XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

SPONDÄ°LOLÄ°SÄ°S VE MÄ°NÄ°MAL SPONDÄ°LOLÄ°STESÄ°S CERRAHÄ° TEDAVÄ°SÄ°NDE TEK SEGMENTE VÄ°DA - HUK UYGULAMASI

Bel ağrısı nedenleri arasında önemli bir kısmı oluşturan spondilolisis ve minimal spondilolistesis çoğunlukla konservatif tedavi ile tedavi edilir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen ağrılı olgulara cerrahi tedavi uygulanır(1,5,6). Özellikle tedavi edilmemiş spondilolisis ileri dönemde önemli derecede kayma gösteren spondilolistesis olarak daha önemli bulgularla karşımıza çıkar(1).

GATA Ortopedi ve Travmatoloji ABD'da 1992-1995 tarihleri arasında 13 olgu spondilolisis ve minimal spondilolistesis nedeni ile ameliyat edildi. Hastaların 9'u erkek, 4'ü bayandı. Yaş ortalaması 25 (17-32) olan hastaların izleme süresi 18 aydı.

Cerrahi teknikte pars interartikularisteki defekt temizlendi ve otojen greft ile greftlenerek lezyonlu vertebraya transpediküler vida uygulanarak laminalara yerleştirilen huklar ile kompresyon uygulandı. Ameliyat öncesi incelemelerde ortalama defekt aralığı 3mm olarak belirlendi. Ameliyat sonrası 10 hastada tam düzelme, 3 hastada zorlayıcı egsersizlerde zaman zaman ağrı saptandı.

GiriÅŸ

Spondilolisis yaygın olarak pars interartikülaris defekti olarak bilinir(4,5,6). Ancak yorgunluk kırığı olarak görülmesi herediter ve kronik travmatik etkenleride düşündürür(5). Buck'ın 1970'de tanımladığı patolojinin onarımı ve fiksasyonu geniş taraftar bulmuştur(5). Bu amaçla vida tespiti, tel serklaj, vida-tel kombinasyonu gibi yöntemler tek segmenti tespit etme amacı ile kullanılmıştır(5). Biz çalışmamızda tek segment tespit uygulamamıza ait sonuçları değerlendirdik.

Gereç ve Yöntem

1992-1995 tarihleri arasında konservatif tedaviye cevap alınamayan spondilolisisli ve minimal spondilolistezli hastalara cerrahi uygulandı. Takip edilebilen hasta sayısı 13 idi. Hastaların ortak şikayetlerini bel ağrısı, hamstring gerginliği oluşturuyordu. Hastaların 9'u erkek, 4'ü bayandı. Hastaların rutin 4 yönlü radyografileri çekildi. Özellikle iki yönlü oblik grafilerde iskoç köpeği görüntüsü vardı. Travma tanımlayan veya nörolojik bulgu veren (3 hasta) olgulara MRG ve Tomografik inceleme yapıldı. Pars interartikülaris defekt aralığı en fazla 3 mm idi. Yapılan cerrahi yöntemde defektli bölüm temizlendikten vera aynı vertebraya transpediküler vida uyguladıktan sonra defektli aralık otojen greftle dolduruldu. Aynı seviyede laminalara huk uygulayarak vidalar ile kompresyon yapıldı. Ameliyattan sonra 3 ay alçı korse uygulandı. Hastalar 3. ay, 6. ay, 1. yıl ve sonra 1 yıl ara ile kontrol edildi. Spondilolisis normal populasyonda ortalama %2.3-5,6 oranında görülürken sporcutarda bu oran %24'e kadar çıkabilmektedir(6). Bu grup hastalarda spora dönüş süresi de izlemelerde önemlidir. Hastalarımızdan 8'i eski sportif çalışmalarına ortalama 5 ayda dönmüştür. Diğer 5 hasta sportif faaliyetlerde bulunmuyordu ancak takip süresince şikayetlerde nüks olmadı.

Tartışma ve Sonuç

Spondilolisis ve semptomatik minimal spondilolistezis tedavisinde öncelikli NSAI analjezikler, egsersiz ve fizik tedavi gibi yöntemler sıklıkla başarılı olur(1,5,6).

Rocaya göre 6 aydan uzun sportif faaliyetlere katılmayı önleyen ağrı ve konservatif tedaviye cevap alınamayan olgulara cerrahi tedavi uygulanmalıdır(6). Bizim cerrahi endikasyonumuzda aynı olmakla beraber 1 olguda akut travma öyküsü vardı ve cerrahi endikasyon taşıyordu. Bir olguda lezyon tek taraflıydı ve bu tarafa cerrahi uygulandı ancak bu hastanın şikayetleri devam etti. Bu olguya ikinci bir ameliyat gerekti.

Wiltse spondifolisisteki patolojide tekrarlayan streslerin neden olduğunu bunun yorgunluk kırığı olarak değerlendirilmesini ve herediter yatkınlığın olabileceğini bildirmiştir(2). Bizim tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyon zorlaması olarak bilinir(6). Bu tip zorlama jimlastikçiler de, kelebek stili yüzen sporcularda kronik olarak mevcuttur.

Yaygın şikayet olan ağrının varlığı ve şiddeti de olayın gidişi hakkında bilgi verebilir. Lusins SPECT (Single photon emission computed tomografi) sintigrafik inceleme yaparak araştırdığı 50 Olgusunda olayın aktif olduğu dönemlerde lezyonlu bölgede aktivite tutulumu olduğu, kronik ve iyileşmekte olan olgularda (konservatif tedaviye cevap veren olgular...) anlamlı görüntünün alınamadığı saptanmıştır(4). Aynı çalışmada kronik olgunun aktivite kazandığı durumlarda da tutulumun arttığı gözlenmiştir. Salib ise bilateral L3 spondilolisisli olgusunda sintigrafik incelemede negatif sonuç aldığını MRG incelemede ise lomber bölge disklerinin hidrasyonunun normal olduğunu bildirmiştir(5). Biz 3 olguda ağrılı dönemde sintigrafik inceleme yaptık ve aktivite artışı saptadık.

Hastalarda defekte lokal anestezik (bupivacain) enjeksiyonunun ağrıları geçirmesi tanıya yardımcı olan bir yöntemdir(7). Olgularımızda bu yöntemi kullanmadık.

Pars interartikülaris defektinin aralığı da tedavide önemlidir. Buck ve Roca bu aralığın 3 mm'yi geçmemesi gerektiğini önerir(5,6). Bu mesafenin daha geniş olması tek segment tespit için yetersiz olacağı düşünülür. Bu durumda daha fazla segment tespiti yapılmalıdır. Çalışmamızdaki olgularda defekt aralığı 3mm'yi geçmiyordu.

Kimura pars defektinin direk onarımını tanımlamıştır(7). Buck'ın başlattığı tespit yönteminde laminadan yukarı doğru vida uygulamasıdır(5). Bu yöntemin lumbosakral artrodeze göre daha az travmatik olması, tek segment fiksasyona yönelik tespit düşüncelerini geliştirmiştir(5,6). Morscher ise alt laminaya huk ile tespit yaparken transvers çıkıntıya vida tespiti yapmıştır (3). Bir diğer yöntem Scott'un kullandığı greftleme sonrası segmental tel tespittir(7). Teknikte teller transvers çıkıntılardan dolaştırılır, posterior spinal çıkıntı altından geçirilerek gerilir(7). Salib ve arkadaşları bu tekniği telleri, transpediküler vida etrafından geçirerek modifiye etmişlerdir(7). Burada potansiyel tehlike olan Bradford'un bildirdiği transvers çıkıntı altından geçen rutların sıkışma riski önlenmiş olur(7) (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Tanımlanan posterior yöntemlerin yanısıra anterior tekniklerde kullanılmaktadır. Cheng; Spondilolisis ve istmik spondilolistezisli 20 olgusunda anterior spinal füzyon sonuçlarını yayınlamış ve ortalama 10.5 yıllık izleme sonuçlarının çok iyi olduğunu bildirmiştir(2). Tedavide radiküler belirtiler varsa posterior dekompresyon önerilir(2). Bel ağrısı ön planda ise füzyon çok önemlidir ve anterior diskektomi, iliak greftleme iyi sonuç verir. Disk boşluğuna sağlam greftleme ile etkili yükseklik kazandırılması, kollapsın neden olduğu rut sıkışmasını giderir(2). Çünkü intervertebral foramen genişlemiştir. Ancak tekniğin impotans, retrograd ejakulasyon, cauda ekina gelişmesi gibi komplikasyonlarını unutmamak gerekir(1).

Biz sondilolisis ve minimal spondilolistezisli olgularımızda anterior cerrahi uygulamadık. Bu tetkik ileri derecede kayma gösteren spondilolistezisli olgularda tercih edilir.

Spondilolisiste temel olay defektin greftlenerek tespit edilmesi ve füzyon oluşturulması kullandığımız yöntem ile rijit tespit ve füzyon sağlayıcı etki, tek segmentte sağlanmaktadır.

Referanslar

1. Benson D.R., Mintz L.J.: Spondylolysis and Spondylolisthesis: Conjenital and Isthmic. Orthopaedic Knowledge Update 5. American Academy of Orthopaedic Surgeons P. 633-642,1996.

2. Cheng C.L., Frang D., Lee P.C., Leong J.C.Y.: Anterior Spinal Fusion for Spondylolysis and Isthmic Spondylolisthesis. J. Bone and Joint Surg. 71-B, No 2, March 1989.

3. Hensinger R.N.: Current Concepts Review Spondylolysis and Spondylolisthesis in Children and Adolescents. J. Bone Joint Surg. (Am) 1989; 71-A: 1098-107.

4. Lusings J.O., Elting J.J., Cicoria A.D., Goldsimith S.J.: SPECT Evaluation of Lumbar Spondylolysis and Spondylolisthesis. Spine 19, No: 5, 608-612, 1994.

5. Pedersen A.K., Hagen R.: Spondylolysis and Spondylolistfzesis. J. Bone and Joint Surg. 70-A, No: 1, Jan. 1988.

6. Roca J., Moretta D., Fuster S., Roca A.: Direct Repair of spondylolysis. Clin. Ordiop. No: 246: 86-91, 1989.

7. Salib R.M., Pettine K.A.: Modined Repair of a Defect in Spondylolysis or Minimal Spondylolisthesis by Pedicle Screw, Segmental Wire Fixation, and Bone Grafting. Spine 18, No: 4, 440-443, 1993.