XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

AKUT AÇILI TORAKOLUMBAR KİFOZLARIN TEDAVİSİNDE EŞZAMANLI (SİMULTANE) ANTERİOR-POSTERİOR GİRİŞİM Avantajları ve uygulamada karşılaşılan sorunlar

Vertebra kırık ve infeksiyonları sıklıkla torakolumbar bileşkede yerleşirler. Eğer herhangi bir tedavi girişimi uygulanmaz veya uygulanan tedavi yetersiz kalırsa hastalıklı bölgede az sayıda vertebrayı ilgilendiren (akut açılı), ağrılı bir kifotik deformite ortaya çıkar. Ön kolon kısalmış ve medulla spinalis akut açılışma nedeniyle gerilmiştir. Deformiteler genellikle rijit yapıdadırlar. Herhangi bir nörolojik komplikasyona neden olmadan bu deformitelerin daha iyi düzeltilebilmesi için anterior ve posterior girişimlerin birlikte uygulanması gereği üzerinde görüş birliği vardır(1). Genelikle tercih edilen yaklaşım önce anterior yaklaşım, takiben posteror instrumantasyon ve füzyondur. Anterior ve posterior girişimler, iki ayrı seansta uygulanabileceği gibi aynı anestezi altında da yapılabilir(2). Bu konudaki diğer bir yaklaşım ise iki girişimin eş zamanlı olarak uygulanmasıdır(1,2,3). Eşzamanlı girişimler uzun yıllar önce tanımlanmış olmasına rağmen, bu güne kadar yaygın kullanım alanı bulamamış ve litaratürde ayrıntılı olarak tartışılmamıştır.

Bu çalışmada eşzamanlı anteriorposterior girişimlerin avantajları, uygulama güçlükleri, ameliyat öncesi ve erken ameliyat sonrası komplikasyonlarının tartışılması amaçlanmıştır.

Materal ve Metod

Çalışmaya Mayıs 1996-Şubat 1997 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı'nda eşzamanlı anterior-Posterior girişim uygulanarak tedavi edilmiş 6 hasta dahil edildi. Hastaların tümünde torakolumbar bileşkeyi ilgilendiren akut açılı kifotik deformit mevcuttu. Deformite nedeni 4 hastada travma, iki hastada vertebra tüberkülozuydu. Üçü bayan 3'ü erkek toplam altı hastanın ameliyat anındaki yaşları 7 ile 67 arasında değişmekteydi (Ortalama 36).

Cerrahi öncesi invazif montorizasyon uygulandı. Cerrahi, hipotansif anestezi altında ve cell saver kullanılarak gerçekleştirildi. Hastalar lateral dekubitus pozisyonunda yatırıldı. Cerrahi ekip iki cerrah, iki asistan ve iki hemşire olmak üzere en az 6 kişiden oluşu. anterior girişimi yapan cerrah hastanın ön tarafında ve ayakta, posterior girişimi yapan cerrah ise oturur pozisyonda çalıştı (Şekil 1 ). Her iki girişime aynı anda başlandı ve eşzamanlı olarak sürdürüldü. Tüm hastalarda anterior vertebrektomi ve strut greftle füzyon uygulandı. Posterior füzyon 5 hastada instrumantasyonla kombine edilirken, 1 hastada insitu uygulandı. Bütün hastalarda anterior kolona greft yerleştirmeden önce, posteriorda lamina ve fasetleri içeren

Şekil 2 : EB, 18 yaşında erkek hasta, Trafik kazası geçiren hastada L 1 burst kırığı oluşmuş. Kısmi nörolojik defisite rağmen vertebralara yönelik herhangi bir müdahale yapılmamış. Kırık sonrası 3. ayda görüldü. Preoperatif sagittal indeks 20 olarak ölçüldü (A). On-arka grafide minimal translasyon deformitesi de buunduğu dikkati çekti (B). Eşzamanlı girişim uygulanarak anterior vertebrektomi ve strut iliak krest grettiyle füzyon ve posterior kısaltma osteotomisi, instrumantasyon ve füzyon uygulandı. Postoperatif 6. Ayda çekilen grafide implant ve grer pozisyonunun değişmediği, sagittal indeksin bu bölge için normal değer olan 0 olduğu görüldü (Ç). Ön arka grafidetranslasyonun düzeldiği, vertebral dizilimin normal olduğu görülmektedir (D). Ameliyat öncesi Frankel C olan hastanın, ameliyat sonrası 6. Ayda Frankel D olduğu görüldü. V tipi (chevron) kısaltma osteotomisi girişimi eklendi. Düzeltme kontrollü olarak yapıldı (Şekil 3 , Şekil 4 , Şekil 5 ).

Sonuçlar

Hastaların hiçbirinde cerrahiye bağlı nörolojik kusur (defisit) oluşmadı. Preoperatif Frankel C olan bir hasta postoperatif izlemde Frankel D olarak değerlendirildi. Ortalama cerrahi süre 151 dakika (90-240), ortalama kan kaybı 875 cc (400-2000) ve ortalama hastanede kalış süresi 11 gündü (7-20). Bu çalışma gurubunun en yaşlı bireyini oluşturan bir hasta ameliyat sonrası 2. günden itibaren mobilize edilmiş olmasına ve vital bulguları stabilleşmiş olmasına rağmen ameliyat sonrası 10. günde organik beyin sendromu gelişti ve akut böbrek yetmezliği nedeniyle 20. günde kaybedildi. Bu hasta hariç tutulursa hastalar ortalama 11 günde sorunsuz taburcu edildiler. Ameliyat sonrası 4 ay süreyle çocuk hastalar alçı, erişkin hastalar TLSO tipi total temas korsesiyle izlendiler.

Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası radyolojik değerlendirmeleri Tablo 1 'de sunuldu. Kırık sonrası oluşuş deformitelerin tamamında normale yakın düzelme elde edilirken, çocuk yaş grubundan iki tüberküloz sekelli hastada düzelme miktarı daha az oldu. Posterior instrumantasyon kullanılmayan hastada, en az düzelme elde edilebildi (BÖ).

İlk iki hastada posterior cerrahi sırasında oryantasyon güçlüğü oldu. Ancak bu güçlük girişimin tamamlanmasını engellemedi. İki hastada birer pedikül vidası ideal pozisyonda yerleştirilemedi. Vida malpozisyonu herhangi bir nörolojik soruna neden olmadı ve instrumantasyon stabilitesinde önemli bir sorun oluşturmadı.

Tartışma

Omurga sorunlarının tedavisinde anterior girişim Hodgson ve arkadaşlarının Pott hastalığındaki uygulamalarından sonra yaygınlık kazanmıştır. Günümüzde sıklıkla uygulanmakta olan bu teknik ile ilgili endikasyonlar halen tartışmalı olmakla birlikte genel olarak aşağıdaki durumlarda tercih edilmektedir(2):

1 . Nöral dekompresyon,

2. Vertebral kolonun fleksibilitesini arttırmak,

3. Vertebral kolona biyomekanik destek sağlamak (pelvise kadar uzanan uzun füzyonlar veya osteoporatik hastalarda,

4. Psödoartroz riskini azaltmak.

a. posterior eleman yetersizliÄŸi (meningomiyelosel)

b. füzyonu olumsuz yönde etkileyecek obesite, geçirilmiş enfeksiyon, sigara kullanımı hallerinde.

Uygun endikasyonlar da kullanılan anterior girişimle yukarıda sıralanan faydalar elde edilebilir. Ancak iki aşamalı cerrahi, kanama miktarını, hastanede kalış süresini, enfeksiyon ve diğer medikal komplikasyonlara eğilimi artırır (1,2,3). Genellikle, anterior girişim ilk seansta uygulanır. Anterior cerrahinin amacı, sadece anterior kolona biyomekanik destek sağlamak ise ikinci seansta da yapılabilir.

İlk aşamalı girişimlerle ilgili geleneksel uygulama iki girişim arasında belirli bir süre (genellikle 1 hafta - 10 gün) beklemek şeklindeydi (staged-aşamalı). Ancak bu uygulamayla hastalarda mental ve psikolojik sorunlar ortaya çıktığı, ilk aşama sonrası beslenmeyle ilgili önemli güçlükler yaşandığı ve bu nedenle ikinci aşama hazırlıklarının olumsuz yönde etkilendiği, iki cerrahi arası mecburi yatak istirahatine bağlı komplikasyonlarla karşılaşıldığı görülünce, iki girişimin aynı seansta uygulanması fikri doğdu. Anestezi tekniğindeki gelişmeler (invazif monitorizasyon, cell savar kullanımı, hipotansif anestezi vb) iki girişimin aynı seansta yapılabilmesine olanak sağladı (sequential-ardışık)(2).

Ancak anterior-posterior girişimlerin peşpeşe uygulanması cerrahi süreyi uzatmakta ve cerrahi ekipte yorgunluk ve oryantasyon bozukluğuna neden olmaktadır. Anterior kolonda uzatma ve posterior kolonda kısaltma yapılması gereken olgularda bu iki işlemi ardışık anterior posterior cerrahiyle gerçekleştirmek mümkün değildir ve üçüncü bir girişim gerekebilir (posterior-anterior-posterior).

Anterior kolonu uzatırken, eşzamanlı ve kontrollü olarak posterior kolonu kısaltabilmek ve toplam cerrahi süreyi azaltabilmek amacıyla eşzamanlı girişimler tanımlanmıştır. Spencer ve DeWald tekniği 1979'da ilk kez makale olarak yayınlamışlarsa da(3), uzun yıllar bu teknikle ilgili iliteratürde yeni bir bilgi yer almamıştır.

Sayıca az olmakla birlikte geniş bir yaş gurubu (7-67) içeren serimizde toplam cerrahi süre ortalama 151 dakika olmuştur. Bu süre tek başına anterior veya posterior cerrahi girişimler için bildirilen cerrahi süre kadardır ve iki girişimin eşzamanlı uygulanmış olmamış süreyi artırmamıştır. Spencer ve DeWald anterior girişimi posterior ekspojur tamamlandıktan sonra başlatmayı önerirken, bizim uygulamamızda her iki cerrah ameliyata aynı anda başlamışır. Yöntemle ilgili diğer bir sorun posterior cerrahın lateral pozisyonda çalışmak zorunda olmasıdır. Ancak bu sorun kısa bir oryantasyon döneminden sonra aşılmakta, pediküler vida veya huk (infralaminar, supralaminar) yerleştirilmesi gibi teknik olarak nisbeten zor kabul edilen işlemler ciddi bir sorunla karşılaşmadan başarılabilmektedir.

Bize göre tekniğin en önemli avantajı kontrollü düzelmeye izin vermesidir. Az sayıda vertebra içeren ve tedavide gecikmiş kifotik olgularda anterior kolonda ani distraksiyon, medulla spinaliste gerilmeye neden olarak ciddi nörolojik defisit ortaya çıkarılabilir. Anterior distraksiyona başlamadan önce posterior kolonunun kısaltılması ve anteror distraksiyon sırasında nöral elemanların sürekli gözlenmesi, vertebral kolonun toplam boyunda uzamaya yol açmadan deformitenin düzeltilebilmesine olanak sağlamaktadır. İki enfeksiyon vakasında yeterli düzelmenin elde edilememiş olması, etyolojiden çok hastaların çocuk yaşta olmalarına bağlıdır. Her iki hastada da patoloji sadece hastalıklı vertebrayla sınırlı kalmamış, büyümekte olan vertebral kolonun diğer segmentleri ve yumuşak doku komponentleri de (ligamentler, disk, çevre kasları ve muhtemelen nöral yapılar) olaydan etkilenmişti. Bu nedenle aşırı düzeltme manevralarından kaçınıldı.

Sonuç

Eşzamanlı girişimler en az iki deneyimli omurga cerrahının bulunduğu merkezlerde uygulanabilecek güvenli bir girişimdir. Ameliyat süresinin kısalığı ve gecikmiş deformitelerde posterior kolonun kontrollü olarak kısaltılmasıyla nörolojik açıdan daha güvenli düzeltmeye izin vermesi en önemli avantajlarıdır. Posterior cerrahi oryantasyonu için belirli bir alışma sürecine ihtiyaç vardır.

Referanslar

1. AcaroÄŸlu E, Schwab F, GFarcy JPC, Weidenbaum M. Simultaneous anterior and posterior approach for correction of late de formity due to thoracolumbar fractures. Eur J Spine 5: 56-62, 1996.

2. Ogilvie JW. Anterior and posterior spinal surgery: Same-day, staged, anterior first, posterior first, or simultaneous? Instructional Course Lectures. Vol 45, American Acedemy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, IL 99-100, 1996.

3. Spencer DL, DWald RL. Simultaneous an terior and posterior surgical approach to the thoracic and lumbar spine. Spine 1979, 4: 29-36.