XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

SCHEUERMANN KÄ°FOZUNDA (SK) CERRAHÄ° TEDAVÄ°

İlk olarak 1921'de Holger Scheuermann, juvenil çağda gelişen kifoz deformitesini tanımlamış ve alışılmadık ölçüde bir rijidite saptadığı için, postural kifozdan farklı bir patoloji olduğunu vurgulamıştır. Sonraları Scheuermann kifozu (SK) olarak tanımlanan bu durumu, yüzük şeklindeki vertebra apofizlerinin aseptik nekrozuna bağlamıştır. Daha sonra, kamalaşma gösteren bazı vertebra segmentlerinde Schmorl nodüllerinin görülmesi sebebiyle, kıkırdak uç plaklarda (endplate) zayıflama, disk metaryal penetrasyonu ve endokondral kemikleşme işleminin bozulmasına bağlı kifoz gelişimi şeklinde, etiyolojiyi açıklayıcı bir mekanik teori geliştirilmiştir. Ancak Schmorl nodüllerinin kifoz bölgesi dışında da saptanması bu teorinin inanılırlığını azaltmıştır. Sorensen ve Halal gibi araştırmacılar genetik geçişin önemli olduğunu vurgularlarken, Bradford SK'nun bir osteokondrozis tipi olduğunu öne sürmüştür. Son zamanlarda ise büyüme hormonmunun kan seviyesinin artışıyla SK arasında paralellikler kurmuş ancak bunun primer patoloji olup olmadığı anlaşılmamıştır(2).

Yapılan çalışmalara rağmen etiyoloji netlik kazanamadığı gibi, tedavi yaklaşımları da değişken ve tartışmalıdır. Fizik tedavi, elektrik stimulasyonu, korse, alçı vb. konservatif yöntemlerin yanısıra, deformitenin rijid ve ilerleyici karakterde olması cerrahi tedavi gerektirebilir. Cerrahi tedavi aşamasında ise üst sınır kabul edilmesi gereken deformite derecesi, cerrahi tedavi şekli veya tekniği gibi tartışmalar söz konusudur. Amacımız kliniğimizde tanısı konulmuş olup, takip edilen 65 SK'lu hastadan cerrahi tedavi uygulanan altısında elde ettiğimiz sonuçları ve cerrahi tedavi yaklaşımlarını incelemektir.

Hastalar ve Yöntem

Kliniğimizde 1991-1996 yılları arasında 65 hasta SK tanısıyla tedavi edilmiş ve izlenmiştir. Bu olguların altısına (%9) cerrahi tedavi'uygulanmıştır. Beşi erkek, biri bayan olan bu olguların cerrahi tedavi uygulandığı sırada ortalama yaşları 18.2 (16-22) yıldır. Hiçbiri daha önce başka tedavi görmemiştir. Bu olgularda cerrahi tedavi için başlıca endikasyonlarımız tümünün 13 yaş üzerinde olması ve torasik kifozun 75 veya üzeri olmasıdır. Hastaların tümünde ana şikayet deformite ve duruş bozukluğuydu. Ayrıca üç hasta değişkin derecede sırt ağrısından yakınmaktaydı. Hastaların tümünde tanı ve takiplerde ayakta çekilen, tüm olon vertebra ve pelvis ön-arka ve yan ortoröntgenografiler kullanılmıştır. Ayrıca eğrüğin rijiditesini araştırmaya yönelik olarak hiperekstansiyon grafileri çekilmiştir. Kifoz apeksi olguların tümünde T7-T9 seviyesinde olup, torasik bölgededir ve ortalama 82 (7092)'dir. Kifoza eşlik eden skolyoz veya spondilolistezis yoktu. Cerrahi tedavi olarak olgulardan beşinde deformitenin rijiditesi sebebiyle, aynı seansta anterior gevşetme ve füzyon ve posterior füzyon ile Cotrel-Dubousset enstrumentasyon ile stabilizasyon yapıldı birindeyse yalnız posterior cerrahi girişim uygulandı. Hastaların tümünde hetorog kan transfüzyonunu azaltmak için "cell-saver" kullanılmıştır ve ayrıca ameliyat esnasında, redüksiyon sonrasında olası nörolojik komplikasyonları anlamak için uyandırma testi uygulanmıştır. Uyandırma testi tüm olgularda negatif sonuçlanmıştır. Posterior enstrumentasyon tüm olgularda T2 veya T3 seviyesinden başlatılmış, proksimalde bir segment atlayarak en az iki veya üç pedikülotransvers claw oluşturulmuş, distalde ise son iki vertebrada pedikül vidaları kullanılmıştır. Distal enstrumantasyon seviyesi çekilen hiperekstansiyon grafileriyle belirlenmiş, enstrumantasyon lordoza gelen disk segmenti füzyon alanına katılmayacak şeilde sonlandırılmıştır. Ayrıca enstrumentasyon sahasının proksimal veya distalinde junctional kifoz gelişimini önleme amacıyla, supra ve interspinöz bağlar ile, komşu faset eklem ve kapsülünün korunmasına özen gösterilmiştir. Ortalama izleme süresi 2.6 yıldır.

Sonuçlar

Olgularımızda ameliyat sonrasında erken veya geç dönemde nörolojik defisit, enfeksiyon veya implant başarısızlığı gibi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Füzyon radyolojik olarak bir yıl sonunda sağlanmıştır. Ortalama 2.6 yıllık takip sonrasında düzelme oranında kayıpla (10 ve üzeri kayıp anlamlı kabul edilmiştir) karşılaşılmamıştır. Füzyon radyolojik olarak bir yıl sonunda sağlanmıştır. Olguların tümünde sagittal düzlemde denge sağlanmış olup, erken veya geç dönemde, enstrumantasyonun proksimal veya distalinde junctional kifoz gelişmemiştir.

Tartışma

İnsidansı %0.4 - 10 arası değişebilen, yaklaşık 10 yaşında, puberte öncesinde başlayan SK'nun özellikle büyümenin fazla olduğu dönemde seyri oldukça belirsizdir (2). Bradford ve ark.(3) Milwaukee korse ile tedavi ettikleri 168 hastanın 96'sında deformitenin tedavi öncesi dönemde arttığını saptamışlardır. Sachs ve ark. ise 5 yıl izlenmiş olan ve düzenli korse kullanan 110 SK olgusundan 76'sında (%63) tedaviye olumlu yanıt görmüş, en az 3 kifoz azalması saptamışlardır. 10 olguda hiç değişiklik saptamamışlarken, 24 olguda deformite daha kötü olmuştur. Travaglini ve Corite SK'lu 50 hastayı minimum 25 yıl izlemişlerdir. Önemli morfolojik ve yapısal değişikliklere karşın önemsiz klinik ve fonksiyonel sorunlar saptamışlardır. Bulgularına göre erişkin dönemde eğriliğin derecesi ve hastanın işinden bağımsız şekilde, orta dereceli ağrı saptamışlardır (2). Murray ve ark.(4) SK'lu 61 hastayı 31.7 yıl izlemişler ve bu grubu 34 normal kontrolle karşılaştırmışlardır. Hastaların %28'i, kontrol grubunun %62'si omurga ağrılarının hiç olmadığını ifade etmişlerdir. Buna karşın hastaların %64'ü ve kontrollerin %15'i değişken derecelerde sırt ağrısından yakınmışlardır ancak yakınma derecesi ile eğriliğin apeksi veya büyüklüğü arasında korelasyon kurulamamıştır. Günlük yaşamda ağrı, yorulma, psikolojik problemler, alt ekstremitelerde hipoestezi ve iş gücünden kalma açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görmemişlerdir.

Bu bulgulardan anlaşıldığı üzere, SK'u selim bir klinik ve fonksiyonel seyir göstermeye meyillidir. Ancak belli bir kifoz derecesinin üzerinde (65) ortaya çıkan biyomekanik dengesizlikler erişkin yaşamda, skolyoza benzer şekilde, morfolojik ve yapısal değişikliklerin artmasıyla sonuçlanabilir. Ayrıca kozmetik görünüm ve psikososyal problemlerin boyutunu objektif ve net olarak ortaya koymak çok zordur. Çeşitli otörlerin üzerinde fikir birliğine vardıkları gibi, fizyolojik kifozun en süt sınırı 45° olarak kabul edilmektedir(2). Tanının erken yaşta konulması, kemiksel büyüme potansiyelinin olması, deformitenin en az %40 fleksibilite göstermesi gibi olumlu faktörlerle doğru orantılı olarak, 50°-75° arası kifozlar da korse ile tedavi uygundur. Amaç erişkin dönemde eğriliği 50 civarında tutabilmektir(2). Bu hedefe konservatif tedaviyle vertebraların anterior yüksekliğini restore edebildiğimiz ve omurga uç plaklarında aktif büyüme potansiyeli kaldığı ve romedelizasyon olabileceği sürece ulaşmak mümkündür. Konservatif tedaviyle vertebraların anterior yüksekliğini restore etmenin zor olacağı, kemiksel gelişimini tamamlamış (Risser V) adolesan veya erişkin hastalarda ve/veya aşırı ve rijid kifoz deformitesi (>75°) ve vertebralarda aşırı kamalaşma durumunda psikososyal ve kozmetik faktörlere ek olarak, ilerleyici kifoz, ağrı ve solunum sistemine ait olumsuz değişiklikler cerrahi tedaviyi gerektirebilir. Olgularımızda bu faktörler, yaş, deformetinen derecesi ve rijiditesi, daha önce uygun konservatif tedavi uygulanmamış olduğu göz önüne alınarak cerrahi tedavi kararı verilmiştir. Posterior girişimin anterior cerrahi ile kombinasyonu özellikle hastanın yaşı, deformitenin derecesi ve fleksibilitesiyle, cerrahın tercihine bağlıdır. Ameliyat öncesi radyolojik tetkiklerde deformitenin 50°'e kadar indirilebildiği olgularda tek başına posterior girişim uygulanabilir. Ancak düzeltme sonrasında 45°'nin üzerinde kifoz devam ettiği sürece posteriordaki artrodez sahası üzerinde aşırı yüklenme olacağı ve bunun psödoartroz ve implant başarısızlığı ile sonuçlanabileceği gösterilmiştir. Ponte (5) ve Alves (1) gibi bazı otörlerin tercih ettiği gibi, faset rezeksiyonu, wedge rezeksiyonu gibi tekniklerle posterior kolonu kısaltarak düzeltme oranını arttırmak ve bu şekilde yalnız posterior girişimle tatmin edici sonuçlar almak mümkündür. Ancak bu, Ponte'nin serisinde bildirdiği üzere (102 hastada iki paralizi) nörolojik defisit riskini arttırabilir. Biz olgularımızın beşinde deformitenin rijiditesinden ötürü, aynı seansta anterior gevşetme, anterior ve posterior füzyon uyguladık. Düzelme oranını arttırırken, füzyon oranını da arttırmayı ve böylece tek seansta kalıcı ve tatmin edici bir sonuç amaçladık. Serimiz küçük olmasına rağmen, ameliyat sonrası erken dönemde sağlanan ortalama düzeltme oranının (39°, %53), 2.6 yıllık izleme sonucunda hiç kaybedilmediği ve bir yıl sonunda radyolojik olarak füzyonunun sağlandığı düşünüldüğünde hedeflenenin gerçekleştiği kanısındayız. Kanımızca posterior cerrahi ve enstrumantasyon sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır; enstrumentasyon proksimalde T2 veya T3'ten başlatılmalı, proksimalde bir segment atlayarak en az iki veya üç pedikülotransvers claw oluşturulmalı, distalde ise son iki vertebrada pedikül vidaları kullanılmalıdır. Distal enstrumantasyon seviyesi çekilen hiperekstansiyon grafileriyle belirlenmeli, enstrumantasyon lordoza gelen disk segmenti füzyon alanına katılmayacak şekilde sonlandırılmalıdır. Ayrıca enstrumantasyon alanının proksimal veya distalinde junctional kifoz gelişimini önleme amacıyla supra ve interspinöz bağlar ile, komşu faset eklem ve kapsülünün korunmasına özen gösterilmelidir (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Referanslar

1. Alves AF, Resina J, Rodrigues RP: Scheuermann's kyphosis, The Portuguese technique of surgical treatment. J Bone Joint Surg (Br) 1995; 77-B: 943-950.

2. Ascani E, Rosa GL: Scheuermanns kypnosis. In: S.L. Weinstein Ed. The Pediatric Spine, Vol. 1, Raven Press, New York, 1994, 5:557-584.,

3. Bradford DS, Moe JH, Montalvo FJ, Winter RB: Scheuermann's kyphosis and roundback deformity, result of Milwaukee brace trsatment. J Bone Joint Surg (Am) 1975; 57: 439.

4. Murray PM, Weinstein SL, Spratt KF: The natural history and long-term follow-up f Scheurmann's kyphosis. J Bone Joint surg (Am) 1993; 75: 236-248.

5. Ponte A: Scheuermann's kyphosis: Posterior shortening procedure by segmental closing wedge resections. 29. Scoliosis Research Society Toplantısı, 1994, özet kitabı, s: 187.