XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

KİNG TİP 2 SKOLYOTİK EĞRİLİKLERDE CERRAHİ SONRASI LOMBER EĞRİLİĞİN ANALİZİ

İdiopatik skolyozda alt ve üst enstrümentasyon seviye seçimi konusundaki çelişkiler halen devam etmektedir. Üç boyutlu düzelme sağlayan modern enstrümentasyon tekniklerinin yaygınlık kazanmasıyla, füzyon seviye seçimi konusunda önemli fikir ayrılıkları ortaya çıkmıştır. Bu konudaki tartışmaların yoğunlaştığı skolyotik deformiteler King tip 2 eğriliklerdir. King ve arkadaşlarının çalışması, bu tip eğriliklerde Moe'nun tanımladığı torasik vertebranın selektif füzyonu ilkesinin iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir(5). Alt füzyon seviyesinin stabil vertebra olarak belirlendiği ve Harrington enstrümentasyonu uygulanan geniş serilerde dengeli ve stabil bir vertebral kolon elde edildiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir(8). Ancak CD ve benzeri kuvvetli koreksiyon yapan sistemlerin kullanılmasıyla, koronal ve sagittal dekompensasyon bu tip eğriliklerde önemli bir sorun haline gelmiştir(1,3,7,11).

Yeni enstrümentasyon tekniklerini rod rotasyon ilkesini uygulayanlar ve translasyon sistemini uygulayanlar olmak üzere iki gruba ayırmak mümkündür. Rod rotasyon ilkesine dayanan CD ve benzeri sistemlerle King tip 2 eğriliklerde selektif torakal füzyon uygulamasıyla, bu hastaların takiplerinde lomber eğriliklerde dekompensasyon oluşabildiği gözlenmiş ve birçok dekompensasyon paterni ve mekanizması tarif edilmiştir(1,3,7,11). Lenke ve arkadaşları bu eğriliklerde selektif füzyon uygulanabilmesi için bazı ilkeler belirlemiştir(7). İbrahim ve arkadaşları lomber deformetinen şiddetine göre King tip 2 eğrilikleri A ve B subgruplarına ayırmıştır(3). Bu çalışmaların sonucunda, açısı büük, roasyonu fazla ve relatif olarak rijid lomber eğriliklerde multi-hook, çift rod sistemleri (CD, TSRH, vs.) kullanılırsa ameliyat sonrası imbalans ve dekompensasyon problemlerinin ortaya çıkma şansının yükseldiği görülmüştü. Ayrıca bu sistemlerin, pelvis referans noktası olarak alınınca, önemli miktarda derotasyon yapamadıkları çeşitli çalışmalarda ortaya konmuşur(2,12).

Translasyon ilkesine dayanan Isola ve benzeri sistemler de ise torasik eğriliklerin düzeltilmesinde röd rotasyonu yerine torakal eğriliğin sublaminar tellerle translasyonu işlemi uygulanır. Prensip olarak King tip 2 eğriliklerde enstrümentasyon alt seviyesi apeksin bir altındaki vertabradır ve L3 vertebranın distaline inilmez. Bu tip eğriliklerde torakal eğriliğin koreksiyonu için translasyon uygulanırken, lomber eğrilik rod rotasyon mekanizması ile düzeltilebilir. Sato ve arkadaşlarının çalışmasında King tip 2B eğriliklerde Isola pedikül vida sistemleriyle yapılan koreksiyonlarda, hook sistemi kullanılarak rod rotasyon manevrasıyla düzeltilen eğriliklere göre daha başarılı sonuçlar elde edildiği gözlenmiştir(10). İbrahim ve arkadaşları pedikül vida sistemi kullanarak King tip 2B eğriliklerde, L4 üzerinde en az bir veya iki vertebrayı füzyondan kurtararak dengeli bir vertebral kolon sağlamanın mümkün olduğunu göstermişlerdir(4).

Amaç

Bu çalışmanın amacı King tip 2 idiopatik skolyoz tanısı alan ve translasyon ilkesine göre uygulanan enstrümentasyon tipi (Isola) ile tedavi ettiğimiz hastalarda, cerrahi sonrası lomber eğriliklerdeki kronal, ve horizontal plandaki değişiklikleri belirlemektir.

Hastalar ve Metodlar

Kliniğimizde 1993-1995 yılları arasında tek cerrah tarafından ameliyat edilmiş 16 idiopatik skolyozlu hasta çalışma grubunu oluşturdu. Hastaların ortalama yaşı 15.5 + /-3 ve ortalama takip süresi 32+/-5 ay idi. Tüm hastalarda King tip 2B eğrilikler mevcuttu. Hastaların tümüne Isola sistemi ile posterior enstürmentasyon ve füzyon uygulandı. Dokuz hastada torakal eğrilik apeksine anterior diskektomi ve füzyon uygulandı. Enstrümentasyon alt seviyesi eğilme grafilerinde mobil ve horizontal olan diske göre belirlendi. Hastalar alt enstrümentasyon seviyesi eğilme grafilerinde mobil ve horizontal olan diske göre belirlendi. Hastalar alt enstrümentasyon seviye seçimine göre iki gruba (alt sevye L2, n = 8 hasta ve alt seviye L3, n = 8 hasta) ayrıldı.

Hastalar ameliyat öncesi ve erken ameliyat sonrası ayakta ön-arka ve yan direkt grafileri ile değerlendirildi. Bu grafilerde analiz edilen parametreler lomber eğriliğin koronal ve sagittal Cobb açıları, L4 global tilti, apikal lomber vertebra translasyonu, Perdriolle yöntemi ile apikal lomber vertebra rotasyonu, torokal eğrilik koronal ve sagittal Cobb açıları, apikal vertebra translasyonu ve rotasyonu ve T1 translasyonu idi. Apeksin diske rastladığı eğriliklerde komşu seviyelerin ortalama ölçüleri alındı.

Sonuçlar

Lomber sagittal düzlemde ise L3 grubunda önemli bir değişiklik gözlenmezken (42.6 dereceden 41.4 dereceye), L2 grubunda lordozda azalma tesbit edilmiştir (52.9 dereceden 45.7 dereceye).

Tartışma

King tip 2 eğriliklerde selektif torakal füzyon sonrası gelişen lomber dekompensasyon önemli sorunlar yaratmış ve araştırmacıları bu eğriliğin tanımlaması üzerinde yeniden çalışmaya ve dekompensasyonun nedenini açıklamaya itmiştir. Lenke ve ark.(7) selektif füzyon kriterlerini tanımlamış, İbrahimin çalışmalarıyla bu eğrilik tipi, lomber eğrilik büyüklüğü, rotasyonu ve rijiditesinin az olduğu (tip 2A) ve fazla olduğu (tip 2B) olarak iki gruba ayrılmıştır(3). Tip 2B eğriliklerde dekompensasyonu önlemek için alt füzyon seviyesinin L4'e kadar inmesi gerektiği bildirilmiştir(7). Dekompensasyonu önlemek için önerilen bir diğer yöntem ise torakal eğriliğe çok kısa füzyon yapmak ve eğriliği fazla düzeltmemektir(6). Bu tip eğriliklerde apikal torakal translasyon ve lomber rotasyon mekanizmasını kullanan Isola sistemi ile alt füzyon seviyesini L2 veya L3'te bitirerek dengeli, kompanse bir vertebral kolon elde edildiği iki ayrı merkezden çıkan çalışmalarda bildirilmiştir(4,10).

Bizim çalışmamızda da T1'in santral sakral çizginin üzerine dengelendiği, koronal planda yeterli bir lomber düzeltme elde etmek mümkün olmuştur (Tablo 1 ve Tablo 2 ). Ancak Sato ve ark.(10) çalışmasından farklı olarak, L2 grubunda apikal rotasyon ve translasyonda belirgin bir artış olduğu gözlenmiştir. Enstrümentasyo L3'e uzatıldığında, apeksi L2L3 diski olan eğrüklerde bu rotasyonel etkinin yenilebildiği ancak translasyon artışında bir farklılık olmadığı gözlenmiştir. Bu sonuçların, kullandığımız enstrumanasyon diziliminde torakal eğriliği düzelten translasyon kuvvetinin lomber eğrilikteki rotasyonu arttırmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir ve dizilimde bazı değişiklikler gerçekleştirilmiştir.

Her iki grupta da vakaların büyük çoğunluğunda L4 tiltinde bir düzelme elde edilememiştir. L3 grubunda koronal planda elde edilen koreksiyon oranı L2'ye oranla daha fazladır. Sagittal planda ise L3 grubunda önemli bir değişiklik elde edilmezken L2 grubunda lomber lordozun azaldığı gözlenmiştir. Bu sonuç, Michel ve arkadaşlarının Harrington enstrümentasyon uygulanan hastalarda füzyon uygulanan ve füzyon uygulanmayan segmentler arasındaki benzer hafif lordoz azalması bulgusunun bir yansıması olabilir(9)

Sonuç olarak bizim serimizde de, King tip 28 eğriliklerde apikal torakal translasyon ve lomber pedikül vidaları kullanarak, L4 vertebranın bir veya iki vertebra üzerinde kalarak dengeli bir spinal kolon elde etmek mümkün olmuştur. Lomber eğrilikte ortaya çıkan tcansvers düzlem sorunlarının klinik önemi bilinmemektedir ancak bazı önlemlerle düzeltilebileceği düşünülmüştür.

Referanslar

1. Bridwell KH- Mac AllisterJW, betz RR, Huss G, Clancy M, Schnecker PL: Coronal decompensation provided by CotrelDubousset "derotaton" maneuver for idiopathic right thoracic scoliosis. Spine 1991; 16: 769-777.

2. Gray JM, Smith BW, Ashley RK, LaGrone MO, Mall J: Derotational analysis of CotrelDubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine 1991; i6: 5391-5.393.

3. Ibrahim K, Benson L: Cotrel-Dubousset instrmentation for double majar right thoracic lett lumbar scoliosis, the relation between frontal balance, hook configuration and fusion levels. Orthop Trans 1991; 15: 114.

4. Ibrahim K, Beuche M: The effect of using lumbar pedicle screws on fusion extension, curve correction and spinal balance in adolescent idiopathic scoliosis instrumentation. Scoliosis Research Socitey 3lst Annual Meeting Ottawa 1996: 179.

5. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB: The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1983; 65Â: 1302-1308.

6. King HA: Analysis and treatment of type II idiopathic scoliosis. Orthop. Clin. North Am. 1994; 2: 225-237.

7. Lenke LG, Bridwell KH, Balds C, Blanke K: Preventing decompensation in King type 2 curves treated with Cotrel-Dubousset instrumentation. Strict guidelines for selective thoracici fusion. Spine 1992; 17: s274-281.

8. Lovallo JA, Banta JV, Renshaj TS: Adolescent idiopathic scoliosis treated by Harrington rod distraction and fusion. J. Bone Joint Surg. 1986; 68A: 1326-1330.

9. Michel CR, Lalain JJ: Late results of Harrington's operation. Long term evolution of the lumbar spine below the fused segments. Spine 1985; 10: 414-420.

10. Sato S, Asher AM: Comparison of lamina hook to pedicle screw anchors for correction of double structural adolescent idiopathic scoliosis. Scoliosis Research Society 31 st annual Meeting Ottawa 1996: 178.

11. Thompson JP, Transfeldt EE, Bradford DS, Ogilvie JW, Boachie-Adjei O: Decompensation âtter Cotrel-Dubousset instrumentation of idiopathi scoliosis. pine 1990; 15: 927-931.

12. Wood KB, Transfeldt EE, Ogilvie JW, Schendal MJ, Bradford DS: Rotational changes of the vertebral-pelvic axis following Cotrel-Dubousset instnımentation. Spin 1991; 16: 5404-408.