XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

LOMBER BÖLGEDE KIRIK VERTEBRAYA TRANSPEDİKÜLER VİDA UYGULAMASI ve KANAL RESTORASYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Vertebra kırıklarının tedavisinde değişik tespit yöntemleri vardır. Sistemlerin uygulama teknik ve ilkeleri zamanla değişebilmektedir. Transpediküler vida tespiti ile yapılan tespitler geniş taraftar bulmuştur. Çalışmada lomber vertebra kırıklarında transpediküler vida uygulamasını kırık vertebranın bir alt, bir üst seviyesine ve kırık vertebranın kendisine uyguladık.

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji ABD'de Haziran 1993 ile Ocak 1996 tarihi arasında lomber vertebra kırıklı 19 hastayı bu yöntemle tedavi ettik. Hastaların 15'i erkek 4'ü bayandı. Hastaların ortalama yaşı 26.6 (1649) olup ortalama 20 54-32) ay izlendiler.

Biz kırık vertebraya uygulanan bu vida uygulamasının kanal restorasyonuna yardımcı olduğunu gördük. Kırık vertebra fiksasyonu ile kurulan stabil yapı iki seviyeli fiksasyon ile karşılaştırılınca özellikle freyme bağlı komplikasyonların daha az olduğunu saptadık. Füzyon seviyesinin kısa tutularak mobil segmentlerin korunması sağlanırken, kırık tedavisinin de yapılabilmesi özellikle lomber bölgede çok önemlidir.

GiriÅŸ

Torakolomber vertebra kırıkları önemli nörolojik defisit potanŞiyeli nedeni ile büyük sorun oluşturmaktadırlar. Trafik kazaları ve spor yaralanmaları gibi günümüzde çok sık görülen travmatik nedenlere bağlı vertebra kırıklarında teknolojinin gelişmesi tanı ve internal tespit cihaz ve yöntemleri için yeni ufuklar açmıştır.

Günümüzde geliştirilen cihazlar Harrington cihazına göre daha az segment tespiti ve daha stabil uygulama ile düzelme sağlanmaktadır. CD sisteminin skolyoz cerrahisine girdikten sonra kırık tedavisinde de geniş kullanım alanı bulmuştur(7). Benzer olarak fiksatör intern ile yaygınlaşan transpediküler uygulama önemli bir aşama olmuştur(5).

Başlangıçta eksternal destek kullanmadan kırık vertebranın bir üst ve bir altına uygulanan transpediküler vidaların yeterli olduğu düşünülürdü. Uzun izlemelerde breys gerekliliği ve sonraları kısa segment tespitin huklarla kombine edilmesi gerekmiştir(4,7). Günümüzde daha stabil cihaz ve teknik arayışları sürmektedir.

Materyal ve Metod

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji ABD'de yaptığımız bu çalışmada transpediküler vidaları kırık vertebraya ve kırık vertebranın bir alt, bir üst segmentlerine uyguladık. Sisteme bir veya iki transvers bağlayıcı ekledik. Çalışmada amacımız kısa segmentli tespiti sağlarken vida ile kollabe olan vertebra cisminin volum ekspansiyonunu ve kırık fragmanların da tespit edilmesini amaçladık.

Cerrahi Endikasyonlarımız Kırık vertebranın değerlendirilmesinde DENİS sınıflandırmasını kullanmaktayız. Cerrahi uyguladığımız başlıca krierler şunlardır: 1ORta kolonu içeren iki kolon kırıkları, 2Kırıklı çıkıklar, 3- Nörolojik defisitli kırıklar, 4- Vertebral yüksekliğin %50'den daha fazla azaldığı kompresyon kırığı, Kırıklar da saggital indeksin (SI) 15 derecenin üzerinde olması, 6- Eski kırıklarda ağrı ve kifoz açısından artış olması idi.

19 lomber vertebra kırıklı olan hastaya ALICI, TSRH ve DIAPOZON sistemleri ile Haziran 1993 ile Ocak 1996 tarihleri arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi ORtopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalında posterior girişim ile fiksasyon uyguladık. Hastaların medüller kanallarını ameliyat öncesi radyolojik yöntemlerle, BT ile bazı olgularda MRG ile incelenerek değerlendirdik.

Nörolojik defisiti olan ve spinal stenozu %50'nin altında olan 6 hastaya laminektomi yaptık.

Hastaların 15'i, erkek 4'ü bayandı. Hastaların ortalama yaşı 26.6 (16-49) idi. Hastalardan 11'ini ilk hafta, 5'ini ilk ayda ve 3'ünü ilk 3-5 aylık dönem içinde ameliyat edildi.

Parapleji olan bir hastanın dışındaki tüm hastalarda ameliyat sonrası dönemde 3 ay boyunca vücut alçısı uyguladık. Tüm hastaların periyodik dönemlerde radyolojik kontrolleri yapıldı. Özellikle spinal kanallarında daralma olan hastalara ameliyat sonrası dönemde kontrol için BT çekildi. Başlıca ameliyat sonrası dönemde segmental kifoz açısı, segmental skolyoz açısı ve sagittal indeks ölçüldü.

Nörolojik muayenede Frankel sınıflandırması kullanıldı. Hastaların hiçbirinde nörolojik durumda bozulma olmaz iken Frankel C olan 4 hasta E'ye düzeldi. Bir hasta A'da kaldı, D olan 6 hasta E'ye düzelmiştir. Sagittal indeksin incelenmesinde ortalama 25 olan indeks 8'e düzelmiştir. Erken ameliyat edilen 13 hastada Sagittal indeks 4 olarak ölçülmüştür. Takiplerde sagittal indekste ortalama 3.8 derece kayıp gördük. Tomografilerde kanal içi genişlemesinde erken olgularda %92 iken geç dönemde ameliyat edilen olgularda darlıkta önemli düzelme olmadığını gördük (en fazla %25).

Redüksiyonda hiperekstansiyon ve distraksiyonu fizyolojik değerlerde sağlayan özel ameliyat yastığının da bu işlevleri sağlamada önemli rolü olduğunu gördük. Bu yastığı her olguda kullandık.

İlk 2 hafta içinde ameliyat edilen 13 hastada özel ameliyat yastığı kullanılarak hastaya verilen pozisyon ve ilaveten dikkatle uygulanan cerrahi rüdüksiyon ile kanal çapının genişlemesi sağlanmıştır. Bu gruptaki hastalarda kana darlığı ortalama 48 iken ameliyat sonrası dönemde bu oran %92 olmuştur.

Transpediüler vida kullanılmasında rastladığımız en sık komplikasyon ise vidanın anterior korteksten protrüzyonu (3 olgu) olmuştur. Takip süresince vidalardan hiçbiri kırılmamış ve eğilmemiştir.

Vidaların anterior korteksten protrüzyonu skopisiz çalışmaya ve uzun vida kullanmaya bağlıdır. Kırık vertebraya bir alt ve üst vertebraya uygulanan vida uzunluğunda 5-10 mm daha kısa vida kullanarak bu sorunu önledik.

Tartışma - Sonuç

Bu sistem ve tekniğin amacı anstabil ya da ilerleme gösterme riski olan kırıklarda vertebral kolonun fizyolojik restorasyonu ile sağlam bir nörolojik durum oluşturmak, geç ve erken dönemde ağrının önlenmesi ve hastayı erken hareket ettirmektir. Uygun immboilizasyon da hastanın tedavisinde etkili olmaktadır. Eskiden vertebra kırıklarında tedavi yöntemlerinde birçok sıkıntılar varken bugünlerde hastanın değerlendirilmesinde, uygun cerraih girişimin uygulanmasında ve hastayı normal yaşamına kazandırılmasında ilerlemeler sağlanmıştır.

Kırığa bağlı görülen kifozun redüksiyonunda uygulanan tekniğin yanısıra kırık seviyesinde önemlidir. Kuner çalışmasında T12-L3 arası kırıklarda tama yakın redüksiyon sağlarken L4, L5 kırıklarında bu düzelme çok daha az olmuş(6). Bizim çalışmamızda ortalama düzelme oranı %92 olmuştur. Redüksiyonda hiperekstansiyon ve tigamentotaksis ile distraksiyonun önemli olduğu düşünülürse bu etkileri potansiyelize etmek düzelmeyi arttırır(6). Bu nedenle hastaları hiperekstansiyon sağlayıcı özel dizayn edilmiş yastık üzerinde ameliyat ettik. Ligamentotaksiste Posterior longitudinal ligamentin (PLL) önemli rolü vardır. PLL'in yüzeyel lifleri foramen magnumdan-L3, 4 diskine kadar uzanırken bazı lifleri S1-2 diskine kadar uzanır. Ancak L3-4 disk seviyesi altında liagmentin etkisi oldukça zayıflar(6). PLL'in etkisi ile kanal içi fragman korpusa doğru itilecektir(6). PLL'in derin tabakası ise segmental olup redüksiyon için yeterli güce sahip değlidir(6).

Bazı otörler transpediküler uygulamada ameliyat sonrası dönemde uzun zaman eksternal destek kullanmâmayı benimsemişlerdir(2,4,7,8). Fakat bazı yayınlar da eksternal desteksiz kısa seviyeil transpediküler fiksasyonun yeterli olduğunu belirtmişlerdir(7,8,9). McLain torakolomber kırıklarda kısa seviyeli transpediküle enstrumantasyonu uygulamada şu faMörlerin başarısızlık nedeni olduğunu bildirir: 1- vida eğilmesine bağlı ilerleyici kifoz, 2- sistemde eğilme olmadan kifoza sekonder olarak gelişen kollaps ve vertebral translasyon, 3- kaudaldeki vidanın kırılmasına bağlı segmental kifoz(8). Bu yayını bazı yeni çalışmalar desteklemekte ve eleştirmektedir(9). Biz de kırık vertebranın bir üst ve alt segmentine fiksayonla tedavi ettiğimiz ilk olgularda aynı sorunları gözleik (vida kırılması - eğilmesi, kifoz artışı). Sonradan bu tekniğe ek olarak kırık vertebraya da transpediküler fiksasyon uyguladık. Uygulamamızda diğer vidalar desteklenerek daha güçlü sistem oluşturuldu. Böylece 4 vidaya dağılan stres yoğunluğu 6 vidaya dağıtılarak vida kırılmasının önlenmesi amaçlandı. Ayrıca vertebral cismin kolapsı nedeniyle azalmış olan internal volum artmakta, bu yolla redüksiyon kolaylaşmaktadır. Bu teknik de transpediküler vida ile fragmanlar itilerek PLL'in medüller kanal çapını genişletici etkisi kırık vida seviyesinde de sağlanmaktadır. Distraksiyon sağlayıcı etki vidalar arası mesafe kısaldığı için artmış olacaktır.

Bu olgularda ameliyat zamanı çok önemlidir. Genel düşünce olarak erken cerrahi ile kanal çapının artması arasında doğru orantı vardır. yayınlarda ilk hafta içinde yapılan cerrahi girişim kanal çapını %35 arttırırken, 1-2 hafta arasında yapılan cerrahi girişim kanal çapını %25 artırmaktadır. İki haftadan daha geç yapılan cerrahi girişimin kanal çapını arttırmada çok az etkisi olmaktadır(12). Bundan dolayı biz cerrahi girişimlerimizi ilk iki hafta içinde yaptık ve erken olguların sonuçlarının daha iyi olduğunu gözledik.

Hastaları değerlendirirken kırıklarda geç ilerleme riskini saptamada sagital indeks değerli bir kriterdir. Bizim cerrahi tedavi ilkemiz sagital indeks 15 derecenin üzerinde ise cerrahi girişim yapmak şeklindedir. Bizim olgularımızda ortalama SI ameliyat öncesi dönemde 25 derece iken ameliyat sonrası döemde ortalama 8 dereceye düşmüştür.

Kırık vertebraya uygulanan transfiksasyon vidasının değerlendirilmesinde diğer bir değerli kriter medüller kanalın genişlik derecesidir. Biz kırık vertebrayı ve kanal içini ameliyat sonrası dönemde çektirdiğimiz BT ile gözledik. Bizim olgularımızda medüller kanalın genişliği ortalama %40 idi. Ameliyat sonrası dönemde bu oran %76 ya çıktı. Kanal içi fragmanların zamanla rezorbe olduğu yolunda yayınlar da vardır(6,10). Sandor multibl seviyeli kırığı ve parsiyl nörolojik defisiti olan 4 hastasına genel durumları olanak vermediği için alçı ve redüksiyon uygulayamadığını, ancak bu hastalarda kanal içi fragmanların zamanla gerilediği ve nörolojik kusurun düzeldiğini bildirmektedir(10). Ancak ileri nörolojik kusur ve kanal darlığında aynı iyimser sonuçlar beklenmemelidir (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Ameliyat sonrası dönemde hastaları değerlendirmek için yapılan BT, uyguladığımız metalik implantlar nedeni ile yapılamaması rastlanan sık sorunlardandır. Bu konuda titanyum implantların ameliyat sonrası değerlendirmede oldukça yararlı olduğunu gördük. Bu sayede kırığın değerlendirilmesi ve olası komplikasyonların bilinmesi de mümkündür(11). Sjostrom L2 üzerinde pedikül vidasındaki penetrasyonun solda aort erozyonuna yol açabileceğini bildirmektedir(11). Burada hayati komplikasyonlarında bilinmesi gerektiği düşünülmelidir. Çalışmada sağlam lomber vertebralarda 45 mm'lik vida uzunluğunun yeterli olduğunu gördük. Kırık vertebrada ise 1 cm daha kısa vida kullandık.

Bu çalışmada bizim amacımız iki seviyeli kısa segment fiksasyonunun yerine daha stabil bir freym bulmaktı. Bundan dolayı biz kırık vertebrayı da içine alan 3 seviyeli kısa segment fiksasyonunu 2 seviyeli fiksasyona karşı kullandık.

Biz lomber bölgenin kısa segment fiksasyonu ile normal anatomik konturunu korumayı amaçladık. Sonuçta bizim uyguladığımız sistemin 2 seviyeli kısa segment fiksasyona göre daha iyi olduğu sonucuna vardık.

Referanslar

1. Altınmakas M., aydoğan N., Şehirlioğlu A., Yaman H., Molla G.: Application of Transpedicular Screw to the Fractured Vertebrae in Lumbar Vertebrae Fractures. 4. International Congress on Spine Surgery (Abstracts book) İzmir, p: 133, 1996.

2. Benson D.R.: Unstable Thoraco-Lumbar Fractures with emphasis on the burst fracture. Clin. Orthop. 230: 14-29, 1988.

3. Cotrel Y.: New Instrumentation for Surgery of the SPine. Freund-Publishing House London 1988.

4. Fabris D., Costantini S., Nena U., Centulicci G.: Cotrel Dubousset Instrumentation in Thoracolumbar Seat-Belt Type and Flexion -Distraction Injuries. J. Spinal Disord. 1994 Apr. 7(2): 146-52.

5. Haber T.R., Felmy W.I., O'brain M.: Thoracic and Lumbar Frctures: Diagnosis and Management.: Spinal Surgery, Ed. Bridwell K.H., De Wald R. J.B. Lippincott comp 1991, 857-905.

6. Kuner E.H., Kuner H., Sclickewel W., Mullaji A.B.: Ligamentotaxis with An Internal Spinal Fixator for Thoracolumbar Fractures. J. Bone Joint Surg. (Bri.), 76-B, No 1, Jan 1994, 107-111.

7. Mc Bride G.G.: C.D. Rods in Surgical Stabilization of Spinal Fractures. Spine 1993 Marc 15; 18(4), 466-73.

8. Mc Lain R., Sparling E., Benson D.: Early Failure of Short Segment Pedicle Instrumentation for Thoracolumbar Fractures. J. Bone Joint Surgery, 75-A, No: 2, 165-167, 1993..

9. O'Brein J.: Correspodence: J. bone Joint Surgery 75-A, 153-154, 1996.

10. Sandor L., Barbaras D.: Spontaneus Regration of Fragments Inside the Medullary Canal. Unfallchirurg. 1994 Feb. 97(2): 8991.

11. Sjostrom L., Dacobsson O., Carlstrom G., Pech P.: CT Analysis of Pedicles and Screw Tracts After Implantation. J. Spinal Disord. 1993 Jun: 6(3) 225-31.

12. Slot G.H., Vanitel W.: Current Methods of Dorsal Spine Fusion. Acta Orthop. Belg. 1991: 57. supp 1: 191.