine erişmiştir. Ameliyat sonrasında hiç bir hastanın nörolojik durumu ameliyat öncesinden daha kötü olarak değerlendirilmemiştir.

Ameliyat sonrası yapılan ölçümlerde (ameliyat öncesi ortalama %57.6 olarak ölçülen) spinal kanal daralması %20.9 (0-60) olarak tesbit edilmiştir. Tedavi sonrasında hiç bir olguda nöral elemanlar bası altında bırakılmamıştır. Şüpheli olguların durumu "myelo-myelo BT" ile doğrulanmıştır.

Ortalama ameliyattan önce kifoz açısı 22.8 derecedir. Erken ameliyat sonrası dönemde 12 dereceye indirilmiş, son kontrol filmlerinde ise 16.9 derece olarak ölçülmüştür. Ancak tedavide seçtiğimiz yöntemler karşılaştırıldığında: 1. Transpediküler vidalarla kısa seviyeli tesbit ve füzyon yapılan hastalarda 16 derece olan ameliyattan önce kifoz açısı ameliyattan sonra 14.6 dereceye indirilmiş, son kontrol filmlerinde ise 19.3 derece ölçülmüştür. 2. Transpediküler vidalarla uzun seviyeli tesbit ve füzyon yapılan hastalarda 23.5 derece olan ameliyattan önce kifoz açısı ameliyattan sonra 6.91 dereceye indirilmiş son kontrol filmlerinde ise 11.16 derece ölçülmüştür.

Tedavi süresince bir hastada BOS fistülü gelişmiş, iki hastada derin enfeksiyon gözlenmiş, enfeksiyon nedeni ile bir hastanın implantları çıkarılmış, bir hastada aşırı düzelme kaybı gözlenmiş, bir ameliyattan sonra 3. Haftada, diğeri ameliyattan sonra 5. Ayda olmak üzere toplam iki hasta izlenme sürecinde kaybedilmiştir.

Tartışma

Omurga kırıkları genellikle ciddi travmalar sonucunda oluşan yaralanmalardır (7,15,18). Kolumna vertebraliste özellikle geçiş bölgesi olan torakolumbar bölge kırıklara en fazla maruz kalan bölgedir (6,7,8). 32 olguluk serimizdeki 46 omur kırığının 8 tanesi (%17.4) T-12, 15 (%32.6) ise L-1 düzeyindedir.

Anstabıl omurga kırıklarında: hızlı rehabilitasyona, kolay hasta bakımına izin vermesi ve uzun süren yatak istirahatine bağlı gelişebilen komplikasyonların önüne geçmesi açısından cerrahi stabilzasyon uygulanması önemlidir(7). Cerrahi stabilizasyon stabil burst kırıklarında bile en azından nörolojik instabiliteyi önlemek amacıyla önerilmektedir ve ayrıca iş gücü kaybını azaltmasıda bir başka avantajıdır (1,2,3,9,10,11,12,18,19). Burst kırıklarında ve ciddi kompresyon kırıklarında tedavi yöntemi olarak cerrahi stabilizasyonu tercih etmekteyiz.

Füzyonsuz enstrumentasyonun dejeneratif faset artritine yol açtığı aşikardır (14). Enstrümentasyon uyguladığımız her olguda bu nedenle füzyon uygulanmıştır. İnstabiliteyi arttırdığı gerekcesiyle posteriordan bası olmadığı sürece laminektomi uygulanmaması önerilmektedir (12,16). Bizim kanaatlerimizde bu doğrultuda olup servisimizde sadece bir hastaya laminektomi uygulanmıştır.

Korreksiyon kaybı enstrümentasyondan sonra ciddi bir problemdir. Transpediküler spongiozaplasti ile kombine edilen enstrümentasyonda 4 derecelik korkeksiyon kaybı bildirilmiştir(17). Kısa seviyeli füzyonların izlenmelerinde ise kifoz gelişiminin daha belirgin olduğu görülmüştür(5). Ortalama 22.8 derece olan ameliyat öncesi kifoz açısı ameliyattan hemen sonra 12 dereceye indirilmiş fakat son takiplerinde 16.9 derece olarak ölçülmüştür. Kısa seviyeli füzyonlarda 16 derece olan ameliyat öncesi kifoz açısı erken ameliyat sonrası dönemde 14.6 dereceye indirilmiş fakat son kontrol filmlerinde 19.3 derece olarak ölçülmüştür. Kısa seviyeli füzyonlarda 16 derece olan ameliyat öncesi kifoz açısı erken ameliyat sorası dönemde 14.6 dereceye indirilmiş fakat son kontrol filmlerinde 19.3 derece olarak hesaplanmıştır. Sonuçta 3.3 derecelik kayıp vardır. Uzun seviyeli füzyonlarda bu rakamlar sırasıyla 23.5 derece, 6.91 derece ve 11.2 derecedir (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Sonuçta 12.3 derecelik bir kazanç söz konusudur.

Sonuç olarak: kliniğimizde torakolomber vertebra kırıklarının cerrahi stabilizasyonunda Alıcı Spinal Sistemi uygulaması sonuçlarının başarılı olduğu kanısındayız.

Referanslar

1 . Aebi M, Etter C, Kehl T, Thalgot: Stabilisation of the lower thoracic and lumbar spine with the intemal skeletal fixation system. Spine, Vol 12, No: 6, 544, 1987.

2. Aebi M, Etter C, Kehl T, Thalgot: The intemal skeletal fixation system. Clin Orthop 227:30, 1988.

3. Akbarina BA, Fogarty JB, Tayob AA: Contoured Harrington instrumantation in the treatment of unstabile spinal fractures. Clin Orthop 189: 186, 1984.

4. Alıcı E: Alıcı Spinal Sistem. The Journal of Turkish Spinal Surgery, Vol 2, No: 4: 10-24, 1991 .

5. Andreychik DA, Alander DH, Senica KM, Stauffer ES: Burst fractures of the second through fifth lumbar vertebrae. Clinical and radiological results. J Bone J Surg 78-A (8): 1156-66,1996.

6. Antuaco EJ, Binet EF: Radiology of thoracic and lumbar fractures. Clin Orthop 189: 43-47, 1984.

7. Bauer RD, Errico TJ: "Thoraculumbar Spine Injuries", In, Errico, T.J. (Ed): Spinal Trauma JB Lippincot Co. Philadelphia-1991 .

8. Bohlman HH: Current concepts rewiev: Treatment of fractures and dislocations of the thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg (Am)67:165-9,1985.

9. Bradford DS: Instrumentation of the lumbar spine. Clin Orthop, 203: 209, 1986.

10. Bradford DS, Mc Bride GG: Surgical management of thoracolumbar spine fracture with incomplete neurologic deficits. Clin Orthop 218: 201, 1987.

11. Denis F, Amıstong GWD, Searls K, Matta L: Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. Clin Orthop 189: 142, 1984.

12. Dewald RL: Burst tractures of the thoracic and lumbar spine. Clin Orthop 189: 150, 1984.

13. Ege R. Torakolomber vertebra kırık ve çıkıkları, Ege R (Ed) Vertebra, Sh 775-833, THK Basımevi, 1992, Ankara.

14. Kahanovitz N Bullough P, Jacobs RR: The effect of intemal fixation without arthrodesis on human facet joint cartilage. Clin Orthop 189: 204, 1984.

15. Knee JS: Thoracolumbar fractures ın wınter sports. Clin Orthop 216: 39-49, 1987.

16. Kostiuk JP: Anteror fixation for fractures of the thoracic and lumbar spine with or without neurlogical involvement. Clin Orthop 189: 103, 1984.

17. Liljengvist U, Mommsen U: Surgical treatment of thoracoumbar spinal fractures with intemal fixator and transpedicular spongiosa-plasty. Unfallchirurgie 21 (1 ): 30-9, 1995.

18. Okuyama K, Abe E, Chiba M, Ishikawa N, Sato K. Outcome of anterior decompression and stabilisation of thoracolumbar unstabile burst fracture in the absence of neurological deficits. Spine 21 (5): 620-5, 1996.

19. Slosar PJ Jr, Padwardhan AG, Lorenz M, Havey R, Sartori M: Instability of the lumbar burst fracture and limitations of transpedicular instrumentation. Spine 20 (13): 1452-61,1995.

20. White RR, Newbrg A, Selingson D: Computerised Tomographic assessment of thetraumatised dorsolombar spine before and after Harrington instrumentation. Clin Orthop 146:150-6,1980.