XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 3: OSTEOSARKOMDA ORTOPEDİK YAKLAŞIM Moderator: Prof. Dr. Güven YÜCETÜRK

<< | Ýçindekiler | >>

BİOPSİ ÖZELLİKLERİ VE PLANSIZ CERRAHİ GİRİŞMLERİN PROGNOZA ETKİSİ

Kas-iskelet sisteminin tümörleri, özellikle malign olanları oldukça nadirdir. Bu nedenle, genel bir ortopedistin, diğer ortopedik hastalıklara göre kas-iskelet sistemi tümörleriyle karşılaşma şansı çok azdır. Dolaysıyla sadece onkoloji ile ilgilenen bir ortopedistin ancak daha fazla sarkom tedavi şansı ve deneyimi vardır. Bu özelliğin göz önünde bulundurularak, küçük bir şüphe dahi olsa, sakomlu hastaların, kas-iskelet tümörlerinin tanı ve tedavisinde deneyimli bir merkeze gönderilmesinde yarar vardır. Böyle bir hastada yapılan en büyük yanlışlık yeterli klinik ve radyolojik inceleme olmaksızın biopsi yapılmasıdır. Yapılan yanlışlıklardan birisi de, eğer malignite ihtimali düşünülmüyorsa, kitlenin yetersiz olarak eksize edilmesidir. Yetersiz eksizyon veya kötü biopsi, zaten sıkıntılı bir tablo olan sarkomda, durumu daha da kötüleştirmektedir(8).

Çok az teknik ustalık istemesine karşın, biopsinin yapılması ile ilgili kararı vermek son derece önemlidir. Bunun için de ciddi bir bilgi birikimi ve deneyim gerekir. Uygun bir planlama veya uygulama olmaksızın yapılan biopsiler, sıklıkla hastanın prognozunu ve tedavi planlanmasını etkileyerek bunların değişmesine neden olur. Kötü yapılan biopsiler, uygun olmayan yerlerden yapılan kesiler ve biopsi komplikasyonları, kas-iskelet sistemi tümörlerinin daha sonra yapılacak olan lokal tedavisini tehlikeye sokar(4,6).

Biopsinin uygun yapılabilmesi için cerrahın öncelikle yeterli tanı ve sınıflandırma çalışmalarının yapılmadığından emin olması gerekir. Biopsi öncesi yapılması gereken klinik, laboratuvar ve radyolojik değerlendirmeler sonucu elde edilen bulgular, cerrah, tümörün genişliği ve yayılması ile ilgili bilgileri sağlar. Bu şekilde, cerrah ayırt edici tanıyı geliştirmiş olur ve böylece, biopsinin; en uygun nereden yapılacağına, kapalı, açık, insizyonal veya eksizyonal hangi yöntemin uygulanacağına, ayrıca biopsi materyalinin nasıl işleneceğine daha kolay karar verebilir(6).

Biopsinin, potansiyel prognostik ve terapötik sonuçları dikkate alınarak, bu işlemin mutlaka hastanın kesin tedavisini yapacak olan cerrah tarafından yapılması önerilmektedir. Daha 1949 yılında, Bradley Coley tarafından osteosarkom olgularının tedavisinde, biopsinin, daha sonraki tedaviyi yapacak olan cerrahın sorumluluğunda olması gereken bir bölüm olduğu ifade edilmiştir. Ancak hala biopsi, herhangi bir cerrah, radyolog veya dahiliyeci hekim tarafından uygun bir değerlendirme olmaksızın yapılmaktadır. Hatta birçok hastaya sadece palpasyon sonrası biopsi yapılmaktadır(4,6,8).

Mankin ve arkadaşlarının 1982 yayınladıkları bildiride biopsi ve ilgili sorunlar incelenmiştir. Aynı otörlerce 1996 yılında benzer bir çalışma sonuçları sunulmuş ve gecen 11 yılda çok az şeyin değiştiği gözlenmiştir. Biopsiyle ilişkin komplikasyonların oranı, özellikle bu işlem daha az deneyimli cerrahlar veya cerrah olmayanlar tarafından yapılırsa daha yüksek olmaktadır. Tedavi olanaklarının artmasına rağmen, tedavi planlamasını etkileyen bu sorunları inceleyen Springfield ve Rosenberg, bu konuda etkili olabilecek çeşitli faktörler olabileceğin düşünmüşlerdi. Birincisi; hasta bir uzmana sunulmadan önce, ilk doktorun spesifik histolojik tanıyı koyma gerekliliğine inanmasıdır. Dolayısıyla tedavi ile ilgili planlamalar ve bu yöndeki bilgiler değerlendirilmeden, dikkatler tanıya yöneltilmektedir. Bu, kas-iskelet tümörlerinin tedavi yaklaşımında iyi bir yöntem değildir. İkincisi; hasta değişik ortopedik onkolojistin fikrini öğrenemk için şehirleri, hatta ülkeler dolaşır. Bu nedenle, doktor başlangıçta sarkom ihtimalini dikkate alsa bile, eğer tümör ileri boyutlarda değil veya sistemik bulgular yoksa, bu tümörün maling olmayacağını düşünebilir. Dolayısıyla hastayı sıkıntılı bir yığın testlerden geçirmektense, kitlenin basit bir eksizyonu ile sorulara cevap aranmış olabilir. Eğer tümör benign ise doktor da, hasta da şanslıdır. Yok eğer tümör malign ise tablo oldukça kötüleştirilmiş olur. Sonuçta hekim olarak, ancak uzmanlık alanımızdaki hastalılıklarla ilgilenmesinin daha doğru bir davranış olacağına inanmamız gerekir. (4,8).

Kas-iskelet tümörlerinin tedavi planlaması multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Cerraha ilave olarak, radyolog ve patolog, tanı planlaması ve biopsi öncesi sınıflandırma stratejisinde rol oynayan diğer elemanlardır. Biopsi öncesi ayrıt edeci tanıya bağlı olarak, öncelikle yapılan konsültasyon ayrıca, radyasyon onkolojisti, medikal onkolog ve hatta gerekirse diğer cerrahları da kapsamaktadır. Bu ileri düzeydeki klinik ve radyolojik integrasyonun kemik tümörlerinin tanısında özel bir önemi vardır ve uygun bir patolojik yorumlama için de gereklidir (3,6).

Biopsinin nereden yapılacağı kararı son derece önemlidir. Malign bir tümörde biopsi yerinin mutlaka daha sonra yapılacak olan geniş eksizyon veya amputasyon dikkate alınarak seçilmesi gerikir. Artık günümüzde hemen tüm malign tümörlerde eksteremite koruyucu cerrahi yapıldığı için biopsinin yeri de çok önem kazanmıştır. Şayet kesin tedavi yapıldığında, biopsi bölgesi de en blok eksizyonla çıkarılamıyorsa, lüzumsuz bir amputasyon zorunlu hale gelir. Biopsi yeri, bir çok alternatif ameliyat palanları dikkate alınarak seçilmelidir. Uygun ameliyat planları geliştirmek için gerekli bilgi, temel olarak; biopsi, ayırt edici tanı ve primer tümörün genişliğinin belirlendiği klinik sınıflandırma sonuçlarından elde edilir. Uygun alternatif cerrahi bilgiler, sadece ameliyat ve kas-iskelet tümörleriyle ilgili tanı deneyimine dayanır (6,7,8).

Cerrah sadece doku tanısını elde etmekle ilgileniyorsa, kesin cerrahi planlamayı düşünemez ve çok büyük bir ihtimalle uygun olmayan bir biopsi girişini kullanarak hastanın yaşamını olduğu kadar ekstremite koruyucu cerrahiyi de tehlikeye sokacaktır. Veya hastayı sorunlu bir şekilde tümör cerrahına gönderecektir (8).

Biopsi uygulamasının önemli bir aşaması da, hangi çeşit biopsinin yapılmasına karar verilmesidir. Bu tercihler; ince iğne aspirasyon, tru-cut, açık insizyonal ve eksizyonal biopsi şeklindedir. Genel olarak, eğer tümörün klinik ve radyografik özellikleri iyi ortaya konmuşsa, histolojik tanı kolaydır ve ince iğne veya tru-cut biopsi ile emniyetle değerlendirilebilir. Burada üzerinde durulması gereken önemli bir konu da, biopsiyi yapan cerrahın, patologla hangi yöntemin seçileceğini kararlaştırmasıdır.

Kapalı biopsi son zamanlarda benimsenen bir yöntemdir. Daha çok yumuşak doku lezyonlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. İğne biopsisi; güvenli, basit ve ucuz bir yöntemdir. Ancak deneyimli ortopedik cerrahlarca tümör olduğu kesin olan olgularda ve uygun setlerle yapılmalıdır. Hızlı büyüyen tümörlerde, kesi yapılmadığı için ortaya çıkabilecek cilt sorunları önlenir. Yine kapalı biopsi ameliyathane dışında yapılabildiği için hasta ve hekim için de uygun bir yöntemidir(6,8).

İnce iğne veya tru-cut biopsileri, aynı zamanlarda derin pelvis ve omurga gibi anatomik olarak ulaşımı zor bölgelerde de emniyetle yapılabilir. Bu biopsilerin, BT kontrolünde, daha az kontaminasyon riskiyie yapılması özellikle tavsiye edilmektedir. İnce iğne aspirasyon biopsisi, yumuşak dokulardaki lokal nüks ve lenf nodu yayılmasını belirlenmesinde de oldukça yararlıdır. Ancak bu yöntem, öğer korteks harabiyeti oluşmamış ise kemik lezyonlarında kullanılmaz. Yine solit yumuşak doku kitlelerinden hücre aspirasyonunun güç olduğu da unutulmamalıdır (6,7).

Doğruluk oranı oldukça yüksek olarak bildirilmesine rağmen, tanı konulmayan kapalı biopside tümör olmadığı kanısına asla varılmamalıdır. Zira doku örneği normal komşu dokulardan veya tümör çevresindeki psödokapsülden alınmış olabilir (6).

Kemik tümörlerinin kapalı biopsileri ile ilgili olarak oldukça deneyimli bazı merkezlerde başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Eğer klinik araştırmalar yeterli olarak yapılmışsa, özellikle osteosarkomlarda ince iğne aspirasyon biopsisi ile %80'lere varan oranlarda tanı konulabilir. Kemikte kapalı biopsi ile açılan küçük bir delikle patolojik kırık riski de önemli ölçüde azaltılmıştır(9).

Açık insizyonal biopsi, ayırt edici tanı koymak iğne biopsisine göre daha kolaydır. İnsizyonal biopsi esnasında teknik olarak dikkat edilecek iki önemli husus; iyi kalitede örnek doku almak ve tümörün yayılmasını azaltmaktır. Kesi uygun doku alınmasına yetecek kadar ve mümkün olduğunca küçük olmalıdır.

Eksizyonal biopsi ise, Springfield'in ifadesiyle "cesur yürekler" içindir. Eksizyonal biopsi yapıldığı zaman, cerrah, geride bir tümör artığı kalmadığına emin olmalıdır. En azından sınır, malign kas-iskelet tümörleri için gerekli olan genişlikte olmalıdır. İntra lezyonal veya marjinal eksizyon, bening inaktif bir tümör için yeterli olmakla beraber, eğer lezyon malign çıkarsa, tablonun çok kötü olacağı unutulmamalıdır(8).

Daha öncede belirtildiği gibi biopsi öncesi, cerrah, materyali değerlendirecek patologla mutlaka konstültasyon yapmalıdır. Çünkü; patolog, kas-iskelet tümörlerinin analizine alışık olmayabilir ve bu şekilde önceden uyarılmış olur.

Biopsi yapılmadan önceki son kademe; doku elde etmek için kullanılacak en doğru giriş yolunun belirlenmesidir. İğne yolu ve insizyonal biopsi veya uygun olmayan eksizyonal biopsi yapıldığı zaman açılan tüm dokular, son cerrahi eksizyon esnasında mutlaka çıkarılmalıdır. İğne veya kesi bölgesi, esasen daha sonraki cerrahi tedaviyi değiştirilebilir. Biopsi için kesi mutlaka longitidinal ve daha sonraki cerrahi için kullanılacak plan içinde olmalıdır. Yine giriş yolu kas içinden geçmeli, kaslar arası geçişten sakınılmalıdır. Nörovasküler yapılar açılmalı ve flep kullanılmamalıdır en az 0.5 santimetre karelik bir tümör parçası çıkarılmalı ve bu ezilmeden elenerek, doğru parça alınıp alınmadığı kontrol edilmelidir. Gerektiğinde frozen section yapılarak bu durum doğrulanmalıdır. Hematom oluşumunu önlemek için kemik korteksinden açılan pencere kemik çimentosu veya Gelfoam ile doldurulmalıdır. Eğer diren kullanılacaksa, diren kesi yerinden dışarı çıkarılmalıdır. Hemostaz dikkatlice yapılmalıdır. Kemik patolojik kırık riski varsa gerekli önlemler alınmalıdır(6).

Kemik ve yumuşak doku lezyonlarının biopsisi teknik olarak basit olmasına rağmen ustalık, yeterli düşünce egsezsizi, bilgi ve cerrahi deneyim isteyen kompleks bir olaydır. Kötü yapılan biopsi, uygun olmayan kesi bölgesi ve biopsi komplikasyonları, tümörün lokal tedavisini olduğu gibi hastanın yaşamını da etkileyebilir. Büyük bir yumuşak doku kitlesi, radyofojik olarak agressiv görüntülü bir kemik lezyonu malignite ihtimalini arttırdığı için böyle bir olgunun ilave görüntüleme çalışmaları ve biopsi öncesi mutlaka deneyimli bir ortopedik onkologa gönderilmesi gerekir(6,8).

Özetle kas-iskelet tümörlerinde biopsi ile ilgili sorunları en aza indirecek temel ilkeler;

1. Biopsi planlamasının, kesin cerrahi girişim kadar dikkat isteyen bir işlem olduğunun düşünülmesi,

2. Asepsi, cildin hazırlanması, hemostaz, yaranın kapatılması gibi benzeri işlemlere aşırı dikkat gösterilmesi,

3. Biopsi için kullanılan giriş yeri kesin tedavi dikkate alınarak seçilmesi,

4. Biopsi sırasında tanı koyduracak yeterli materyalin alındığından emin olunması,

5. Eğer patolog kas-iskelet tümörleriyle az ilgili ise biopsi öncesi klinik ve radyolojik bulgularla gerekli tartışma ortamı sağlanması,

6. Eğer hastayla ilk karşılaşan ortopedist veya sağlık merkezi tümörle ilgili yeterli tanı ve tedavi olanaklarına sahip değilse hasta mutlaka daha yeterli ve deneyimli bir merkeze gönderilmelidir(3).

Buraya kadar biopsi ve ilgili sorunlar tartışıldı. Tümör tedavisinde prognozu etkileyen bir diğer konuda cerrahi uygulamadır. Plansız yapılan cerrahi sonrası geride kalan mikroskopik veya makroskopik tümör artığı, lokal nüksü kaçınılmaz hale getirir. Özellikle yumuşak doku tümörlerinde, bu konuda çağdaş tedavi ilkelerine aşina olamayan bir cerrah tarafından yapılan eksizyonal biopsi veya plansız cerrahi hasta ve asıl tümör tedavisini yapacak cerrah için dramatik sonuçlara neden olur. Bu hastalarda, ne tip bir ek tedavi yapılacağı konusunda bir ortopedik onkolog veya radyoterapistin karar vermesinde gerçekten ciddi sıkıntılar oluşur. Zira bu tabloda, başlangıç patolojik sınırın değerlenidilmesi ve plansız eksizyon belgesine ne kadar tümör artığının kaldığı konusunda karar vermek oldukça güçtür (2).

Noria ve arkadaşları, plansız eksizyon yapılan hastalarda rezidüel tümör sorunlarını incelemişler ve sonuçta, cerrahın tümörün tamamını çıkardığını düşündüğü zaman ve hatta ameliyat sonu yapılan BT ve MRG incelemelerinde tümör dokusuna rastlanmadığında bile sıklıkla gerek makroskopik ve gerekse mikroskopik olarak tümörün mevcut olduğu saptamışlardır(5).

Plansız cerrahi dışında, teknik hatalar sonucu da tümör dokusu çevreye bulaştırılabilir. Bu teknik hatalar şunlardır:

1. İntraosseöz yayılımın tam belirlenemediği seviyeden yapılan osteotomiler,

2. Yumuşak doku diseksiyonu esnasında yanlışlıkla psödokapsülün açılması,

3. Nörovaküler yapıların tümör dokusu ile çevrelenmiş olması,

4. Tümör invazyonu olan eklem için veya bursalardaki sinoviyal sıvı ile yayılma,

5. Biopsi veya kırık sonucu oluşan hematomun açılmasıyla.oluşan buluşma(1).

Psödokapsülün, invazyon olan eklemin veya hematomun açılarak tümörün çevreye bulaştırılması cerrahi teknik kusurlardır. Tümörün kemik içi yayılım derecesi ve nörovasküler yapıların invaziyonunun belirlenmemesi ise ameliyat öncesi değerlendirme yetersizliğinden kaynaklanmaktadır.

Enneking ve arkadaşları, çeşitli nedenlerle tümör hücrelerinin çevreye bulaştırılması sonucu lokal nüksün oldukça yüksek oranda oluştuğunu saptamışlardır. Lokal nüks oluşan olgularda ise uzak organ metastaz oranı artmaktadır. Bu da, hastanın hayatını tehdit eden bir etkendir(1 ).

Sonuç olarak; hatalı biopsi kadar, plansız yapılan cerrahi de hastanın prognozunu kötü yönde etkileyen bir faktördür. Doğru yapılan bir biopsi, tanı için yeterli materyalin alınması işlemidir. Hastanın prognozunu ve cerrahi planlamayı değiştirmez. Plansız cerrahi ise lokal nüks ile uzak organ metastazlarını kaçınılmaz hale getirir. Yapılan hatalar hastanın hayatını kaybetmeye neden olabilir.

Referanslar

1. Enneking, W.FF., and Maale, G.E.: The effect of inadvertent tumor contamination of wounds during teh surgical resection of musculoskeletal neoplasms. Cancer 62:1251-1256, 1998.

2. Giuliano, A.E., and Eilber, F.R.: The rationale for planned reoperation after unplanned total excision of soft-tissue sarcomas. J. Clin. Oncol. 3:1344-1348, 1985.

3. Mankin, H.J., Lange, T.A., and Spanier, S.S.: The haiards of biopsy, revisited. For teh members of the Musculaskeletal Tumor Society. J. Bone and Joint Surg., 78A:1121-1127, 1982.

4. Mankin, H.J., Mankin, C.J., and Simon, M.A.: The hazards of biopsy, revisited. For the members of the Musculokeletal Tumor Societ, J. Bone and Joint Surg., 78-A: 656-663, 1996.

5. Noria, S., Davis, A., Kandel, R., Levsque, J., O'Sullivan, B., Wunder, J., and Bell, R.: Residual disease following unplanned excision of a soft-tisue sarcoma of an extremity. J.B.J.S., 78-A:650-655, 1996.

6. Simon, M.A., and Biermann, J.S.: Biopsy of bone and soft-tissue lesions. J.B.J.S., 75-A:616-621, 1993.

7. Skrzynski, M.C., Biermann, J.S., Montag, A., and Simon, M.A.: Diagnostic accuracy and charge-savings of outpetient core needle biopsy compared with open biopsy of musculoskeletal tumors. J. Bone and Joint Surg., 78-A: 644-649, 1996.

8. Springfield, D.S., and Rosenberg, A.: Biopsy: Complicated and risky. J.B.J.S., 78-A: 639-643,1996.

9. White, V.A., Fanning, C.V., Ayala, A.G., Raymond, A.K., Carrasco, C.H., and Murray, J.A.: Osteosarcoma and the role of fine-needle aspiration. A sutudy of 51 cases. Cancer, 62: 1238-1246, 1988.